mini|Schematische Ansicht des Auges Unter dem Begriff Makuladegeneration oder Makulopathie wird eine Gruppe von Erkrankungen der Netzhaut des Auges zusammengefasst, die die Macula lutea („Gelber Fleck“) betreffen. Bestandteil dieses Areals ist der „Punkt des schärfsten Sehens“ (Fovea centralis), dessen unterschiedliche Zellen einem allmählichen Funktionsverlust erliegen, was mit dem Nachlassen der zentralen Sehschärfe (Visus) in vielen Fällen zu hochgradiger Sehbehinderung und Blindheit führen kann. Es handelt sich um eine chronische Erkrankung, therapeutische Maßnahmen können das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen aber nicht heilen.
Häufigkeit Die weitaus häufigste Form der Makuladegeneration ist die altersbedingte bzw. altersabhängige Makuladegeneration (AMD), die definitionsbedingt Personen über 55 Jahre betrifft. Durch die geänderte Altersstruktur hat der Anteil der davon betroffenen Menschen deutlich zugenommen. So betrug der Anteil der über 60-Jährigen 1950 etwa 8 %, 2020 stieg dieser auf 13,5 %. Die AMD ist in den Industriestaaten Hauptursache für schweren Sehverlust bis zur Erblindung bei über Fünfundfünzigjährigen. Sie verursacht 9 % der Erblindungen gefolgt von Glaukom und diabetischer Retinopathie.
Die globale Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) der AMD wird auf 196 Millionen (2020) geschätzt, mit einer erwarteten Zunahme auf 288 Millionen bis 2040. In der EU leiden ca. 67 Millionen Patienten an AMD. In Deutschland sind an einer Form der Makuladegeneration schätzungsweise sieben Millionen betroffen (für Spätstadien der AMD ca. 500.000), in Österreich ca. 150.000–200.000 Menschen. Deutlich seltener sind angeborene und juvenile Formen der Makuladegeneration, z. B. die Hypotrichose mit juveniler Makuladystrophie, die Zentrale areoläre Aderhautdystrophie (CACD) oder die X-chromosomale Retinoschisis.
Um das Bewusstsein für diese Volkskrankheit zu schärfen und die Öffentlichkeit zu sensibilisieren, hat die Selbsthilfeorganisation PRO RETINA Deutschland e. V. den bundesweiten AMD-Aktionstag ins Leben gerufen. Er wird jeweils am dritten Samstag im November begangen. Rund um den Aktionstag findet die bundesweite AMD-Aktionswoche von PRO RETINA mit Veranstaltungen zu der Krankheit statt.Aktionstag zur Altersabhängigen Makula-Degeneration (AMD), auf kobinet-nachrichten.org, abgerufen am 21. November 2023
Pathologie Ausgangspunkt der Krankheit ist nicht das Nervengewebe der Netzhaut, sondern seine Unterstützungsstrukturen, das retinale Pigmentepithel (RPE), die Bruch’sche-Membran und die Aderhaut. Bei der altersbedingten Makuladegeneration erfolgt mit zunehmendem Alter eine nahezu lineare Akkumulation des Lipofuszins in den RPE-Zellen. Eine zu starke Ansammlung des Lipofuszins im RPE führt zu einer Beeinträchtigung von Funktion und Lebensfähigkeit der Zellen des RPE und schließlich zu deren Absterben. Der fortschreitende Verlust immer größerer Areale des RPE („geographische Atrophie“) bewirkt das Absterben der darüber befindlichen Photorezeptoren. Dadurch wird die Sehfähigkeit im zentralen Gesichtsfeld beeinträchtigt. Studien aus dem Jahr 2019 zufolge liegt der Beginn der Erkrankung aber nicht direkt im RPE, sondern resultiert aus einer Alterung und einem zunehmenden Ausfall der Aderhaut, die sekundär über eine Unterversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen zu einem Absterben des RPE führt. Dem Rauchen wird der größte Effekt auf das Risiko für spätere AMD zugeordnet, neben der genetischen Veranlagung und hohem Blutdruck ist ein erhöhter Homocysteinwert im Blut (Hyperhomocysteinämie) ein weiterer Risikofaktor.E. Rochtchina, J. J. Wang, V. M. Flood, P. Mitchell: Elevated serum homocysteine, low serum vitamin B12, folate, and age-related macular degeneration: the Blue Mountains Eye Study. In: Am J Ophthalmol. 2007 Feb;143(2), S. 344–346.J. M. Seddon, G. Gensler, M. L. Klein, R. C. Milton: Evaluation of plasma homocysteine and risk of age-related macular degeneration. In: Am J Ophthalmol. 2006 Jan;141(1), S. 201–203.M. Nowak, E. Swietochowska, T. Wielkoszynski u. a.: Homocysteine, vitamin B12, and folic acid in age-related macular degeneration. In: Eur J Ophthalmol. 2005;15, S. 764–767. Defekte in den Genen CFH, C3 und ARMS2 wurden in mehreren Studien als Risikofaktoren für das Auftreten von AMD bestätigt, nicht jedoch für den weiteren Verlauf der Krankheit.H. P. N. Scholl, M. Fleckenstein, L. G. Fritsche, S. Schmitz-Valckenberg, A. Göbel u. a.: CFH, C3 and ARMS2 Are Significant Risk Loci for Susceptibility but Not for Disease Progression of Geographic Atrophy Due to AMD. In: PLoS ONE. 4(10), (2009), S. e7418. doi:10.1371/journal.pone.0007418 Der Grund für das Einwachsen von Gefäßen durch die Bruch’sche Membran in das retinale Pigmentepithel liegt an einer Verschiebung des invers gekoppelten Verhältnisses von VEGF/PEDF.
Formen Überblick Eine Makuladegeneration als Folge hoher Kurzsichtigkeit wird als myopische Makuladegeneration bezeichnet.
Daneben gibt es genetisch bedingte, sogenannte Makuladystrophien wie Morbus Best, Spielmeyer-Vogt-Krankheit, Irvine-Gass-Syndrom (zystoides Makulaödem nach einer Kataraktextraktion), 3-Methylglutaconazidurie und Morbus Stargardt, auch eine sogenannte „inverse“ Retinopathia pigmentosa mit Befall zunächst der Makula ist bekannt.
Makuladegenerationen können auch toxisch, als Folge z. B. von Chloroquineinnahme zur Prophylaxe der Malaria oder als Rheumatherapie sowie als Folge von Entzündungen (sogenanntes Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrom, POHS) auftreten.
Die große Mehrheit der Erkrankten ist aber von der altersbedingten (oder senilen) Makuladegeneration, englisch Age-related Macular Degeneration (AMD, auch ARMD), betroffen. Die Bezeichnung „altersbedingt“ weist auf das Lebensalter als größten Risikofaktor neben Rauchen und genetischer Belastung hin. Es gibt gleichwohl, wenn auch wesentlich seltener, angeborene und juvenile Formen der Makuladegeneration.
Der Verlauf der AMD wird in drei Stadien unterteilt: Frühstadium, intermediäre AMD und fortgeschrittene AMD. Bei Personen mit mittelgroßen Drusen (≥63–<125 μm), aber ohne Pigmentstörungen, sollte davon ausgegangen werden, dass sie an AMD im Frühstadium leiden. Bei Personen mit großen Drusen oder mit Pigmentstörungen, die mit mindestens mittelgroßen Drusen einhergehen, sollte davon ausgegangen werden, dass sie an einer intermediären AMD leiden. Bei Personen mit Läsionen im Zusammenhang mit neovaskulärer AMD oder geografischer Atrophie sollte davon ausgegangen werden, dass sie an einer fortgeschrittenen AMD leiden.
Die AMD wird auch nach dem Hamburger Ordinarius für Augenheilkunde Hans Sautter in zwei Formen eingeteilt: die trockene und die feuchte Makuladegeneration.
Trockene Makuladegeneration Die trockene (atrophe) Form macht ca. 80 % der Fälle aus, aber nur 5 bis 10 % der Erblindungen, die von AMD verursacht werden. Sie beginnt durch Ablagerungen von sogenannten Drusen, Stoffwechselendprodukten (Lipofuszinen) sowie einer gestörten Durchblutung der Aderhaut.T. A. Ciulla, A. Harris, L. Kagemann u. a.: Choroidal perfusion perturbations in non-neovascular age related macular degeneration. In: Br J Ophthalmol. 2002;86, S. 209–213.J. E. Grunwald, S. Hariprasad, J. DuPont u. a.: Foveolar choroidal blood flow in age-related macular degeneration. In: Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998;39, S. 385–390. Sie kann in fortgeschrittenem Stadium in einen flächigen Zelltod (geografische Atrophie) des retinalen Pigmentepithels übergehen. Ihr Voranschreiten ist meist langsam und schleichend. Durch die häufige Lage unter der Stelle des schärfsten Sehens kann es aber manchmal auch zu raschem Sehverlust kommen.
Feuchte Makuladegeneration Bei der feuchten (exsudativen) Makuladegeneration bilden sich unter der Netzhaut flächige Gefäßmembranen aus Choroidalen Neovaskularisationen (CNV), die zu Flüssigkeitsansammlungen oder Blutungen neigen. Diese Form der Makuladegeneration führte früher schnell zur Leseblindheit. Inzwischen steht mit VEGF-Hemmstoffen jedoch eine effiziente Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung.
Im Endstadium kommt es zu einer ausgedehnten narbigen Umwandlung der Macula lutea, die zur Entstehung einer prominenten, oft unterbluteten Läsion – der sogenannten „Junius-Kuhnt-Narbe“ – führt.
In äußerst seltenen Fällen können sich auch bei einer Retinopathia centralis serosa (RCS) Gefäßmembrane bilden, die dann ebenfalls wie eine feuchte Makuladegeneration behandelt werden müssen.
Funktionelle Auswirkungen Die Schädigung der Makula kann zur Abnahme der Sehschärfe und damit der Lesefähigkeit, Abnahme des Kontrastempfindens, Abnahme des Farbensehens, Abnahme der Anpassungsfähigkeit an veränderte Lichtverhältnisse (Adaption), Erhöhung der Blendungsempfindlichkeit und zu zentralen Gesichtsfeldausfällen führen.
Fixiert der Betroffene einen Gegenstand, so ist es nicht mehr möglich, ihn deutlich zu erkennen. So kann der Betroffene eine Uhr sehen, aber die Uhrzeit nicht erkennen oder einen Gesprächspartner sehen, nicht aber dessen Gesichtszüge. Erkrankungsalter und Ausprägung der Symptome variieren und hängen von der Erkrankungsform ab.
Da die Erkrankung in der Regel auf die Makula beschränkt ist, bleibt das äußere Gesichtsfeld und somit die Orientierungsmöglichkeit der Betroffenen erhalten. Auch bei Dunkelheit sehen die Betroffenen in der Regel relativ gut, da die Stäbchen außerhalb der zentralen Netzhaut funktionstüchtig bleiben.
Von den Makuladegenerationen abzugrenzen sind Degenerationen der peripheren Netzhautanteile (zum Beispiel Retinitis Pigmentosa, RP).
Diagnostik
mini|Hochauflösende Mikroskopie-Untersuchung von menschlichem, an AMD erkranktem Retinagewebe (ex-vivo) Zur frühzeitigen, überschlägigen Diagnostik eignet sich der Amsler-Gitter-Test, der auch von den Patienten selbst durchgeführt werden kann. Dabei wird das jeweils andere Auge mit der flachen Hand bei einer Distanz von etwa 40–50 cm vollständig abgedeckt. Sollte man scheinbare Löcher, dunkle Stellen oder Verkrümmungen der Rasterlinien bemerken, ist ein sofortiger Besuch beim Augenarzt anzuraten.So führen Sie den Amsler-Gitter-Test selbst durch. Auf: Promacula.at, abgerufen am: 23. April 2019. Darüber hinaus ist eine detaillierte Untersuchung des zentralen Gesichtsfeldes mittels Perimetrie angezeigt.
Für die differenziertere Diagnostik eignen sich Verfahren der Scanning-Laser-Ophthalmoskopie (bspw. Heidelberg Retina Tomograph), der optischen Kohärenztomografie, die Fluoreszenzangiografie oder hochauflösende Mikroskopieuntersuchungen.Informationen des Berufsverbands der Augenärzte Deutschlands e. V. (BVA)T. Ach, G. Best, M. Ruppenstein, R. Amberger, C. Cremer, S. Dithmar: Hochauflösende Fluoreszenzmikroskopie des retinalen Pigmentepithels mittels strukturierter Beleuchtung. In: Ophthalmologe. 2010, doi:10.1007/s00347-010-2183-yG. Best, R. Amberger, D. Baddeley, T. Ach, S. Dithmar, R. Heintzmann, C. Cremer: Structured illumination microscopy of autofluorescent aggregations in human tissue. In: Micron. 42 (2010), S. 330–335. doi:10.1016/j.micron.2010.06.016
Therapien und Vorbeugung Grundsätzliches Bei der Therapie muss zwischen der feuchten und der trockenen Form der Makuladegeneration unterschieden werden. Bei der trockenen AMD sind vorbeugende Maßnahmen sinnvoll. Nikotin und Alkohol sollen vermieden werden, sie sind Gift für das Auge; langandauernder Stress ebenso. Die Phototoxizität von kaltweißen LED-Leuchtmitteln, und die Förderung der Makuladegeneration, konnte bei Versuchen an Ratten nachgewiesen werden. UV-Licht sollte abgeschirmt werden und eine Ernährung mit augenschützenden Inhaltsstoffen ist zu bevorzugen.