Gesundheitssystem der Vereinigten Staaten

mini|hochkant=1.5|Einwohner mit privater Krankenversicherung (entweder über den Arbeitgeber oder selbst versichert), Einwohner mit staatlicher Krankenversicherung (Medicaid, Medicare, Military Health, Tricare, Veterans Health Administration) und Einwohner ohne Krankenversicherung – jeweils in Millionen im Jahr 2017

Das Gesundheitssystem der Vereinigten Staaten umfasst alle Personen sowie alle staatlichen und privaten Organisationen und Einrichtungen, deren Aufgabe die Förderung und Erhaltung der Gesundheit sowie die Vorbeugung und Behandlung von Krankheiten und Verletzungen ist. Ebenso umfasst es alle Regelungen, welche die Beziehungen im Gesundheitswesen zwischen Versicherungen, Versicherten, Leistungserbringern und anderen eingebundenen Gruppen betreffen.

Die einschlägigen Regelungen behandelten den Krankenversicherungsschutz der Einwohner bis zum Jahr 2014 grundsätzlich als private Angelegenheit, eine allgemeine Krankenversicherungspflicht war nicht vorgesehen. Eine staatliche Gesundheitsfürsorge gibt es für Einwohner, die jünger als 65 Jahre sind, nur in Ausnahmefällen.

2008 waren 45,7 Millionen oder 15,3 % der rund 300 Millionen Einwohner weder privat krankenversichert, noch konnten sie staatliche Hilfe beanspruchen. In medizinischen Notfällen sind Krankenhäuser unter dem Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) gesetzlich verpflichtet, unversicherte oder nicht ausreichend versicherte Patienten auch dann in der Notaufnahme zu behandeln, wenn absehbar ist, dass diese die Rechnung nicht bezahlen können. Bei Gesundheitsproblemen, die (noch) nicht die Stufe eines medizinischen Notfalls erreichen, dürfen solche Patienten aber abgewiesen werden.

2008 waren 84,7 % der Einwohner der USA bei einer privaten Krankenversicherung leistungsberechtigt oder hatten Anspruch auf staatliche Gesundheitsfürsorge. Bei 59,3 % der Einwohner wird Krankenversicherungsschutz durch den Arbeitgeber vermittelt, 8,9 % der Einwohner haben sich selbst versichert (Direktversicherung) und 27,8 % haben einen Anspruch auf staatliche Gesundheitsfürsorge (bei den Prozentzahlen ist zu beachten, dass einige Personen im Jahresverlauf den Versicherungsstatus gewechselt haben und somit mehrfach erfasst sind).United States Census Bureau: Studie 2008 (englisch, abgerufen am 13. April 2009; PDF; 3,0 MB)

Die Einwohner der Vereinigten Staaten gaben 2008 pro Kopf 7536 $ für das Gesundheitssystem aus, das ist rund doppelt so viel wie in Deutschland (3692 Int. $) oder Österreich (3836 Int. $) und immer noch deutlich mehr als in der Schweiz (4620 Int. $). Das US-Gesundheitssystem ist weltweit mit Abstand das teuerste (Stand 2010).WHO: National health accounts: Country health information (englisch, abgerufen am 15. September 2010)

Im Jahr 2010 wurde nach intensiver Reformdiskussion der Patient Protection and Affordable Care Act („Obamacare“) verabschiedet. Mit diesem wurde beginnend ab dem Jahr 2014 eine Versicherungspflicht für die meisten Einwohner eingeführt. Einkommensschwache Einwohner erhalten einen staatlichen Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen, den Krankenversicherungsgesellschaften wird es verboten, Kunden mit Vorerkrankungen zu benachteiligen.Anthony Kovner, James Knickman, Viktoria Weisfeld, Health Care Delivery in the United States, 2011, ISBN 978-0-8261-0687-2, S. 25, 26 Die Zahl der Bürger ohne einen privaten oder öffentlichen Krankenversicherungsschutz sank bis 2015 auf 29 Millionen oder 9,1 % der Bevölkerung.United States Census Bureau, Health Insurance Coverage in the United States: 2015, Report Number: P60-257, Jessica C. Barnett and Marina Vornovitsky, 13. September 2016

Geschichte mini|hochkant=1.5|Anstieg der Kosten für Gesundheitsversorgung. Dabei wurden alle Ausgaben für Gesundheitsversorgung als Prozentsatz des nationalen Bruttoinlandsprodukts ermittelt. Verglichen werden: USA (Olivgrün), Deutschland (Rot), Österreich (Blau), Schweiz (Hellblau), Großbritannien (Violett) und Kanada (Grün)

Bei den amerikanischen Ärzten waren Krankenversicherungen zunächst nicht sehr beliebt, unter anderem auch weil befürchtet wurde, dass diese die Preise herunterhandeln könnten. Die American Medical Association formulierte 1919 die Forderung, dass nichts zwischen Arzt und Patient treten soll. Während der großen Depression in den 1930er Jahren erkannten aber viele Arbeiter und auch Ärzte und Krankenhäuser den Nutzen von Krankenversicherungen, da nur noch wenige Einwohner genug Geld besaßen, um im Ernstfall einen Arzt bezahlen zu können. Krankenversicherungen hingegen halfen den Einwohnern, das Geld für größere Gesundheitsleistungen nach und nach anzusparen.Harry A. Sultz, Christina M. Young: Health Care USA – Understanding Its Organization and Delivery, Seite 34, Jones and Bartlett Publishers LLC 2003, ISBN 978-0-7637-2571-6 In dieser Zeit entstanden die ersten großen Krankenversicherungen. Dabei handelte es sich um unabhängige Versicherungen unter dem gemeinsamen Namen Blue Cross oder Blue Shield (Franchisenehmer), die ihre Versicherungsnehmer gegen monatliche Beitragszahlungen in vertraglich festgelegtem Umfang von den Kosten für Gesundheitsleistungen freistellten.David Dranove: The Economic Evolution of American Health Care: From Marcus Welby to Managed Care, Seite 37, Princeton University Press 2002, ISBN 978-0-691-10253-5 Bis Ende der 1960er Jahre bestand eine unmittelbare Arzt-Patient-Beziehung, wobei der Arzt unbeeinflusst von Krankenversicherungen entscheiden konnte. Patienten reichten die Rechnungen an die Krankenversicherung ein, Zuzahlungen des Patienten waren unüblich. Für schwerere Krankheiten standen kleinere unabhängige Krankenhäuser zur Verfügung, die weit überwiegend in gemeinnütziger Form betrieben wurden.David Dranove: The Economic Evolution of American Health Care: From Marcus Welby to Managed Care, Seite 28, Princeton University Press 2002, ISBN 978-0-691-10253-5

Während des Zweiten Weltkrieges standen Löhne und Preise eine Zeit lang unter staatlicher Kontrolle. Die Gewerkschaften forderten daher anstelle von Lohnerhöhungen die Zusage von Gesundheitsleistungen durch den Arbeitgeber; dies gilt als Stunde Null des arbeitgebervermittelten Krankenversicherungsschutzes.Harry A. Sultz, Christina M. Young: Health Care USA – Understanding Its Organization and Delivery, Seite 55, Jones and Bartlett Publishers LLC 2009, ISBN 978-0-7637-4974-3 1960 betrugen die Kosten des Gesundheitssystems zwar nur 5,2 % des Bruttoinlandsprodukts (BIP); die Gesundheitsausgaben pro Einwohner lagen aber im weltweiten Vergleich bereits 20 % höher als im zweitteuersten Land. Dabei wurden nur 21 % aller Kosten für Gesundheitsversorgung von privaten Krankenversicherungen bezahlt, staatliche Gesundheitsfürsorgeprogramme gab es kaum; die meisten Einwohner verfügten also über keine Krankenversicherung, sondern bezahlten die Rechnungen selbst oder verzichteten auf die Inanspruchnahme von Ärzten. Aufgrund medizinischer Fortschritte in den 1950er Jahren wurden Operationen weniger riskant als früher und konnten häufiger eine Heilung herbeiführen. Dadurch wuchs die Nachfrage nach Krankenhausleistungen und auch die nach Krankenversicherungen.David Dranove: The Economic Evolution of American Health Care: From Marcus Welby to Managed Care, Seite 48, Princeton University Press 2002, ISBN 978-0-691-10253-5

mini|links|Präsident Lyndon B. Johnson bei der Unterzeichnung zur Gründung der Medicare Am 30. Juli 1965 führte Präsident Lyndon B. Johnson mit dem Social Security Act of 1965 Ergänzungen zur 1935 eingeführten Sozialversicherung ein. Der steuer- und beitragsfinanzierte Gesundheitsschutz umfasst

die Medicare, eine öffentliche und bundesstaatliche Krankenversicherung überwiegend für Rentenbezieher ab einem Alter von 65 Jahren, und die Medicaid, eine Krankenfürsorge für besonders bedürftige Menschen. Diese wird nur durch Steuern des Bundes, der Bundesstaaten und der Gemeinden finanziert.

Ende der 1960er Jahre gingen immer mehr Versicherungen wie Kaiser Permanente dazu über, die Arztwahl zu beschränken. Festgelegte primary-care-Vertragsärzte übernahmen nicht nur die Grundversorgung, sondern entschieden als Gatekeeper auch darüber, ob ein Versicherungsnehmer zu (teureren) spezialisierten Ärzten oder in ein Krankenhaus überwiesen wird. Auch gingen viele Versicherungen dazu über, ihren Vertragsärzten Behandlungsanweisungen zu geben.David Dranove: The Economic Evolution of American Health Care: From Marcus Welby to Managed Care, Seite 41, Princeton University Press 2002, ISBN 978-0-691-10253-5 Solche Krankenversicherungen entwickelten sich so zu Health Maintenance Organizations. Diese wurden mit dem Health Maintenance Organization Act von 1973 durch die Bundesregierung finanziell und rechtlich gefördert. Da die medizinischen Fortschritte größere Investitionen der Leistungserbringer erforderten, entstanden in den 1970er und 1980er Jahren große Krankenhausketten wie die Hospital Corporation of America (HCA); diese entwickelten ebenfalls Behandlungsanweisungen für Ärzte und Pflegekräfte, damit die Krankenhäuser effizienter arbeiteten.David Dranove: The Economic Evolution of American Health Care: From Marcus Welby to Managed Care, Seite 58, Princeton University Press 2002, ISBN 978-0-691-10253-5

In der staatlichen Krankenversicherung Medicare wurde 1983 das Prospective payment system eingeführt, um die Kosten von Behandlungen transparent und nachvollziehbar zu machen und um zu verhindern, dass unnötige Behandlungen (demand inducement) abgerechnet werden können. Danach werden die Patienten anhand der Diagnosen und der durchgeführten Behandlungen in Fallgruppen (Diagnosis Related Groups = Diagnosebezogene Fallgruppen) klassifiziert. Die Diagnosis Related Groups sind nach dem für die Behandlung erforderlichen ökonomischen Aufwand unterteilt.Journal of the History of Medicine and Allied Sciences: Rick Mayes: The Origins, Development, and Passage of Medicare's Revolutionary Prospective Payment System, Band 62, Nummer 1, Januar 2007, Seite 21–55.

1986 hatten zwischen 25 und 37 Millionen Bürger unter 65 Jahren keinen Krankenversicherungsschutz.CRS Issue Brief IB87168, Beth C. Fuchs: Mandated Employer Provided Health Insurance, Seite 4, Washington D.C., 11. Oktober 1988, http://digital.library.unt.edu/ark:/67531/metacrs8517/m1/1/high_res_d/

Private Krankenversicherungen Verschiedene Arten privater Krankenversicherungen Die meisten privaten Krankenversicherungen in den USA lassen nur eine beschränkte Arztwahl zu. Der Hintergrund ist, dass im Gesundheitswesen prinzipiell kein vollkommener Markt besteht. Versicherungsnehmer haben keinen Anreiz zu Sparsamkeit, da sie von den Kosten der Gesundheitsversorgung durch die Krankenversicherung freigestellt werden (Moral Hazard).David Dranove: The Economic Evolution of American Health Care: From Marcus Welby to Managed Care, Seite 29, Princeton University Press 2002, ISBN 978-0-691-10253-5 Ebenso haben die Erbringer von Gesundheitsleistungen (Ärzte, Krankenhäuser, Pharmaindustrie etc.) keinen Anreiz zu Sparsamkeit. Außerdem haben Patienten in der Regel nicht genug medizinische Kenntnisse, um selbst beurteilen zu können, welche Leistungen notwendig sind beziehungsweise von welcher Qualität die angebotenen Leistungen sind.David Dranove, The Economic Evolution of American Health Care: From Marcus Welby to Managed Care, Seite 11, Princeton University Press 2002, ISBN 978-0-691-10253-5 mini|Kaiser Permanente Sunset Hospital in Los Angeles, Kalifornien