mini|Amputationswerkzeug aus dem 18. Jahrhundert mini|Darstellung der Beinamputation Friedrichs III. 1493 mini|Ein Hund einen Monat nach der Amputation eines Vorderbeines Als Amputation (, von amputare, „absetzen“, „wegschneiden“, „wegputzen“) wird die Abtrennung eines Körperteils vom Körper, etwa einer Gliedmaße oder einer Brust, bezeichnet. Die Amputation erfolgt dabei aus verschiedenen Gründen:
chirurgisch, wenn das Leben des Patienten bedroht oder eine Heilung des betroffenen Körperteils nicht zu erwarten ist als Unfallfolge (traumatisch); abhängig von den noch vorhandenen Strukturen (mindestens eine Hautbrücke erhalten) unterteilt man diese in totale und subtotale Amputationen. als Bestrafung, was früher in vielen Regionen üblich war und heute noch in einigen islamisch geprägten Ländern wie Iran, Saudi-Arabien oder dem Sudan unter Berufung auf die Scharia stattfindet rituellAckerknecht, 1967.Wolf-Rüdiger Teegen, Rimantas Jankauskas, Peter Stegemann-Auhage, Michael Schultz: Überlegungen zur Differentialdiagnose der Amputation in der Paläopathologie. In: Würzburger medizinhistorische Mitteilungen. Band 14, 1996, S. 359–368, hier: S. 359–360. selten bereits im Mutterleib (konnatal) durch Schnürringe (Amniotisches-Band-Syndrom).
Amputation als chirurgischer Eingriff Definitionen Akute oder chronische arterielle Durchblutungsstörungen stellen neben Verletzungen und Infektionen die häufigsten Gründe (bzw. Indikationen) für eine Amputation dar. Die weit überwiegende Ursache der chronischen arteriellen Durchblutungsstörung ist eine generalisierte Arteriosklerose. Entsprechend dem Verteilungsmuster der Gefäßverschlüsse ist die Amputation der unteren Extremität am häufigsten angezeigt. Die folgenden Definitionen beziehen sich daher auf die untere Extremität, gelten sinngemäß jedoch auch für die obere Extremität.
Majoramputation (auch Makroamputation) bedeutet eine Amputation oberhalb der Knöchelregion. Im DRG-Abrechnungssystem der Krankenkassen beginnt die Majoramputation wegen des höheren Materialverbrauches bereits bei der transmetatarsalen Vorfußamputation.
Minoramputation (auch Mikroamputation) bedeutet eine „kleine Amputation“ bis unterhalb der Knöchelregion (also bis einschließlich der Chopart-Amputation). Im DRG-System umfasst sie nur Zehenamputationen bzw. Strahlresektionen.
Die Grenzzonenamputation ist ein auf den deutschen Sprachraum begrenzter Sammelbegriff für die Kombination aus Minoramputation in der Grenze zum vitalen Gewebe, Nekrektomie oder Débridement. – Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie, AWMF Online 2008.
Je nach Indikation wird zwischen der planmäßigen Amputation und der Notfallamputation unterschieden.
Indikationen zur Amputation Die meisten planmäßigen Amputationen von Gliedmaßen müssen infolge der arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) durchgeführt werden. Die Indikation wird in aller Regel im Stadium IV gestellt, wenn ausgedehnte Gewebsnekrosen oder eine infizierte Gangrän mit drohender Sepsis vorliegen und gefäßchirurgische Maßnahmen ausgeschöpft sind oder nicht in Betracht kommen. Ausnahmsweise wird die Indikation auch im Stadium III gestellt, wenn die hier vorliegenden Dauerschmerzen nicht beherrschbar sind und die Lebensqualität des Patienten so hochgradig einschränken, dass die Amputation das „kleinere Übel“ darstellt. Die Amputationshöhe richtet sich nach der Qualität der Durchblutung, die mittels Angiographie festgestellt wird, und nach der sinnvollsten Möglichkeit der prothetischen Versorgung. Am Bein kommt meist die Oberschenkelamputation etwa handbreit oberhalb des Knies (bei pAVK vom Beckentyp) oder die Unterschenkelamputation etwa handbreit unterhalb des Knies (bei AVK vom Oberschenkeltyp) zur Anwendung. Die Amputation von Armen wegen arterieller Verschlusskrankheit ist eine Rarität. mini|hochkant|Pirogoff-Amputation Die zweithäufigste Indikation ist die diabetische Gangrän. Im Gegensatz zur AVK wird hier in der Regel die so genannte „Grenzzonenamputation“ angestrebt, also die Amputation möglichst distal, im gerade noch gesunden Bereich. Daher sind dies oft Amputationen der Zehen, des Vorfußes (Amputation bzw. Exartikulation im Chopart- oder Lisfranc-Gelenk) oder des Rückfußes (Pirogoff-Stumpf). Dieses Vorgehen, früher als „Salamitaktik“ eher verpönt, hat sich aufgrund von Verbesserungen der Wundbehandlung, der systemischen Antibiotikatherapie sowie der Diabetes-Einstellung seit den 1990er Jahren breit durchgesetzt. Dennoch müssen immer noch viele Unter- oder Oberschenkelamputationen als „Ultima Ratio“ durchgeführt werden.
Amputationen als Folge von Unfallverletzungen sind gegenüber den ersten beiden Indikationen selten. Angestrebt wird immer der Gliedmaßenerhalt, bei guten Verhältnissen können selbst größere traumatisch abgetrennte Gliedmaßenanteile immer häufiger replantiert werden. Bei Zerstörung des abgetrennten Abschnitts kann allerdings oft nur die Stumpfversorgung durchgeführt werden. Unbeherrschbare Wundinfektionen nach Verletzungen, ein ausgedehntes Compartmentsyndrom sowie offene Frakturen des Grades IV, bei denen die Nerven oder Blutgefäße unwiederbringlich zerstört sind, zwingen zur Amputation. Die Amputationshöhe wird hier – ohne einem Schema zu folgen – so weit distal wie möglich gewählt. Die moderne Prothetik lässt die Versorgung nahezu jeden Stumpfes zu.
Sehr selten zwingen maligne Tumoren zur Amputation einer Gliedmaße. Dies sind meist Knochen- oder Weichteiltumoren (Sarkome). In erster Linie wird hier die lokale Resektion des Tumors und Wiederherstellung der Knochenkontinuität durch spezielle Endoprothesen angestrebt.
Daneben können auch schwerwiegende Komplikationen schlussendlich zu einer Amputation führen, wie infizierte Endoprothesen des Knies, infizierte Pseudarthrosen, große traumatische Knochendefekte, bei denen chirurgische Versuche der Behandlung erfolglos bleiben. Gelegentlich entscheiden sich auch Patienten mit schweren Fehlbildungen einer Extremität und schwieriger Orthesenversorgung elektiv zu einer Amputation.
Zur Zahl der Amputationen liegen für Deutschland keine Statistiken vor. Nach Schätzungen des Wissenschaftlichen Instituts der AOK wurden im Jahr 2002 mehr als 55.000 chirurgische Amputationen der unteren Extremitäten bei mehr als 41.000 Krankenhausfällen vorgenommen.G. Heller, C. Günster, E. Swart: Über die Häufigkeit von Amputationen unterer Extremitäten in Deutschland. In: DMW – Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2005 Jul 15, 130(28-29), S. 1689–1690. PMID 16003603 Nach anderen Angaben gibt es in Deutschland aktuell etwa 60.000 Amputationen pro Jahr. Im europäischen Vergleich ist das eine hohe Zahl. 70 Prozent der Amputationen betreffen in Deutschland Diabetiker. Sie hätten damit ein 10- bis 15-mal höheres Amputationsrisiko.Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V., 24. September 2008.4,5 Millionen Menschen haben PAVK. In: Ärzte Zeitung, 24. September 2008.
Durchführung einer Amputation mini|hochkant|Dreifachamputation nach einem Eisenbahnunfall Das Ergebnis der Rehabilitation nach Amputation hängt wesentlich von der Möglichkeit der Prothesenversorgung ab. Daher muss eine planmäßige Amputation so durchgeführt werden, dass ein möglichst gut zu versorgender Stumpf entsteht. Entscheidend ist hier die Weichteildeckung des knöchernen Stumpfes. Daher wird der Hautschnitt so gelegt, dass er ausreichend, aber nicht zu weit unterhalb der vorgesehenen knöchernen Amputationshöhe liegt („Froschmaulschnitt“), um als Muskelhautlappen mitsamt der darunterliegenden Muskulatur eine sichere Bedeckung des Knochenendes zu gewährleisten. Nach Durchtrennung des oder der Knochen (Osteotomie) müssen die Knochenkanten geglättet und eventuell abgeschrägt werden. Besonders bei der Unterschenkel-Amputation vorn am Schienbein ist dies notwendig, dort wird in der Regel ein Knochenkeil entfernt (triangle de Farabœuf).
Die Muskulatur wird dann so durchtrennt, dass sie als „Polster“ den knöchernen Stumpf umgibt. Zur sicheren Fixierung werden die Muskeln miteinander verbunden (Myoplastie) oder über Bohrlöcher direkt mit dem Knochenstumpf verbunden (Myodese). Die Hautnarbe soll abseits der Belastungszone des Stumpfes gelegt werden.
Die Hauptnerven werden weit nach proximal freigelegt und dort durchtrennt, sodass das Nervenende tief im Weichteilgewebe außerhalb der Belastungszone liegt. Hierdurch soll einer Verwachsung mit der Hautnarbe, einer Neurom-Bildung und Phantomschmerzen vorgebeugt werden.
In der ersten Phase der Nachbehandlung gilt es, zunächst eine gute Wundheilung zu erreichen. Wundheilungsstörungen oder Infekte sind vor allem bei den beiden häufigsten Gründen für Amputationen, arterielle Verschlusskrankheit und Diabetes, nicht selten. Zur Formung des Stumpfes, der für eine gute Prothesenversorgung möglichst zylindrisch sein sollte, erfolgt vom OP-Tag an regelmäßig die Anlage einer speziellen Bandage. Nach Heilung der Wunde und Rückgang der anfänglichen Schwellung wird der Stumpf meist mit einem Liner versorgt, einer elastischen Hülle, die den Stumpf weiter formt und über den später der Prothesenschaft angelegt wird.
Nach einer Amputation gibt es weitere Möglichkeiten des Wiederaufbaus oder Techniken, die die Funktionsfähigkeit des Stumpfes besonders bei Armamputationen erhöhen:R. Baumgartner, P. Botta: Amputation und Prothesenversorgung der oberen Extremität. Enke-Verlag Stuttgart 1997, ISBN 3-432-27281-2. Kineplastik nach Sauerbruch: Durch einen Muskelbauch oberhalb des Stumpfes wird ein Hautkanal gebildet, durch den ein Stift geführt werden kann, der mit der Prothese verbunden wird und so aktive Bewegungen z. B. der Prothesenhand ermöglicht. Dies wurde nach dem Ersten Weltkrieg oft angewandt, meist am Musculus biceps brachii bei Unterarmamputierten. Krukenberg-Greifzange: Bei Amputationen am Unterarm lassen sich Speiche und Elle trennen, so dass eine Greiffunktion zwischen den beiden Knochen möglich ist. Dies ist ähnlich auch bei Mittelhandamputationen möglich. Winkelosteotomie am Humerus nach Ernst Marquardt: Gelegentlich lässt sich bei Oberarmamputation oberhalb der Kondylen keine Rotationsstabilität der Prothese erreichen. Dann kann eine Osteotomie des Humerus-Schaftes mit Abwinklung des distalen Segments nach vorn eine rotationssichere Versorgung ermöglichen. Verlängerung extrem kurzer Stümpfe mittels Kallusdistraktion bei ausreichendem Hautlappen, ebenfalls vor allem an den Armen.
Teilweise haben sich spezifische OP-Techniken herausgebildet: Pirogoff-Amputation als Amputation des Fußes mit teilweisem Erhalt des Fersenbeins und der darunter befindlichen Fußsohle und Arthrodese zwischen Fersenbein und Schienbein nach Entfernung des Sprungbeins. Gritti-Stokes-Amputation bezeichnet eine Oberschenkelamputation, die sehr kniegelenknah durchgeführt wird, knapp oberhalb der Kniekondylen (suprakondylär), wobei die Kniescheibe erhalten wird, unter den etwa 15° nach vorn-unten spitzen Stumpf gebracht und mittels transossärer Nähte fixiert wird. Die Kniescheibensehne wird mit den Kniebeugesehnen vernäht, es ist keine Muskeldurchtrennung notwendig. Durch einen etwas längeren vorderen Lappen ist die Naht meist hinten gelegen. Der Vorteil ist ein schnell endbelastungsfähiger sehr langer Stumpf mit gutem Hebelarm und weitgehend uneingeschränkter Kraft der Adduktoren und Hüftstrecker. Die Technik bietet sich neben Traumapatienten auch bei Durchblutungsstörungen an. Dank der erhaltenen oberen Kniegelenkarterien zur Versorgung des vorderen Lappens werden selten Wundheilungsstörungen beobachtet. Die Patienten gehen im Vergleich zu einer Standard-Oberschenkelamputation mit einer Prothese schneller mit besserer Balance und weniger zusätzlichen Gehhilfen.Benjamin C. Taylor, Attila Poka, Bruce G. French, T. Ty Fowler, Sanjay Mehta: Gritti-Stokes amputations in the trauma patient – clinical comparisons as and subjective outcomes. In: Journal of Bone and Joint Surgery (Am). 4. April 2012, Band 94 (Am), S. 602–608.