Die Untersuchung der Schilddrüse des Menschen umfasst je nach Anlass und Fragestellung sowie je nach durchführender Fachdisziplin (Allgemeinmediziner, allgemeiner Internist, Endokrinologe, Radiologe oder Nuklearmediziner) verschiedene medizinische Untersuchungsmethoden der Schilddrüse.
In der gezielten Anamnese werden typische Beschwerden erfasst sowie im Zusammenhang mit der Schilddrüse stehende Vorerkrankungen und Medikamenteneinnahmen abgefragt. In der körperlichen Untersuchung wird einerseits der Hals abgetastet (Palpation), andererseits sollen allgemeine körperliche Zeichen von Schilddrüsenerkrankungen erkannt werden. Wichtigstes und in aller Regel erstes bildgebendes Verfahren ist die Sonografie der Schilddrüse. Mit ihr können viele strukturelle Veränderungen des Organs erfasst werden. Unter Umständen vervollständigt die Schilddrüsenszintigrafie mit ihrer bildlichen Darstellung der regionalen Schilddrüsenfunktion die Bildgebung. Wichtigster Laborparameter zur Erfassung von Schilddrüsenfunktionsstörungen ist das Thyreotropin (TSH). Ein normaler TSH-Wert schließt bedeutsame Funktionsstörungen der Schilddrüse weitgehend aus. Die Schilddrüsenhormone fT3 und fT4 müssen bestimmt werden, um eine Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) oder -unterfunktion (Hypothyreose) zu diagnostizieren. Die Bestimmung von Schilddrüsenautoantikörpern und Tumormarkern ist nur bei bestimmten Erkrankungen notwendig. Einige weitere Untersuchungen können in Sonderfällen zur Diagnosestellung beitragen.
Anamnese Am Anfang der Schilddrüsen-Untersuchung steht die gezielte Anamnese.
Hierbei werden einerseits die für den Patienten im Vordergrund stehenden Beschwerden aufgenommen. Es wird aber auch gezielt nach Beschwerden gefragt, die für eine Vergrößerung der Schilddrüse (Struma) sprechen (Druckgefühl im Halsbereich, Kloß- und Fremdkörpergefühl (Globussyndrom), Schluckstörungen, Abneigung gegen engen Kragen, Luftnot). Typische Beschwerden einer Über- beziehungsweise Unterfunktion werden abgefragt: für eine Überfunktion sprechen zum Beispiel Nervosität, Herzrasen, ungewollte Gewichtsabnahme, Wärmeintoleranz, vermehrtes Schwitzen und Durchfälle; für eine Unterfunktion sprechen trockene Haut, Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit, Kälteintoleranz, ungewollte Gewichtszunahme, Verstopfung, eine raue und heisere Stimme sowie Depressionen. Plötzlich aufgetretene Schwellungen im Zusammenhang mit sportlichen Aktivitäten können für eine eingeblutete Zyste der Schilddrüse sprechen. Einseitige Schmerzen der Schilddrüse mit Ausstrahlung zum gleichseitigen Ohr kommen bei der subakuten Thyreoiditis de Quervain vor. Knoten mit Wachstumstendenz können ein Hinweis auf ein Schilddrüsenkarzinom sein. Bei Patienten mit Morbus Basedow werden Beschwerden der endokrinen Orbitopathie erfragt: Druckgefühl hinter den Augen und Kopfschmerzen, Lichtempfindlichkeit, Fremdkörpergefühl, Tränen der Augen, Doppelbilder.
Es wird üblicherweise nach vorangegangenen Schilddrüsen-Krankheiten und -Behandlungen (Thyreostatika, Schilddrüsen-Operation, Radiojodtherapie) gefragt. Eine eventuelle frühere Strahlentherapie der Halsregion sollte erfragt werden, da sie mit einem erhöhten Risiko einerseits für ein Malignom der Schilddrüse und andererseits für die Entwicklung einer Hypothyreose einhergeht. Die Angabe von familiär gehäuften Erkrankungen der Schilddrüse (Struma, Autoimmunthyreoiditis, medulläres Schilddrüsenkarzinom) kann dem Arzt wichtige Hinweise auf die aktuelle Erkrankung des Patienten geben.
Die Einnahme bestimmter Medikamente ist von Belang für die weitere Diagnostik. Jodhaltige Medikamente (zum Beispiel Amiodaron) und Kontrastmittel reduzieren die Aufnahme der Tracer im Szintigramm. Orale Kontrazeptiva und andere Östrogenpräparate verändern die Plasmaeiweißbindung der Schilddrüsenhormone Trijodthyronin und Thyroxin. Gleiches gilt für eine bestehende Schwangerschaft. Außerdem verbietet sich in der Schwangerschaft die Schilddrüsenszintigrafie mit radioaktiven Tracern. Die Einnahme von Antikoagulanzien kann gegen die Durchführung einer Punktion sprechen.
Körperliche Untersuchung mini|Sicht- und tastbare Struma Erkrankungen der Schilddrüse können oft bereits mittels körperlicher Untersuchung erkannt werden. Eine ausgeprägte Struma oder eine obere Einflussstauung sind meist sichtbar (Inspektion). Narben im Halsbereich können Anlass sein, die Anamnese bezüglich Voroperationen zu ergänzen. Beim Morbus Basedow ist auf Zeichen einer endokrinen Orbitopathie zu achten: Exophthalmus, Rötung und Schwellung der Lider und Bindehäute.
Die Schilddrüse kann durch Abtasten (Palpation)Klaus Holldack, Klaus Gahl: Auskultation und Perkussion. Inspektion und Palpation. Thieme, Stuttgart 1955; 10., neubearbeitete Auflage ebenda 1986, ISBN 3-13-352410-0, S. 47 f. untersucht werden. Hierzu wird der Hals des Patienten – meist im Sitzen – von vorne oder von hinten mit beiden Händen abgetastet. Neben der Größe beider Schilddrüsenlappen und des Isthmus (der Gewebebrücke zwischen beiden Lappen) interessiert auch ihre jeweilige Beschaffenheit. Eine harte Schilddrüse findet sich bei der Riedel-Struma und bei bösartig verändertem Organ. Druckschmerzhaftigkeit spricht für eine subakute granulomatöse Thyreoiditis oder einen Abszess. Größe und Lage von Schilddrüsenknoten sollen erfasst werden. Fehlende Verschieblichkeit der Gesamtschilddrüse oder von Schilddrüsenknoten beim Schlucken weist auf bösartige Veränderungen hin. Bei der Palpation der übrigen Halsweichteile können vergrößerte Halslymphknoten ein Hinweis wiederum auf ein Malignom oder aber auf eine Entzündung der Schilddrüse sein.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterscheidet folgende Struma-Grade nach Größe, die jeweils mit minimalen Unterschieden zitiert werden: Einteilungen der Struma-Grade nach Hotze und Schumm-DrägerLothar-Andreas Hotze, Petra-Maria Schumm-Draeger. Schilddrüsenkrankheiten. Diagnose und Therapie. Berlin 2003, ISBN 3-88040-002-4, S. 152. nach AWMF-Leitlinie Grad 0a Keine Struma Stadium 0 Keine Struma Grad 0b Tastbare, aber nicht sichtbare Struma Stadium 1a Palpatorische, aber nicht sichtbare Vergrößerung Grad I Tastbare und bei zurückgebeugtem Kopf eben sichtbare Struma Stadium 1b Bei maximaler Halsreklination sichtbare Vergrößerung Grad II Sichtbare Struma Stadium 2 Bei normaler Kopfhaltung sichtbare Schilddrüse Grad III Große sichtbare Struma Stadium 3 Stark vergrößerte Schilddrüse Die Einstufung eines Patienten in diese Grade hängt einerseits von subjektiven Faktoren beim Untersucher ab, andererseits vom Ernährungszustand des Patienten und der Ausprägung der Halsmuskulatur. Daher kann sie nur zur orientierenden Beschreibung des Befundes dienen, nicht zur exakten Größenangabe der Schilddrüse.
Die übrige allgemeine körperliche Untersuchung kann Hinweise auf eine Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse geben. Für eine Hyperthyreose sprechen: hoher Puls (Tachykardie), erhöhte Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck, warme und feuchte Haut, feinschlägiger Tremor und beschleunigte Muskeleigenreflexe. Für eine Hypothyreose sprechen eine allgemeine Verlangsamung des Patienten, eine trockene, raue und blasse Haut, heisere Stimme und kloßige Sprache, Schwellung von Augenlidern und Händen, niedriger Puls (Bradykardie), verlangsamte Muskeleigenreflexe und Zeichen einer Myopathie.
Bildgebende Verfahren mini|hochkant=1.5|Ultraschallbild der Schilddrüse im Querschnitt:1 Arteria carotis communis rechts, 2 rechter Schilddrüsenlappen, 3 Trachea, 4 linker Schilddrüsenlappen, 5 Arteria carotis communis links, 6 Vena jugularis interna links, 7 Isthmus (Gewebebrücke zwischen rechtem und linkem Schilddrüsenlappen) mini|Rechter Schilddrüsenlappen im Längsschnitt
Bildgebende Verfahren gehören zur In-vivo-Diagnostik, da sie im lebendigen Organismus ablaufen.
Sonografie
In der bildgebenden Diagnostik wird zunächst der Ultraschall eingesetzt. Es wird für die Schilddrüse der Einsatz von Realtime-Geräten empfohlen. Die Sendefrequenz des Schallkopfes sollte eine Mittenfrequenz 7,5 MHz nicht unterschreiten; eine bessere Detailauflösung insbesondere in oberflächennahen Strukturen bieten Schallköpfe mit einer höheren Sendefrequenz von bis zu 13,5 MHz. Neue Geräte bieten zum Teil höhere Sendefrequenzen bis 17 MHz (Stand 2010). Eine Bildbreite von etwa 6 cm erlaubt in der Mehrzahl der Fälle von vergrößerter Schilddrüse die Bestimmung des Gesamtdurchmessers; Linearschallköpfe mit größerer Bildbreite können die Untersuchung bei Patienten mit kurzem Hals erschweren.
Lateral der Schilddrüse sind die Arteria carotis communis (rund, pulsierend und kaum komprimierbar) und die Vena jugularis interna (sichelförmig, leicht komprimierbar) erkennbar. Links hinter der Schilddrüse lässt sich die Speiseröhre abgrenzen. Weitere Orientierungsstrukturen sind rechts und links der Musculus sternocleidomastoideus sowie die Vorderkante der Wirbelkörper der Halswirbelsäule.
Mit der Sonografie kann die Ausdehnung der Schilddrüse in den drei Raumachsen gemessen und daraus das Volumen berechnet werden (Ellipsoid: Länge mal Höhe mal Breite mal 4/3 mal Pi geteilt durch 8; näherungsweise beträgt das Volumen (in ml) Länge mal Höhe mal Breite (jeweils in cm) geteilt durch 2). Die Schilddrüse hat bei der Frau ein normales Volumen von etwa 6 bis 18 ml, beim Mann von etwa 9 bis 25 ml. Eine vergrößerte Schilddrüse wird als Struma bezeichnet. Beim Morbus Basedow ist das Organ meist vergrößert, bei der Hashimoto-Thyreoiditis in der hypertrophen Form normal groß oder vergrößert, in der atrophen Form (Ord-Thyreoiditis) verkleinert. Eine Zungengrundstruma sowie eine mediane Halszyste, die versprengtes Schilddrüsengewebe enthalten kann, können oft dargestellt werden. Auch eine teilweise hinter dem Brustbein gelegene (retrosternale) Struma kann oft zumindest teilweise in ihrer Größe erfasst werden. Die Messabweichung des Schilddrüsenvolumens liegt zwischen 10 und 30 %. Je größer die Schilddrüse ist, desto weniger genau lässt sich das Messergebnis reproduzieren.
Abweichungen im sonografischen Grundmuster finden sich bei den Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse; das Organ erscheint oft inhomogen oder echoarm. Herdbefunde (Knoten, Zysten) werden in ihrer Größe, Lage und Art der Randbegrenzung beschrieben. Autonome Adenome haben oft einen echoarmen Randsaum. Ein inhomogen-echoarmer und unscharf begrenzter Knoten ist verdächtig auf das Vorliegen eines Schilddrüsenkarzinoms, zusätzliche Verkalkungen in diesem Knoten können ein Hinweis auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom sein. Zysten sind echofrei und zeigen auf ihrer Schallkopf-abgewandten Seite eine (scheinbare) Schallverstärkung.
Die farbcodierte Doppler-Sonografie gibt zusätzliche Hinweise auf die Art der Schilddrüsenerkrankung. Eine diffus vermehrte Durchblutung findet sich beim Morbus Basedow, oft auch bei der Hashimoto-Thyreoiditis. Der echoarme Randsaum des autonomen Adenoms entspricht im Doppler-Sonogramm einer randständig vermehrten Durchblutung. Eine Differenzierung zwischen gutartigen und bösartigen Knoten gelingt auch mit dieser Methode nicht mit Sicherheit; gleiches gilt für die Szintigrafie.
in der klinischen Forschung ist auch der Kontrastmittelverstärkte Ultraschall (, CEUS) zur Analyse und differenziellen Diagnose von Schilddrüsenknoten eingesetzt worden; der Stellenwert dieser Methode ist noch unklar.
Ein neueres aussichtsreiches Verfahren ist die Elastografie, mit der die Komprimierbarkeit von Schilddrüsenknoten beurteilt werden kann. Eine festere Struktur geht mit einem erhöhten Risiko für Bösartigkeit einher. Der Stellenwert dieser Methode ist noch nicht abschließend beurteilt.
Der 3D-Ultraschall spielt für die Schilddrüsendiagnostik keine Rolle.
Szintigrafie mini|99mTc-Szintigramm einer Struma multinodosa mit multifokaler Autonomie Die Schilddrüsenszintigrafie erlaubt die Beurteilung der regionalen und globalen Funktion der Schilddrüse.
Szintigrafie mit Technetium