Der Diabetes insipidus renalis (Wasserharnruhr,Brockhaus Enzyklopädie. 19. Auflage. 5. Band, Verlag Friedrich Arnold Brockhaus, Mannheim 1988, ISBN 3-7653-1105-7, S. 439. auch als renaler, nephrogenerRobert Hegglin: Differentialdiagnose innerer Krankheiten. 12. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1972, ISBN 3-13-344812-9, S. 726.Gerd Harald Herold: Innere Medizin 2022. Selbstverlag, Köln 2021, ISBN 978-3-9821166-1-7, S. 803 f. oder vasopressinresistenter Diabetes insipidus bezeichnet; abgekürzt DIR beziehungsweise NDI), stellt eine seltene, die Nieren betreffende Erkrankung dar.Diabetes insipidus; in: Pschyrembel Online (Stand: April 2020). (Zuletzt abgerufen am 29. April 2021.)Nephrogenic Diabetes Insipidus; in: NORD’s Rare Disease Database (Stand: 2019). (Zuletzt abgerufen am 30. April 2021.) Früher sprach man auch vom pitressinresistentenAnmerkung: Pitressin und Pitrescin sind andere Bezeichnungen für Vasopressin. Ebenso sprach man früher beim antidiuretischen Stoff auch von Pituitrin, Tonephrin und Hypophysin. Quelle: Wilhelm Nonnenbruch: Die doppelseitigen Nierenkrankheiten - Morbus Brightii. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1949, S. 38. Diabetes insipidus, vom adiuretinresistenten Diabetes insipidus und vom Diabetes insipidus neurohormonalis.Günter Thiele, Heinz Walter (Hrsg.): Reallexikon der Medizin und ihrer Grenzgebiete. Verlag Urban & Schwarzenberg, Loseblattsammlung 1966–1977, 2. Ordner (Carg–Ez), München / Berlin / Wien 1967, ISBN 3-541-84000-5, S. D 111 f. „Der renale Diabetes insipidus entsteht bei einer Refraktärizität der Tubuluszellen gegenüber ausreichend sezerniertem Adiuretin.“Hans Erhard Bock, Werner Kaufmann, Georg-Wilhelm Löhr: Pathophysiologie. 2. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 1981, ISBN 3-13-602602-0, S. 364.
Das lateinische Wort insipidus (= unschmackhaft, ohne Geschmack) wurde im Hinblick auf den Harn gewählt, weil dieser bei der Wasserharnruhr ohne den charakteristischen süßen Geschmack wie beim Diabetes mellitus (Zuckerharnruhr) ist. Das altgriechische Wort νεφρός (nephros) und das lateinische Wort ren (Adjektiv renal) bedeuten Niere.
Anders als der zentrale Diabetes insipidus (Diabetes insipidus centralis) wird der Diabetes insipidus renalis in vielen Fällen durch ein defektes X-Chromosom vererbt.Wolfgang Piper: Innere Medizin, Springer Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-33725-6, S. 483 f. Dadurch kommt es zur Veränderung der Gene, die für die Herausbildung und die Funktionalität der Nierenkanälchen (Tubuli) verantwortlich sind. Daher wurde der renale Diabetes insipidus früher auch tubulärer Diabetes insipidus genannt.Diabetes insipidus; in: Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch mit klinischen Syndromen und Nomina Anatomica, Walter de Gruyter Verlag, Berlin / New York 1982254, S. 238, Spalte 2.
Manche Schädigungen der Nieren können ebenso Ursachen für einen sekundären (symptomatischen, also später im Leben erworbenen, nicht angeborenen) Diabetes insipidus renalis sein.Hechanova, L. Aimee, Diabetes Insipidus Renalis; in: MSD Manual (Stand: Januar 2019), deutsche Sprachausgabe. (Zuletzt abgerufen am 29. April 2021.)
Der Diabetes insipidus renalis ist nicht mit dem Diabetes insipidus, mit dem Diabetes renalis oder mit dem Diabetes mellitus (auch bekannt als Zuckerkrankheit oder Zuckerharnruhr) zu verwechseln.
Krankheitsentstehung und Merkmale Beim nephrogenen Diabetes insipidus kommt es zu einer vermehrten Urin-Ausscheidung und zu einem entsprechenden Flüssigkeits- und Elektrolyte-Mangel. Dies hängt damit zusammen, dass die Wasserkanäle (Aquaporine) in den Sammelröhren der Nieren (daher der Zusatz renalis) nicht fähig sind, das im Gehirn ausgeschüttete antidiuretische Hormon (ADH) aufzunehmen, was diese wasserundurchlässig macht. Die Organe können in der Folge keine hinreichende Filterung und Rückresorption von Flüssigkeit in den Körper gewährleisten. Im Blut sammelt sich indes zunehmend überschüssiges Natrium an, das normalerweise ausgeschieden werden würde (Hypernatriämie).Zarbock, Ralf, Diabetes insipidus renalis (NDI); online unter: www.medizinische-genetik.de (Webseite des Zentrums für Humangenetik und Laboratoriumsdiagnostik (MVZ) in Martinsried, München).. (Zuletzt abgerufen am 29. April 2021.)
Die Polyurie (das übermäßige Ausscheiden des Urins) stellt das Hauptmerkmal der Krankheit dar. Insbesondere im Fall des Diabetes insipidus renalis können pro Tag bis zu 20 Liter Flüssigkeit über die Nieren ausgeschieden werden. In diesem Zusammenhang kommt zudem ein erhöhtes, ständiges Durstempfinden (Polydipsie) hinzu. Bei Kleinkindern kann zusätzlich eine Diarrhö auftreten.Diabetes insipidus; in: Laborlexikon. eJournal für Labormedizin (Stand: 21. Januar 2021). (Zuletzt abgerufen am 30. April 2021.)
Ursachen Die Krankheit kann verschiedene Ursachen haben. Hier unterscheidet man die angeborenen (primären) von den später im Leben erworbenen (sekundären) Fällen. Die erworbenen Fälle sind häufiger als die kongenitalen.
Bei den schwersten Fällen ist der Diabetes insipidus renalis auf eine Vererbung durch ein defektes X-Chromosom zurückzuführen. Eine zweite, autosomal-rezessive Form des hereditären nephrogenen Diabetes insipidus betrifft nur etwa 10 % der erblichen Fälle.
Eine der wichtigsten Ursachen ist die Dauertherapie mit Lithium, welches bei bipolarer Depression sehr wirksam ist. Allerdings kann Lithium auch nephrotoxisch wirken. Der Lithium-induzierten Diabetes insipidus renalis entwickelt sich über Jahrzehnte bis zur terminalen Niereninsuffizienz.
Die Einnahme anderer schädlicher Stoffe (beispielsweise Cisplatin, Dopamin, Demeclocyclin) und Vergiftungen können die Nieren angreifen, deren Aufnahmefähigkeit für Vasopressin beeinflussen und den DIR auslösen. Auch kann dieser als Resultat einer anderen Erkrankung der Nieren (so beispielsweise im Falle einer Pyelonephritis, einer Hyperkalzämie, einer Nephronophthise oder einer Niereninsuffizienz) hinzukommen.
Symptomatik Der renale Diabetes insipidus hat starke Auswirkungen auf das tägliche Leben der Betroffenen. Es kommt zu starkem Durst mit Polydipsie und zu einer AsthenurieWillibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 268. Auflage. Verlag Walter de Gruyter, Berlin/Boston 2020, ISBN 978-3-11-068325-7, S. 370. (fehlende Konzentrationsfähigkeit des Harns). Dem Körper muss regelmäßig, über den gesamten Tag verteilt, Flüssigkeit zugeführt werden, um Reaktionen wie Desorientierung oder Austrocknung zu verhindern. Als eine von verschiedenen Folgeerscheinungen ist hierbei keine kontinuierliche Nachtruhe gewährleistet (Nykturie). Ebenso können infolge der Dehydratation unter anderem eine häufige Verwirrtheit, eine Lethargie, Fieber oder auch Krämpfe und eine Muskelschwäche auftreten, was unter Umständen bei Kindern weitere Probleme in der Entwicklung (bspw. psychische und Wachstumsstörungen) auslösen kann.
„Im Extremfall kann es zur Ausscheidung von bis zu 40 l Urin pro Tag kommen.“Peter Reuter: Springer Klinisches Wörterbuch 2007/2008. Springer-Verlag, 1. Auflage, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-34601-2, S. 410. Im schlimmsten Fall können Menschen mit einem Diabetes insipidus renalis verdursten. Der Exitus tritt in diesem Fall durch Organversagen als Folge des Flüssigkeitsmangels ein.
Pathophysiologie Die Hauptaufgabe der Nierenkanälchen ist die fast vollständige Rückresorption des Primärharns in den Blutkreislauf. Gleichzeitig entscheiden die Tubuli über die Harnpflicht der im Primärharn gelösten Stoffe. Die tubuläre Rückresorptionsrate TRR errechnet sich als Differenz aus glomerulärer Filtrationsrate GFR und Harnflussrate.
Tubuluskrankheiten und Diuretika verschlechtern die tubuläre Rückresorption und verursachen so eine Polyurie beziehungsweise die erwünschte Diurese.
Pharmakologie Zur Behandlung des Diabetes insipidus renalis müsste man also ein potentes „Antidiuretikum“ oder eben das antidiuretische Hormon (ADH, Desmopressin, Vasopressin, Arginin-Vasopressin) einsetzen. ADH wirkt aber krankheitsbedingt wegen der Endorganresistenz nicht. Als pharmakologische Begründung für die paradoxe antidiuretische Wirkung der stattdessen üblichen Therapie mit einem gegenteilig wirkenden Thiaziddiuretikum wird eine Reduktion der extrazellulären Natriumkonzentration mit kompensatorisch gesteigerter Salz- und Wasserresorption im proximalen Tubulus angegeben.Siegfried Waldegger, Martin Konrad: Tubuläre Erkrankungen (Tubulopathien). In: Jörg Dötsch, Lutz T. Weber (Hrsg.): Nierenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Springer-Verlag, Berlin 2017, ISBN 978-3-662-48788-4, S. 148 f. Im Merck Manual findet sich eine andere Erklärung für den Wirkmechanismus: Hydrochlorothiazid verringert die Wasserzufuhr zu den vasopressinsensitiven Stellen in den Sammelrohren.The Merck Manual. 20. Auflage. Kenilworth 2018, ISBN 978-0-911910-42-1, S. 2153. François Reubi erklärt die Wirkung der Thiaziddiuretika dagegen „möglicherweise mit einer infolge Kontraktion des extrazellulären Raums vermehrten proximalen Natriumrückresorption.“François Reubi : Nierenkrankheiten. Verlag Hans Huber, 3. Auflage, Bern / Stuttgart 1982, ISBN 3-456-81140-3, S. 315 f.L. E. Earley, J. Orloff: The mechanism of antidiuresis associated with the administration of hydrochlorothiazide in vasopressin-resistant diabetes insipidus. In: Journal of Clinical Investigation, 41. Jahrgang, 1962, S. 1988.
Bei insgesamt geringer Evidenz für therapeutische Maßnahmen, wird prophylaktisch empfohlen eine einmal tägliche Lithium Dosis, den Lithium-Blutspiegel so niedrig wie möglich zu halten und die Nierenparameter regelmäßig zu prüfen. Eine gute Zusammenarbeit von Psychiatern und Internisten ist essentiell.
Für die vermutete pathophysiologische Wirkungsweise des manchmal ebenfalls eingesetzten kaliumsparenden Diuretikums Amilorid (Moduretik®) finden sich in den einschlägigen Nachschlagewerken keine Erklärungen. Früher wurde der Diabetes insipidus renalis auch mit dem Diuretikum Chlortalidon (Hygroton®) behandelt. „Aussagen über den Wirkungsmechanismus der Saluretica beim Diabetes insipidus renalis zu machen, ist bisher nicht möglich.“Friedrich Linneweh, Horst Bickel: Erbliche tubuläre Partialfunktionsstörungen. In: Herbert Schwiegk (Hrsg.): Handbuch der inneren Medizin. 5. Auflage, 8. Band, 3. Teil, Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg / New York 1968, ISBN 3-540-04152-4, S. 3–76 mit ausführlichem Literaturverzeichnis, Kapitel "Diabetes insipidus renalis", S. 50–57, Zitat S. 56. Früher erklärte man „den günstigen Effekt von Saluretika, weil sie durch eine Steigerung der Natriumausscheidung die Hyperosmolarität des Blutes senken.“Gustav-Adolf von Harnack: Kinderheilkunde. 4. Auflage, Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg / New York 1977, ISBN 3-540-07926-2, S. 298 f.
Vererbung Es werden zwei verschiedene hereditäre Formen des Diabetes insipidus renalis beschrieben:
„Die meisten genetischen Formen des nephrogenen Diabetes insipidus werden an das X-Chromosom gekoppelt vererbt und durch verschiedene Mutationen am V2-Rezeptor-Gen [(AVPR2-Gen)] ausgelöst. Über den V2-Rezeptor [(Vasopressin-Rezeptor Subtyp V2)] werden die Wirkungen von ADH vermittelt. Die Mutationen führen zu verminderter Hormonbildung am Rezeptor und auch zu einer beschleunigten Degradation des Rezeptors.“Ulrich Kuhlmann, Joachim Böhler, Friedrich C. Luft, Mark Dominik Alscher, Ulrich Kunzendorf (Hrsg.): Nephrologie. 6. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 2015, ISBN 978-3-13-700206-2, S. 265. Diese Form wird X-chromosomal mit Mutationen im Vasopressin-Rezeptor-V2-Gen (AVPR2-Gen) im Genlocus Xq28 vererbt und betrifft etwa 90 % der erblichen Fälle.