Unter dem Begriff myelodysplastisches Syndrom (MDS, Myelodysplasie oder Plural myelodysplastische Syndrome) wird eine Gruppe von Erkrankungen des Knochenmarks zusammengefasst, bei denen die Blutbildung nicht von gesunden, sondern von genetisch veränderten Ursprungszellen (Stammzellen) ausgeht.C. Aul, A. Giagounidis, U. Germing: Myelodysplastic syndromes. In: Internist (Berl). Band 51, Nr. 2, Februar 2010, S. 169–182. Das Knochenmark von Patienten, die an myelodysplastischen Syndromen leiden, ist nicht mehr in der Lage, aus diesen Stammzellen vollständig reife und funktionstüchtige Blutzellen zu bilden.
In fortgeschrittenen Stadien dieser Erkrankungen werden immer mehr unreife Blutzellen produziert. Der Blutbildungsprozess ist also nachhaltig gestört und kann bei manchen Patienten zu einem späteren Zeitpunkt auch zu einer akuten myeloischen Leukämie (AML) führen.
Die myelodysplastischen Syndrome treten vor allem in höherem Alter – ab ca. 60 Jahre – auf und verlaufen von Patient zu Patient sehr unterschiedlich. Das mediane Erkrankungsalter liegt bei ca. 75 Jahren, Frauen sind etwas seltener betroffen als Männer. Die Behandlungsmöglichkeiten haben sich in den letzten Jahren entscheidend verbessert, sind aber angesichts der komplexen Krankheitsentstehung sehr differenziert und berücksichtigen vor allem die Unterscheidung in Niedrigrisiko- und Hochrisiko-MDS.
Krankheitsverlauf Typisch ist ein persistierender Mangel an allen oder einigen Arten von Blutkörperchen, auch Zytopenie genannt, und blutbildenden Zellen im Knochenmark. Die Patienten verlieren allmählich immer mehr an Kraft. Der Hb-Wert und der Hämatokrit, also der hauptsächlich von der Konzentration der Erythrozyten und für die Verteilung der festen und flüssigen Bestandteile abhängige Messwert, gehen dramatisch zurück (Anämie). Man versucht dies entweder durch meist wöchentliche oder vierzehntägliche Bluttransfusionen oder durch einmal wöchentliches Spritzen von Erythropoetin aufzuhalten. Gleichzeitig geht auch die Zahl der für die Blutgerinnung mitverantwortlichen Thrombozyten (Thrombopenie) und die Zahl der für die Immunabwehr zuständigen weißen Blutkörperchen (Leukozyten) deutlich zurück (Leukopenie). Deshalb leiden MDS-Patienten im Krankheitsverlauf immer mehr an spontanen Blutungen am Zahnfleisch, in der Nase (Nasenbluten) und besonders gefährlich im Magen (Magenblutung) und im Darm. Im Krankheitsverlauf entstehen am ganzen Körper, vom Gesicht bis zu den Füßen, Hämatome. Weiterhin sind Betroffene sehr anfällig für Infektionen aller Art und müssen Ansteckungen unbedingt vermeiden. Meist sterben MDS-Patienten an inneren Blutungen oder an einer Lungenentzündung, die auch auf Antibiotika nicht mehr anspricht.
In etwa 30 % aller Fälle von MDS-Erkrankungen geht die Krankheit nach einer gewissen Zeit plötzlich in eine akute Leukämie über, die viele Patienten wegen ihres geschwächten Zustandes auch bei sofort eingeleiteter Chemotherapie nicht lange überleben.
Einteilung / Klassifikation Die myelodysplastischen Syndrome werden nach dem Erscheinungsbild der Blutzellen eingeteilt. Man unterscheidet dabei fünf Typen nach Art und Anteil an unreifen Blutzellen im Blut selbst und im Knochenmark.
Aktuell konkurrieren zwei Klassifikationssysteme zur Einteilung der myelodysplastischen Syndrome: Die FAB-Klassifikation und die WHO-Klassifikation. Die FAB-Klassifikation wurde 1982 in der aktuellen Form von einer internationalen Arbeitsgruppe ins Leben gerufen.J. M. Bennett, D. Catovsky, M. T. Daniel, G. Flandrin, D. A. Galton, H. R. Gralnick, C. Sultan: Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. In: Br J Haematol. Band 51, Nr. 2, Juni 1982, S. 189–199. FAB-Klassifikation myelodysplastischer Syndrome
+ FAB-Klassifikation myelodysplastischer Syndrome FAB-Subtyp Eigenschaften des Knochenmarks Eigenschaften des Blutes Anmerkung ICD-10 Codierung RA (refraktäre Anämie) <5 % Blasten ≤1 % Blasten Frühes Stadium des MDS. Im Knochenmark ist der Anteil unreifer Zellen, sog. Blasten, nicht erhöht und liegt unter 5 % aller kernhaltiger Zellen. D46.0 RARS (refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten) <5 % Blasten>15 % Ringsideroblasten ≥1 % Blasten D46.1 RAEB (refraktäre Anämie mit Exzess an Blasten) 5–20 % Blasten <5 % Blasten RA mit Blastenvermehrung (5–20 % myeloisch differenzierte Blasten). Wird in RAEB-1 (5–9 % Blasten) und RAEB-2 (10–19 % Blasten) unterteilt. D46.2 (Inkl.: RAEB I und RAEB II) CMML (Chronische myelomonozytäre Leukämie) <20 % Blastenvermehrt Promonozyten >1×109/l Monozyten<5 % Blasten C93.1- (Inkl. CMML-1 CMML-2 CMML mit Eosinophilie C93.10 CMML: Ohne Angabe einer kompletten Remission C93.11 CMML: In kompletter Remission) RAEB-T (RAEB in Transformation) 21–30 % BlastenAuerstäbchen >5 % Blasten Vorstufe zur akuten myeloischen Leukämie. D46.4 Refraktäre Anämie, nicht näher bezeichnet
WHO-Klassifikation mini|Schematische Abbildung der Knochenmark-Architektur Im Jahre 1999 wurde die FAB-Klassifikation – unter Mitarbeit einiger Mitglieder dieser FAB-Arbeitsgruppe – in der sogenannten WHO-Klassifikation erweitert. Letztere trennt prognostisch schärfer, ist allerdings auch deutlich aufwändiger. Die zweite derzeit gültige Version der WHO-Klassifikation ist im Jahr 2009 erschienen und enthält geringfügige Änderungen zur Version von 1999..
+WHO-Klassifikation (2016) myelodysplastischer SyndromeKategorieDysplastische ReihenZytopenienRingsideroblasten (% der erythroiden Zellen)Blasten im Knochenmark (BM) und peripherem Blut (PB)Karyotyp (konventionelle Bänderung)MDS mit Einliniendysplasie11 oder 2<15 % / <5 %BM <5 %, PB <1 %, keine AuerstäbchenAlle, außer del(5q) ± 1 andere Nicht-Chr. 7 AberrationMDS mit Mehrliniendysplasie2 oder 31 bis 3<15 % / <5 %BM <5 %, PB <1 %, keine AuerstäbchenAlle, außer del(5q) ± 1 andere Nicht-Chr. 7 AberrationMDS mit RingsideroblastenMDS mit Ringsideroblasten und Einliniendysplasie11 oder 2≥15 % / ≥5 %BM <5 %, PB <1 %, keine AuerstäbchenAlle, außer del(5q) ± 1 andere Nicht-Chr. 7 Aberration 5qMDS mit Ringsideroblasten und Mehrliniendysplasie2 oder 31 bis 3≥15 % / ≥5 %BM <5 %, PB <1 %, keine AuerstäbchenAlle, außer del(5q) ± 1 andere Nicht-Chr. 7 AberrationMDS mit del(5q)1 bis 31 bis 3irrelevantBM <5 %, PB <1 %, keine Auerstäbchendel(5q) isoliert oder mit 1 anderen Nicht-Chr. 7 AberrationMDS mit BlastenexzessMDS mit Blastenexzess (1)0 bis 31 bis 3irrelevantBM 5–9 % oder PB 2–4 %, keine AuerstäbchenirrelevantMDS mit Blastenexzess (2)0 bis 31 bis 3irrelevantBM 10–19 % oder PB 5–19 % oder AuerstäbchenirrelevantMDS, unklassifizierbarmit 1 % peripheren Blasten1 bis 31 bis 3irrelevantBM <5 %, PB = 1 %, keine AuerstäbchenirrelevantMit Einliniendysplassie und Panzytopenie13irrelevantBM <5 %, PB <1 %, keine AuerstäbchenAlle, außer del(5q) ± 1 andere Nicht-Chr. 7 AberrationAuf der Grundlage definierender zytogenetischer Veränderungen01 bis 3<15 %BM <5 %, PB <1 %, keine AuerstäbchenMDS-definierende Abnormalität
IPSS & WPSS Risikoabschätzung Prognoseabschätzung Die Risikoabschätzung bei den MDS erfolgt mittels so genannter Prognosesysteme oder Scoringsysteme. Generell arbeiten alle Prognoseabschätzungssysteme bei Blutkrankheiten nach demselben Muster: Bestimmte Einzelfaktoren werden gewichtet und kombiniert, um daraus die Lebensdauer des Patienten ohne Behandlung abzuschätzen. Bei der MDS-Erkrankung kombinieren verschiedene Prognosescores unterschiedliche Einzelfaktoren, um die Berechnung der medianen Überlebenszeit ohne Behandlung zu ermitteln. Die Therapie hat zum Ziel, die statistisch erwartete Lebensdauer zu verlängern.
Internationaler Prognosescore für MDS Der am weitesten verbreitete Prognosescore für MDS ist der IPSS-Score. IPSS steht für International Prognostic Scoring System.P. Greenberg et al.: International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. In: Blood. Band 89, Nr. 6, März 1997, S. 2079–2088. Bei dieser Klassifikation werden drei Faktoren miteinander kombiniert: Wie schwer ist der Mangel an Blutzellen ausgeprägt (sogenannte Zytopenien)? Wie schwer ist das Erbgut der für die Blutbildung verantwortlichen Zellen verändert (sogenannte zytogenetische Veränderungen)? Wie hoch ist der Anteil an unreifen Zellen im Knochenmark, die als Hinweis auf einen baldigen Leukämieübergang gelten (sogenannter Knochenmark-Blastenanteil)?MDS-Register – IPSS und WPSS Rechner.
WHO-adaptierter Prognosescore für MDS Der WPSS (WHO adapted prognostic scoring system) berechnet die Lebenserwartung ähnlich: Auch hier gehen der Blastenanteil im Knochenmark und die Zytogenetik ein. Statt der Zytopenien benutzt der WPSS allerdings die Information, ob ein Patient bisher rote Blutkörperchen übertragen bekommen musste, oder nicht.
Prognose der Überlebenszeit nach Risikogruppen +RisikogruppePunktzahlmitt. Überlebenszeit in JahrenAML 25%sehr günstigvery low<1,58,8nicht erreichtgünstiglow>1,5–35,510,8intermediärintermediate>3–4,53,03,2ungünstighigh>4,5–61,61,4sehr ungünstigvery high>60,80,73
Therapie Grundsätzlich werden therapeutische Maßnahmen entsprechend der Risikoeinschätzung der MDS-Erkrankung durchgeführt. Zur Risikoeinschätzung benutzt man sogenannte Scoring-Systeme. Das zurzeit üblichste Scoring-System ist der Internationale Prognose Score (International Prognostic Scoring System, IPSS). Dabei gelten die Risikogruppen low und intermediate-1 als Niedrig-Risiko-MDS, während die intermediate-2- und high-risk-Populationen als Hochrisikopatienten eingeteilt werden.
Niedrig-Risiko-MDS Supportive Therapie (=unterstützende Behandlung, das heißt Behandlungen, die Komplikationen der Erkrankung behandeln ohne den natürlichen Krankheitsverlauf zu beeinflussen): Sie umfasst die Gabe von roten Blutkörperchen (Erythrozyten) oder Blutplättchen (Thrombozyten), wenn diese Blutwerte erniedrigt sind sowie Antibiotikagaben bei Infektionen. Wenn Patienten niedrige weiße Blutkörperchenwerte haben (Leukopenie, Neutropenie oder Granulozytopenie), kann durch Verabreichung von bestimmten Wachstumsfaktoren die Zahl der weißen Blutkörperchen im Blut gesteigert werden. Diese Substanzen nennt man Granulozyten-Koloniestimulierende Faktoren (G-CSF). Transfusionsbedürftige Patienten laufen Gefahr, mit zunehmender Laufzeit ihrer Erkrankung eine schwere Eisenüberladung zu entwickeln. Dies liegt in der Tatsache begründet, dass die roten Blutkörperchen Hämoglobin beherbergen, das den Sauerstoff bindet und in die Gewebe transportiert. Hämoglobin enthält Eisen. Mit jedem Beutel Erythrozyten (rotes Blut), das ein Patient übertragen bekommt, nimmt er automatisch eine Menge von etwa 200–250 mg Eisen auf. Das ist viel, verglichen mit der natürlichen täglichen Eisenaufnahme von etwa 1 mg pro Tag. Auch die Ausscheidung ist beim Menschen auf 1 mg beschränkt, so dass Blutübertragungen unweigerlich zur Erhöhung des Körpereisens führen. Während der gesunde Mensch etwa 3–4 g (also 3000–4000 mg) Körpereisen enthält, kann diese Menge beim dauertransfusionspflichtigen Patienten leicht auf das Zehnfache ansteigen. In diesen Mengen ist Eisen jedoch schädlich, da es sich in Lebergewebe, Herz und Drüsengeweben abscheidet und dort zu Störungen führt. Um das Eisen ausscheiden zu können, stehen heutzutage sogenannte Eisenchelatoren zur Verfügung, die bei regelmäßiger Einnahme den Körpereisenspiegel senken können.