Die Multiple Sklerose (MS) oder Encephalomyelitis disseminata (ED) ist eine chronisch-entzündliche neurologische Autoimmunerkrankung mit sehr unterschiedlichen Verlaufsformen, weshalb sie auch als die „Krankheit mit tausend Gesichtern“ bezeichnet wird. Bei ihr werden die Markscheiden, die elektrisch isolierende äußere Schicht der Nervenfasern im Zentralnervensystem (ZNS), angegriffen.
Die genauen Ursachen dieser Entmarkungserkrankung sind trotz großer Forschungsanstrengungen noch nicht geklärt. Bei der Multiplen Sklerose entstehen in der weißen Substanz von Gehirn und Rückenmark verstreut viele (multiple) entzündliche Entmarkungsherde, die vermutlich durch den Angriff körpereigener Immunzellen auf die Myelinscheiden der Nervenzellfortsätze verursacht werden. Da die Entmarkungsherde im gesamten ZNS auftreten können, kann die Multiple Sklerose fast jedes neurologische Symptom verursachen. Sehstörungen mit Minderung der Sehschärfe bis hin zur Blindheit und Störungen der Augenbewegungen (internukleäre Ophthalmoplegie) sind typisch, aber nicht spezifisch für die Multiple Sklerose. Der Schweregrad der Behinderungen des Patienten wird häufig anhand einer Skala (EDSS) angegeben.
Die MS ist neben der Epilepsie eine der häufigsten neurologischen Krankheiten bei jungen Erwachsenen und von erheblicher sozialmedizinischer Bedeutung. Die Krankheit ist nicht heilbar, jedoch kann der Verlauf durch verschiedene Maßnahmen oft günstig beeinflusst werden. Entgegen der landläufigen Meinung führt die Multiple Sklerose nicht zwangsläufig zu schweren Behinderungen. Auch viele Jahre nach Beginn der Erkrankung bleibt die Mehrzahl der Patienten noch gehfähig.
Epidemiologie Krankheitshäufigkeit Die Multiple Sklerose ist in Mitteleuropa die häufigste chronisch-entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems. Frauen sind in Deutschland (Stand: 2020) laut der DMSG ungefähr dreimal so häufig betroffen wie Männer (Gynäkotropie), in der Altersgruppe bis zum 20. Lebensjahr liegt das Zahlenverhältnis bei 4:1. Noch im Jahr 2000 ging man von einer Krankheitshäufigkeit (Prävalenz) in Deutschland von 149 Erkrankten pro 100.000 Einwohnern aus, woraus sich eine Gesamtzahl von etwa 122.000 Erkrankten ergäbe.T. Hein, W. Hopfenmüller: Hochrechnung der Zahl an Multiple Sklerose erkrankten Patienten in Deutschland. In: Der Nervenarzt, Band 71, Nummer 4, April 2000, S. 288–294, PMID 10795096. Die Auswertung der den Gesetzlichen Krankenkassen vorliegenden Daten durch das Bundesversicherungsamt (2014) ergibt jedoch eine Zahl von mindestens 200.000–220.000 MS-Diagnostizierten.G. Petersen et al.: Epidemiologie der Multiplen Sklerose in Deutschland. In: Der Nervenarzt, Band 85, Nummer 8, 2014, S. 990–998. Die MSIF nennt 2022 252.000 Betroffene in Deutschland, davon 72 % Frauen.Germany. MSIF; abgerufen am 31. Mai 2022.
Für Österreich resultiert vergleichbar eine Gesamtzahl von etwa 8150 Erkrankten,U. Baumhackl et al.: Prevalence of multiple sclerosis in Austria. Results of a nationwide survey. In: Neuroepidemiolog, Band 21, Nummer 5, September–Oktober 2002, S. 226–234, doi:10.1159/000065640. PMID 12207150. die MSIF nennt 2022 13.500.Austria. MSIF; abgerufen am 31. Mai 2022. Für die Gesamtschweiz liegen keine epidemiologischen Untersuchungen vor, für den Kanton Bern wurde jedoch mit 110 Erkrankten pro 100.000 Einwohner eine vergleichbare Prävalenz ermittelt.S. Beer, J. Kesselring: High prevalence of multiple sclerosis in Switzerland. In: Neuroepidemiology. Band 13, Nummer 1–2, 1994, S. 14–18, PMID 8190201. Die MSIF nennt 2022 15.200 in der Schweiz Betroffene.Switzerland. MSIF; abgerufen am 31. Mai 2022. Weltweit sind etwa 2,8 Millionen Menschen an der MS erkrankt (MSIF 2022).
Die Erkrankung tritt typischerweise im jungen Erwachsenenalter auf, aber 3–5 % erkranken in der Kindheit oder als Heranwachsende. Für eine kindliche Multiple Sklerose ist der schubweise Verlauf mit Remissionen typisch. Die Rezidive (Rückfälle) sind bei Kindern in den ersten sechs Jahren der Erkrankung mehr als doppelt so häufig wie bei Erwachsenen. Die Rezidive sind schwerer als bei Erwachsenen, die Remission aber besser.
Sterblichkeit Insbesondere bei Patienten, die keine höhergradigen Behinderungen aufweisen, ist die Mortalität (Sterblichkeit) nicht wesentlich erhöht.S. Poser, W. Poser, G. Schlaf, W. Firnhaber, K. Lauer, M. Wolter, P. Evers: Prognostic indicators in multiple sclerosis. In: Acta neurologica Scandinavica. Band 74, Nummer 5, November 1986, S. 387–392, PMID 3825497. Die Lebenserwartung von MS-Patienten liegt in Gegenden, für die ein vollerhebendes MS-Register existiert (wie zum Beispiel Dänemark und Teile Kanadas), unter der von Nichterkrankten vergleichbaren Alters.B. J. Hurwitz: Analysis of current multiple sclerosis registries. In: Neurology. Band 76, Nummer 1, Supplement 1, Januar 2011, S. S7–13, doi:10.1212/WNL.0b013e31820502f6. PMID 21205683. (Übersichtsarbeit). In den letzten Jahrzehnten ist in Dänemark jedoch ein deutlicher Rückgang der Sterblichkeit zu verzeichnen.H. Brønnum-Hansen, N. Koch-Henriksen, E. Stenager: Trends in survival and cause of death in Danish patients with multiple sclerosis. In: Brain. Band 127, Nummer 4, April 2004, S. 844–850, doi:10.1093/brain/awh104. PMID 14960501.
Eine Ausnahme ist hier die maligne Form der MS, die sogenannte Marburg-Variante (nach Otto Marburg), von der vor allem junge Patienten betroffen sind: Diese akute schwere Verlaufsform der Erkrankung ist sehr selten. Schon zu Beginn treten bei diesem MS-Typ schwere Schübe auf. Der schnelle Verlauf führt innerhalb von Wochen oder wenigen Monaten zu einer hochgradigen Behinderung und häufig auch zum Tod des betroffenen Menschen, letzteres insbesondere in den Fällen, in denen Herde im Hirnstamm auftreten.W. Hu, C. F. Lucchinetti: The pathological spectrum of CNS inflammatory demyelinating diseases. In: Seminars in Immunopathology. Band 31, Nummer 4, November 2009, S. 439–453, doi:10.1007/s00281-009-0178-z. PMID 19779719. (Übersichtsarbeit). Die Abgrenzung der malignen Sonderform der MS von der akuten disseminierten Enzephalomyelitis (ADEM) ist schwierig, jedoch fehlt im Gegensatz zur ADEM bei der Marburg-Variante oft eine vorausgegangene Virusinfektion.
Geografische Verteilung mini|400px|Durch Multiple Sklerose beeinträchtigte Lebensqualität (disability-adjusted life years, DALY, pro 100.000 Einwohner). Quelle: WHO 2004Death and DALY estimates for 2004 by cause for WHO Member States (Excel-Tabelle; 3,1 MB) mini|Demyelinisierung bei Multipler Sklerose.In der Markscheidenfärbung nach Klüver-Barrera ist eine deutliche Abblassung der (hier blau gefärbten) Markscheiden im Bereich der Läsion erkennbar(Originalvergrößerung 1:100). mini|Demyelinisierung bei Multipler Sklerose.In der immunhistochemischen Färbung für CD68 markieren sich (braun gefärbt) zahlreiche Makrophagen im Bereich der Läsion.(Originalvergrößerung 1:100)
In der äquatorialen Zone ist die Erkrankungshäufigkeit geringer als in den nördlichen und südlichen Breiten. Menschen, die als Kinder oder Jugendliche aus MS-reichen Zonen in MS-arme Zonen übersiedeln (zum Beispiel von Europa nach Südafrika oder von Amerika oder Europa nach Israel), übernehmen das Erkrankungsrisiko des Ziellandes, während ältere Personen die Krankheitshäufigkeit ihres Herkunftslandes behalten. Dieser Befund stellt ein wichtiges Argument für die Beteiligung eines Umweltfaktors im Kinder- und Jugendlichenalter an der späteren Entstehung der Erkrankung dar (Infektionshypothese).C. R. Gale, C. N. Martyn: Migrant studies in multiple sclerosis. In: Progress in neurobiology, Band 47, Nummer 4–5, November–Dezember 1995, S. 425–448; PMID 8966212 (Übersichtsarbeit).
Neuropathologie Neuropathologisch ist die MS durch herdförmige (fokale), entzündlich-entmarkende Läsionen im ZNS mit unterschiedlich ausgeprägtem Verlust an Axonen und reaktiver Gliose gekennzeichnet. Möglicherweise führen verschiedene immunologische Mechanismen zum Verlust der Markscheiden: Histologisch definierten Lassmann und Mitarbeiter vier verschiedene Subtypen, wobei Patienten mit einer primär immunologisch induzierten Entmarkung (Subtypen I und II) und solche mit einer primären Erkrankung der Oligodendrogliazellen (Subtyp III und IV) unterschieden werden.H. Lassmann, W. Brück, C. Lucchinetti: Heterogeneity of multiple sclerosis pathogenesis: implications for diagnosis and therapy. In: Trends in Molecular Medicine, Band 7, Nummer 3, März 2001, S. 115–121; PMID 11286782 (Übersichtsarbeit). Ob sich im Laufe der Chronifizierung der Erkrankung die Ausprägung der Subtypen ändert, bleibt unklar. Jedoch spricht der Nachweis signifikanter Unterschiede im Liquorprofil zwischen Subtyp I einerseits und den Subtypen II und III andererseits – und dabei vor allem das Fehlen oder nur temporäre Vorliegen liquorspezifischer oligoklonaler Banden in den beiden letztgenannten Gruppen – dafür, dass es sich tatsächlich um unterschiedliche immunopathogenetische Entitäten handelt. Der Nachweis von Autoantikörpern gegen humanes Volllängen-Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein bei einigen Patienten mit Subtyp-II-Läsionen, nicht aber bei Patienten mit anderen Subtypen, stützt diese Hypothese, legt aber auch eine Heterogenität innerhalb der histologischen Subgruppe II nahe. Neue bildgebende Verfahren, wie etwa die Diffusions-Tensor-Bildgebung, aber auch neuropathologische Untersuchungen haben seit einigen Jahren die Schädigung von Axonen bei der MS wieder zunehmend in den Vordergrund gerückt. Die Mechanismen, die zu dieser Art von Schäden führen, sind noch nicht vollständig geklärt. Inzwischen ist man zu dem Ergebnis gelangt, dass es bereits bei noch intakter Myelinhülle zu Schädigungen der Axonen kommen kann. Diese Schäden sind in frühen Stadien noch reversibel. dmsg.de; abgerufen am 7. April 2011.
Klinische Beobachtungen haben gezeigt, dass die individuellen, entzündlich-demyelinisierenden Läsionen, welche die Schub-bezogenen neurologischen Störungen verursachen, nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit der chronisch-progressiven Behinderung stehen.P. A. Brex et al.: A longitudinal study of abnormalities on MRI and disability from multiple sclerosis. In: The New England Journal of Medicine, Band 346, Nr. 3, Januar 2002, S. 158–164; doi:10.1056/NEJMoa011341. PMID 11796849. In weit höherem Maß führt offenbar die Atrophie der grauen Substanz zur zunehmenden Behinderung.N. Evangelou et al.: Pathological study of spinal cord atrophy in multiple sclerosis suggests limited role of local lesions. In: Brain: a journal of neurology, Band 128, Teil 1, Januar 2005, S. 29–34; doi:10.1093/brain/awh323. PMID 15548559. Aus Obduktionen weiß man, dass die sogenannte normal erscheinende weiße oder graue Substanz diffuse pathologische Veränderungen aufweist.A. Kutzelnigg et al.: Cortical demyelination and diffuse white matter injury in multiple sclerosis. In: Brain: a journal of neurology, Band 128, Nummer 11, November 2005, S. 2705–2712; doi:10.1093/brain/awh641. PMID 16230320. Bei Patienten mit ausgedehnter Demyelinisierung zeigt die graue Substanz eine im Vergleich zu gesundem Kortexgewebe um etwa 20 % verminderte neuronale Dichte. Der Volumenverlust im Nervengewebe kann noch vor anderen MS-Symptomen auftreten und auch dann fortschreiten, wenn sich die Krankheit klinisch bessert. Mit den neuen Kernspintechniken wie der Magnetisations-Transfer-Bildgebung (MTR) wurden letzte Zweifel ausgeräumt, dass sich die neurale Zerstörung nicht auf einzelne Läsionen der weißen Substanz beschränkt, sondern diffus im ganzen ZNS vorkommt, auch in der grauen Substanz.Lydia Bernhardt: Neuronale Degeneration bei spinaler multipler Sklerose. Dissertation, Medizinischen Fakultät Charité – Universitätsmedizin Berlin, 2010 (PDF) Die Störungen, die bei der Multiplen Sklerose die fortschreitende Behinderung verursachen, sind also nicht nur die Folge eines Oligodendrozyten-Mangels, sondern wesentlich komplexer.
Ursachen und Entstehung