Eine Posttraumatische Verbitterungsstörung (Posttraumatic Embitterment Disorder, PTED) ist eine pathologische Reaktion auf ein einzelnes negatives Lebensereignis, das von der betroffenen Person als schwerwiegende Kränkung, Herabwürdigung oder Ungerechtigkeit wahrgenommen wird. Beherrschende Emotionen sind dabei Verbitterung, Zorn und Hass, vor allem auf den auslösenden Stressor. Häufig kommt es diesem gegenüber zu Rachefantasien. Die Erkrankung tritt sofort und ohne Zeitverzögerung im Moment des auslösenden Ereignisses ein. Im Gegensatz zu „gewöhnlichen“ Anpassungsstörungen, die spätestens sechs Monate nach Ende der Belastung abgeklungen sein sollten, nimmt eine PTED häufig einen chronischen Verlauf. Unbehandelt ist die Prognose eher ungünstig, da die Betroffenen in einem Teufelskreis aus einander verstärkenden negativen Emotionen gefangen sind.

Neben der „klassischen“, durch ein Einzelereignis bedingten PTED wurden in einer Studie von 2018 noch weitere Formen krankhafter Verbitterung identifiziert, und zwar die nicht-reaktive Verbitterung oder verbitterungsanfällige Persönlichkeit, bei der keine spezifischen auslösenden Ereignisse bekannt sind, die sekundäre Verbitterung, die im Zusammenhang mit anderen psychischen Störungen steht, sowie die komplexe Verbitterung, die – analog zur komplexen PTBS – durch längerfristig wiederholt auftretende Stressoren hervorgerufen wird. Die klinische Bedeutung dieser Formen ist noch umstritten, jedoch zeigen neuere Studien, dass eine komplexe posttraumatische Verbitterung tendenziell sogar verbreiteter und zugleich schwerwiegender zu sein scheint als die „klassische“ PTED.

Die PTED ist in den geltenden medizinischen Klassifikationssystemen ICD-10 und ICD-11 bislang nicht als eigenständiges Krankheitsbild erfasst. Eine einfache Verbitterungsreaktion wird in beiden Systemen als Anpassungsstörung unter F43.2 bzw. 6B43 verschlüsselt, eine PTED im ICD-10 unter F43.8 als „Sonstige Reaktion auf schwere Belastung“, im ICD-11 unter 6B4Y als „Sonstige näher bezeichnete spezifisch belastungs-assoziierte Störung“. Im ICD-11 ist eine Verbitterungsreaktion jedoch erstmals namentlich unter Anpassungsstörungen benannt.

In der Psychiatrie und Klinischen Psychologie bzw. Psychotherapie sowie im Gerichtswesen sind Verbitterungsstörungen lange auch unter dem Begriff „Querulantentum“ diskutiert worden. So findet sich beispielsweise schon im Lehrbuch der Psychiatrie von Emil Kraepelin aus dem Jahr 1915 unter den „psychogenen Erkrankungen“ die Beschreibung des „Querulantenwahns“ als einer Form „traumatischer Neurosen“, dort von Kraepelin ausdrücklich von den Persönlichkeitsstörungen abgegrenzt. Als eigenständiges klinisches Syndrom wurde PTED erstmals 2003 vom deutschen Psychiater und Psychologen Michael Linden beschrieben.

Bitterkeit und Verbitterung Bitterkeit bezeichnet eine allgemeinmenschliche Reaktion auf erlittenes Unrecht, Verrat oder Herabwürdigung und setzt sich aus Emotionen wie Wut, Zorn, Feindseligkeit, Enttäuschung und Scham zusammen. Während jedoch „gewöhnliche“ Bitterkeit eine vorübergehende Emotion darstellt, die letztlich von selbst wieder nachlässt, handelt es sich bei Verbitterung um einen deutlich länger andauernden Zustand von Bitterkeit, der nicht von selbst wieder abklingt und infolgedessen die Lebensqualität Betroffener und ihrer Umwelt schwer beeinträchtigen kann. Üblicherweise neigen die mit Verbitterung verbundenen Emotionen dazu, immer wieder aufs Neue aufzuflammen, sobald der Betroffene an das auslösende Ereignis erinnert wird.

Verbreitung In einer nationalen, für Deutschland repräsentativen Prävalenzstudie fand sich bei 11,7 % der Befragten eine moderat ausgeprägte Verbitterung, bei 3,8 % eine stark ausgeprägte. Von letzteren waren mindestens 7,2 % so stark beeinträchtigt, dass sie im Alltag auf Unterstützung angewiesen waren. Diejenigen mit der am stärksten ausgeprägten Verbitterung hatten seltener Abitur, waren häufiger krankgeschrieben, häufiger arbeitslos und hatten ein niedrigeres Einkommen. Unter den Befragten mit stark ausgeprägter Verbitterung fanden sich im Vergleich zu jenen mit niedriger Verbitterung deutlich mehr Muslime (11,6 % vs. 2,8 %) und deutlich weniger Personen ohne Religionszugehörigkeit (20 % vs. 27,3 %). In Bezug auf Alter, Geschlecht, Anzahl der im Haushalt lebenden Personen und Beruf fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Als mit Abstand häufigste Ursache für die Verbitterung wurde eine Ungerechtigkeit durch eine dem Betroffenen nahestehende Person im Privatleben genannt, gefolgt von Ungerechtigkeiten bei der Arbeit oder allgemein im Privatleben, durch eine Instution und zuletzt durch die Gesellschaft.

Pathogenese Eine anhaltende Verbitterungsreaktion kann entstehen, wenn die Grundannahmen einer Person schwer verletzt werden. Die Psychologie definiert Grundannahmen als Denkweisen, Meinungen und Wertvorstellungen, über die sich eine Person definiert. Sie dienen als kognitiver Referenzrahmen und bestimmen, wie jemand über die Welt, sich selbst und andere Menschen denkt, was er für richtig und was für falsch erachtet, was ihm wichtig scheint und was nicht und welche Handlungen wann erforderlich sind. Grundannahmen können sowohl positiv als auch negativ sein. Sie sind von großer individueller und sozialer Bedeutung und können über Generationen hinweg weitergegeben werden, wodurch sie zum Teil ganze Kulturen prägen. Grundannahmen entsprechen dabei nicht zwingend der Realität, fühlen sich für den Einzelnen aber real an, und zwar unabhängig von ihrem Inhalt. Infolgedessen werden Informationen, die ihnen widersprechen, häufig ignoriert, was es schwierig macht, Grundannahmen zu ändern (Bestätigungsfehler). Eine der wichtigsten Grundannahmen ist der Glaube an eine gerechte Welt.

Da Grundannahmen einen zentralen Baustein der Identität eines jeden Menschen darstellen, sind sie besonders anfällig für Beleidigung, Herabwürdigung, Verrat und Ungerechtigkeit, die psychologisch als Aggressionen zu verstehen sind. Ist die Verletzung einer Grundannahme – insbesondere einer positiven – zu schwerwiegend, um sie zu ignorieren oder angemessen zu verarbeiten und hatte die betroffene Person in der auslösenden Situation keine Möglichkeit, sich zu wehren und ihre Annahmen verteidigen, kann dies zu einer posttraumatischen Verbitterungsstörung führen. Derartige Erfahrungen verursachen zunächst ein Gefühl der Hilflosigkeit und Resignation, das in Verbitterung umschlagen kann. Da die Grundannahmen jedes Menschen individuell verschieden sind, kann ein Vorfall, der für den einen eine Trivialität oder kaum mehr als ein kleines Ärgernis darstellt, bei einem anderen eine existentielle Krise hervorrufen, vor allem wenn diese Person nicht über ausreichend Resilienz verfügt.

Ursachen, Symptomatik und diagnostische Kriterien Ursächlich für eine PTED ist ein spezifisches Lebensereignis, das als ungerecht, herabwürdigend oder kränkend wahrgenommen wird. Dabei handelt es sich grundsätzlich um ein „lebensübliches“ Ereignis (z. B. Verlust des Arbeitsplatzes, Mobbing, Konflikt mit Behörden), nicht um ein Extremereignis jenseits alltäglicher Erfahrungen (z. B. Raubüberfall, Verkehrsunfall, Krieg). Das auslösende Ereignis wirkt bei einer PTED also nicht aufgrund seines objektiven Schweregrads traumatisierend, sondern aufgrund seiner subjektiven Bewertung durch die betroffene Person (vgl. Transaktionales Stress-Modell nach Lazarus). Die genaue Natur des Ereignisses, also ob es sich z. B. um eine Herabwürdigung, Demütigung oder einen Vertrauensbruch handelt, hat keinen Einfluss auf die Art der daraus resultierenden Symptome, wohl aber auf deren Stärke.

Da die PTED bislang nicht als eigenständige Erkrankung in den geltenden Klassifikationssystemen erfasst ist, sind die Diagnosekriterien nicht überall einheitlich angegeben.

A. Kernkriterien: einmaliges und schwerwiegendes Lebensereignis, in dessen direkter Folge die Störung entstanden ist. auslösendes Ereignis ist dem Patienten bewusst und wird von ihm als Ursache der Erkrankung identifiziert. auslösendes Ereignis wird als ungerecht, herabwürdigend und/oder kränkend wahrgenommen. erneute emotionale Erregung und Verbitterung, wenn das Ereignis angesprochen wird. wiederholte intrusive Erinnerungen; nichts zu vergessen ist dem Patienten wichtig. keine Beeinträchtigung der emotionalen Schwingungsfähigkeit; ungestörte Affektregulation wenn der Patient abgelenkt ist; teilweise Freude beim Gedanken an Rache. keine manifeste psychische Störung im Jahr vor dem auslösenden Ereignis; gegenwärtiger Zustand kein Rückfall einer vorbestehenden psychischen Erkrankung.

B. Zusatzsymptome

Patient nimmt sich als Opfer und hilflos wahr und nicht in der Lage, das Ereignis oder seine Ursache zu bewältigen. Selbstvorwürfe, das Ereignis nicht verhindert zu haben und nicht damit umgehen zu können. Gleichgültigkeit gegenüber dem eigenen Befinden; Unsicherheit, ob die Wunde heilen gelassen werden sollte. Suizidgedanken. dysphorisch-aggressiv-depressive Grundstimmung, erinnert auf den ersten Blick an Depression mit somatischem Syndrom. unspezifische somatische Beschwerden (z. B. Schlafstörungen, Appetitverlust, Schmerzen). phobische Vermeidung des Orts oder Urhebers des auslösenden Ereignisses. Antriebsreduktion oder -blockade, eher im Sinne eines Verharrens als einer Unwilligkeit.

An anderer Stelle werden zusätzlich u. a. eine querulatorische Hartnäckigkeit im Kampf um die Wiederherstellung von Gerechtigkeit, wiederkehrende Gedanken an Aggressionen, Rache und erweiterten Suizid gegenüber dem Stressor, klinisch bedeutsame Belastungen oder Beeinträchtigungen im subjektiven Befinden, in sozialen, beruflichen und anderen wichtigen Lebensbereichen sowie eine Krankheitsdauer von mindestens sechs Monaten angegeben.

PTED zeigt eine deutliche Tendenz zur Chronifizierung, da Betroffene sich in einem Teufelskreis aus sich gegenseitig verstärkenden negativen Emotionen gefangen sind, die häufig in eine selbstzerstörerische Abwärtsspirale münden. Ohne therapeutische Unterstützung wird die Erkrankung nur selten überwunden. Ohne rechtzeitige und angemessene Behandlung besteht zudem ein deutlich erhöhtes Risiko, dass Rachefantasien gegenüber dem Urheber der Ungerechtigkeit ausgelebt und dabei schwerste Verbrechen begangen werden.Michael Linden: Verbitterung und Posttraumatische Verbitterungsstörung. In: Fortschritte der Psychotherapie. 1. Auflage. Band 65, 2017, S. 18f.

Differentialdiagnosen Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD): verursacht durch eines oder mehrere lebensbedrohliche, nicht lebensübliche Erlebnisse, die mit extremer Angst und Panik einhergehen (Autounfälle, Raubüberfälle, Krieg u. Ä.) Leitsymptom der PTSD ist wiederkehrende oder persistierende Angst; Verbitterung, Zorn und Hass gegenüber dem Stressor treten in der Regel nicht auf. Depression: besonders häufige Fehldiagnose, aufgrund diverser symptomatischer Gemeinsamkeiten (u. a. gedrückte Stimmung, Antriebshemmung, Suizidalität, Konzentrationsstörungen, sozialer Rückzug) im Gegensatz zu PTED kein zeitlich unmittelbarer Zusammenhang zu belastenden Ereignissen, in der Regel kein einzelner spezifischer Stressor im Gegensatz zur PTED gestörte affektive Modulation, d. h. Betroffene sind schwer von negativen Gedanken ablenkbar und leiden unter Anhedonie Anpassungsstörung: klingt in der Regel spätestens sechs Monate nach Ende der Belastung ab, selten chronischer Verlauf kann infolge diverser Belastungen auftreten, beherrschende Emotionen sind nicht zwingend Verbitterung, Zorn oder Hass Phobie: phobisches Vermeidungsverhalten wird durch Angst verursacht, bei PTED durch den Verbitterungsanlass Persönlichkeitsstörung: keine unmittelbare ereignisgebundene Entstehung, sondern lebenslange Entwicklung PTED durch Therapie vollständig reversibel, Auswirkungen von Persönlichkeitsstörungen durch Therapie nur abzumildern aber: verschiedene Persönlichkeitsstörungen begünstigen Entstehung von PTED