Die postinfektiöse Glomerulonephritis (Poststreptokokken-Glomerulonephritis) ist eine akute Entzündung der Nierenkörperchen (Glomerulonephritis), die eine bis vier Wochen nach einem Infekt mit betahämolysierenden Streptokokken der Gruppe A auftreten kann. In den letzten Jahren wird die Erkrankung zunehmend durch andere Erreger (Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten) hervorgerufen. Ursache der Nierenschädigung ist die Ablagerung von Immunkomplexen in den Kapillaren des Nierenkörperchens mit Aktivierung des Komplementsystems. Symptome sind dunkler Urin aufgrund einer Ausscheidung von Erythrozyten (Hämaturie), erhöhte Eiweißausscheidung (Proteinurie), Abfall der Nierenfunktion, Abnahme der Urinproduktion (Oligurie), Wassereinlagerungen (Ödeme) und Bluthochdruck. Der Verlauf lässt sich durch eine medikamentöse Behandlung nicht beeinflussen. Bei Epidemien und für Haushaltskontakte wird eine Antibiotika-Prophylaxe empfohlen. Die Prognose ist im Allgemeinen gut. Selten, insbesondere bei älteren Patienten oder Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren kann es zu einer bleibenden Nierenschädigung kommen. In den Industrienationen geht die Erkrankung zurück, in unterentwickelten Regionen ist sie nach wie vor häufig.
Geschichte Die postinfektiöse Glomerulonephritis ist eine der ältesten bekannten Nierenkrankheiten.
Vor zweihundert Jahren beobachtete C. D. Wells, dass während der Rekonvaleszenzphase nach Scharlach eine Wassersucht auftreten konnte, die einherging mit dunkel verfärbtem Urin und Abnahme oder Sistieren der Urinproduktion. In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts fand man bei der feingeweblichen Untersuchung in den Nieren von Patienten, die an einem Nierenversagen nach Scharlach verstorben waren, eine Entzündung der Nierenkörperchen.
1903 vermutete Clemens von Pirquet anhand klinischer Beobachtungen eine pathologische, antikörpervermittelte Immunreaktion als Ursache der Erkrankung. Die veränderte Immunantwort bezeichnete er als Fremdreaktion, griechisch Allergie.
Als entdeckt wurde, dass Scharlach durch beta hämolysierende Streptokokken hervorgerufen wird, wurde der Begriff Poststreptokokken-Glomerulonephritis eingeführt. In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde entdeckt, dass es auch nach Infekten der oberen Luftwege und der Haut sowie Wundinfektionen zu einer akuten Glomerulonephritis kommen konnte, in der überwiegenden Mehrzahl fanden sich Streptokokken als Erreger. In der Folge konnte nachgewiesen werden, dass nicht alle Streptokokken-Stämme in der Lage waren, eine akute Nephritis auszulösen. Es wurde möglich nephritogene (Nephritis-auslösende) Streptokokken-Stämme zu isolieren und diese von Streptokokken-Stämmen zu unterscheiden, die für Rheumatisches Fieber verantwortlich waren.
Epidemiologie In den Industrienationen ist die postinfektiöse Glomerulonephritis in den letzten Jahrzehnten selten geworden (Erwachsene 6 Fälle pro 100.000 Personen pro Jahr, Kinder 0,3 Fälle) und tritt dort vorwiegend bei älteren Menschen auf, insbesondere wenn zusätzliche prädisponierende Faktoren vorliegen wie Alkoholkrankheit oder Drogenabhängigkeit. In bis zur Hälfte der Fälle liegt der Erkrankung dabei eine Infektion mit gramnegativen Erregern zu Grunde. In Mitteleuropa und Chile ist das Krankheitsbild praktisch verschwunden, in Italien, China, Singapur, Mexiko und den USA ist ein erheblicher Rückgang der Neuerkrankungen (Inzidenz) zu beobachten. In unterentwickelten Regionen ist die Erkrankung weit häufiger, pro Jahr werden für Erwachsene 24,3 Fälle pro 100.000 Personen, für Kinder 2 Fälle mitgeteilt. Hohe Inzidenzen werden berichtet in ländlichen Regionen Australiens. In Valencia, Venezuela liegt die Erkrankung in 70 % der stationären Aufnahmen in der pädiatrischen Nephrologie zugrunde. In Indien besteht bei 73 % der akuten Glomerulonephritiden älterer Menschen eine Poststreptokokken-Glomerulonephritis. In unterprivilegierten Ländern ist die Poststreptokokken-Glomerulonephritis eine wichtige Ursache des akuten Nierenversagens (30 % der Fälle in Istanbul, 52 % in Casablanca, 27 % in Bombay, 25 % in Nigeria). Große epidemische Ausbrüche, mit 103 bis 760 Erkrankungsfällen wurden seit 1950 berichtet aus den USA (1951–1952, betroffen waren Rekruten), Venezuela, Trinidad, Cuba, Armenien, Costa Rica, Litauen, Brasilien und Peru. Kleinere Ausbrüche mit Fallzahlen unter 100 wurden auch in Industrienationen beobachtet. Die Dunkelziffer der Erkrankung ist sehr wahrscheinlich sehr hoch, auch weil subklinische Verläufe etwa 4–19 mal häufiger sind als symptomatische Erkrankungen.
Pathogenese Infektionen, die zu einer Glomerulonephritis führen könnenInfektiöse Syndrome
Haut- und Racheninfektionen (S. pyogenes, S. equi, S. constellatus)
Bakterielle Endokarditis (Staph. aureus, Viridans-Streptokokken)
Pneumonie (S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae)
Abszesse (Zahnabszess, tiefliegende Abszesse, Osteomyelitis)
Shuntnephritis (Staph. epidermidis, Propionibakterien) Spezifische bakterielle Erkrankungen
Grampositive Erreger (Streptokokken, Staphylokokken,
Pneumokokken, Enterokokken, Listeria monocytogenes)
Gramnegative Kokken (Meningokokken, N. gonorrhoeae)
Gramnegative Kokkobazillen (Haemophilus)
Gramnegative Bakterien (Salmonella, Klebsiella, Serratia,
Yersinia, Proteus, Pseudomonas)
Legionellose, Brucellose, Bartonellose
Tuberkulose, atypische Mykobakteriose
Syphilis (Treponema pallidum)
Leptospirose (Leptospira interrogans)
Rickettsiosen (Coxiella burnetii)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniaePilzinfektionen (Mykosen)
Candida albicans
Histoplasmose (Histoplasma capsulatum)
Kokzidioidomykose (Coccidioides immitis)Viren DNA Viren
Hepadnaviridae (Hepatitis-B-Virus)
Herpesviridae (Varizella-Zoster-Virus,
Epstein-Barr-Virus, Humanes Cytomegalievirus)
Parvoviridae (Parvovirus B19)
Adenoviridae (Adenovirus)
RNA Viren
Retroviridae (HIV)
Picornaviridae (Coxsackie-Virus, Echovirus, Hepatitis-A-Virus)
Flaviviridae (Dengue-Virus, Hepatitis-C-Virus)
Paramyxoviridae (Mumps-Virus, Masern-Virus)
Bunyaviridae (Hantavirus)
Reoviridae (Rotavirus)Parasiten
Malaria (Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae)
Schistosomiasis (Schistosoma hematobium, Schistosoma mansoni)
Toxoplasmose (Toxoplasma gondii)
Filariasis (Wuchereria bancrofti)
Trichinellose (Trichinella spiralis)
Zystische Echinokokkose (Echinococcus granulosus)
Amoebiasis (Entamoeba histolytica)
Die Erkenntnis, dass eine Vielzahl von Erregern (Staphylokokken, gramnegative Bakterien, Mykobakterien, Parasiten, Pilze und Viren) eine Glomerulonephritis hervorrufen kann, führte zur Prägung des Begriffs „Postinfektiöse Glomerulonephritis“. Heute werden die Bezeichnungen Poststreptokokken-Glomerulonephritis und postinfektiöse Glomerulonephritis nebeneinander verwendet.
Man nahm bislang an, dass Streptokokken der Gruppe A der einzige Stamm sind, der in der Lage ist, eine Glomerulonephritis auszulösen. In jüngster Zeit wurden aber Epidemien von Poststreptokokken-Glomerulonephritis beobachtet, die durch Streptokokken der Gruppe C, insbesondere S. zooepidemicus hervorgerufen wurde. Möglicherweise kommen nephritogene Antigene bei Streptokokken unterschiedlicher Gruppen vor.
Man vermutet, dass der grundlegende pathologische Mechanismus der postinfektiösen Glomerulonephritis die Ablagerung von Immunkomplexen im Bereich der glomerulären Kapillarschlingen ist.
Auf molekularer Ebene werden gegenwärtig vorwiegend zwei Streptokokken-Antigene untersucht, die als Auslöser der Poststreptokokken-Glomerulonephritis in Frage kommen: Nephritis assoziierter Plasmin Rezeptor (NAPR) und Streptokokken pyrogenes Exotoxin B (SPEB).
Nephritis assoziierter Plasmin Rezeptor (NAPR) Der Nephritis assoziierte Plasmin Rezeptor ist eine Glyceraldehyde-3-Phosphat Dehydrogenase. Ablagerungen (Depots) dieses Antigens können früh in Gewebeproben (Nierenbiopsien) von Patienten mit Poststreptokokken Glomerulonephritis nachgewiesen werden, Antikörper gegen dieses Antigen finden sich in Japan im Serum von 92 % der Patienten mit Poststreptokokken-Glomerulonephritis und 60 % der Patienten mit unkomplizierten Streptokokken-Infektionen. NAPR lagert sich im Nierenkörperchen zusammen mit Plasmin ab, nicht jedoch mit Immunglobulin G oder Komponenten des Komplementsystems.
Pyrogenes Streptokokken-Exotoxin B (SPEB) Pyrogenes Streptokokken-Exotoxin B (streptococcal pyrogenic exotoxin B; SPEB) ist eine kationische Cystein Proteinase, die durch Proteolyse einer Enzymvorstufe (Zymogen), die als zSPBE bezeichnet wird, entsteht. Sowohl SPEB als auch zSPBE aktivieren den alternativen Weg des Komplementsystems. SPBE wird von Streptokokken der Gruppe A produziert, Ablagerungen dieses Antigens sind in Nierenbiopsien von Patienten mit akuter Poststreptokokken-Glomerulonephritis nachweisbar. In Lateinamerika finden sich Antikörper gegen SPEB im Serum der meisten Patienten mit Poststreptokokken-Glomerulonephrits. In den Nierenkörperchen ist SPEB zusammen mit Komponenten des Komplementsystems in den elektronendichten Immundepots nachweisbar.
Hinweise auf weitere nephritogene Antigene Pathogenen Stämmen von S. zooepidemicus fehlt das Gen für SPEB, es muss daher noch weitere Antigene geben, die in der Lage sind eine Poststreptokokken-Glomerulonephritis auszulösen. Ein möglicher Kandidat ist ein Protein mit der Bezeichnung Szp5058 M-Protein, das Phagocytose-hemmende Eigenschaften aufweist.
Pathomechanismus Entzündung SPEB und NAPI können im Nierenkörperchen eine Entzündungsreaktion auslösen. Wenn Mesangiumzellen des Nierenkörperchens mit SPEB und NAPI in Kontakt kommen, produzieren sie proinflammatorische Zytokine (Monocyte Chemoattractant Protein 1 und Interleukin-6) und exprimieren vermehrt Adhäsionsmoleküle, Monocyten werden angelockt und stoßen im Nierenkörperchen eine Entzündungsreaktion an. Auch Leukozyten des peripheren Blutes setzten proinflammatorische Zytokine frei, wenn sie mit SPEB in Kontakt kommen: IL-6, TNF-α, IL-8, und TGF-β.
Plasminbindung Sowohl NAPI als auch SPEB sind in der Lage Plasmin zu binden. Dies weist auf eine mögliche Bedeutung von Plasminablagerungen in der Pathogenese der Poststreptokokken-Glomerulonephritis hin.
Symptome Die Poststreptokokken-Glomerulonephritis kann sporadisch auftreten oder im Rahmen einer Epidemie. Während einer Epidemie tritt etwa bei 5–10 % der Kinder mit Racheninfektionen (Pharyngitis), eine Glomerulonephritis auf und bei etwa 25 % der Kinder mit Hautinfektionen (Impetigo). Die Zeitspanne (Latenzzeit) zwischen Infektion und Ausbruch der Poststreptokokken-Glomerulonephritis beträgt bei Racheninfekten etwa 10 Tage, bei Hautinfektionen ca. drei Wochen.
Die Symptome können variieren von asymptomatischer Mikrohämaturie bis hin zum akuten nephritischen Syndrom mit durch Makrohämaturie rot bis braun gefärbten Urin, Proteinurie und nephrotischem Syndrom, verminderter Urinproduktion (Oligurie), Wassereinlagerungen (Ödemen), Bluthochdruck und akutem Nierenversagen.
Akutes nephritisches Syndrom