Die Knochenbruchbehandlung oder Frakturenbehandlung, kurz auch Bruchbehandlung, umfasst die konservativen (nichtoperativen) und operativen Verfahren zur Unterstützung der natürlichen Knochenheilung nach Knochenbrüchen. Sie ist Bestandteil der Humanmedizin und der Tiermedizin.
Diagnostik Klinische Diagnostik Die bei der körperlichen Untersuchung auffindbaren Symptome sind im Artikel Knochenbruch dargestellt.
Röntgendiagnostik mini|W. C. Röntgen. Seine Entdeckung revolutionierte die medizinische DiagnostikIm Regelfall werden von dem frakturverdächtigen Skelettabschnitt Röntgenaufnahmen in 2 senkrecht zueinander stehenden Ebenen angefertigt. Bleibt trotz unauffälliger Röntgenbilder klinisch der Frakturverdacht bestehen, müssen häufig Spezialprojektionen (Schrägaufnahmen, Zielaufnahmen, Schichtaufnahmen, Spezialaufnahmen wie Schädelbasis, Nasennebenhöhlenaufnahme) oder Bildwandleraufnahmen angefertigt werden. Falls diese nicht zum Erfolg führen, wird mit den folgenden Methoden weitergesucht:
Computertomographie Die Computertomographie ermöglicht nicht nur die Erkennung bislang nicht sichtbarer Frakturen, sondern auch die dreidimensionale Darstellung komplexer Frakturen (z. B. Schienbeinkopf, Oberarmkopf, Wirbelsäule, Fersenbein), die dann zur Wahl des erforderlichen Behandlungsverfahrens hinzugezogen werden. Eine Besonderheit ist die Anwendung der modernen Spiral-CTs bei der Diagnostik des Polytraumas, es kann ein kompletter „Trauma-Scan“ gefahren werden und zunächst auf Einzeldarstellung unbedeutenderer Frakturen verzichtet werden.
Magnetresonanztomographie Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist ebenfalls ein geeignetes Verfahren zur Darstellung von Frakturen und kann im Gegensatz zu den radiologischen Verfahren auch bei Schwangeren eingesetzt werden. Zudem stellt die MRT Verletzungen der Frakturumgebung wie Sehnen, Bänder, Gelenkkapseln zuverlässig dar.
Sonographie An manchen Körperregionen (Beispiele: Handgelenk, Ellenbogen, Oberarm, Brustbein) lassen sich auch mit der Fraktursonografie Frakturen dokumentieren oder ausschließen. Kann ebenfalls bei Schwangeren durchgeführt werden.
Skelettszintigraphie mini|Skelettszintigrafie: Die Hot Spots an der rechten Handwurzel, dem Ellbogen und dem Mittelgesicht könnten Hinweise für Frakturen sein. An radiologisch schwer beurteilbaren Knochen wie Wirbelkörper oder Kahnbein kann mit Hilfe der Skelettszintigraphie eine frische Fraktur bestätigt oder ausgeschlossen werden. Im Fall einer frischen Fraktur finden sich Hot Spots über der betreffenden Region.
Frakturheilung Die sekundäre Frakturheilung erfolgt in fünf Phasen, die sich teilweise zeitlich überlappen:
Frakturphase:Diese kurze Phase umfasst den Zeitraum vom Beginn der Gewalteinwirkung auf den Knochen bis zu dem Moment, ab dem keine Kräfte mehr auf den Knochen und das umgebende Gewebe einwirkt. In dieser Zeit wird die Kortikalis, das Knochenmark, die Knochenhaut und in unterschiedlichem Ausmaß auch Gewebe in der Umgebung durchtrennt. Im Frakturspalt entsteht ein Bluterguss.Entzündungsphase:Nach Eintritt der Fraktur beginnt sofort eine überschießende Aussprossung von feinsten Blutgefäßen (Kapillaren), begleitet von der raschen Ausbildung verschiedener Entzündungszellen (weiße Blutkörperchen, Mastzellen, Fresszellen (Makrophagen)). Dies führt unter anderem zu einer raschen vermehrten Blutversorgung, die nach etwa 2 Wochen um das 6fache der Norm erhöht sein kann. Die Entzündungsphase selbst ist normalerweise bereits nach 2–3 Tagen abgeklungen.Granulationsphase:Nach Abklingen der Entzündungsphase wird der Bluterguss, in dem sich jetzt bereits ein Netz von Fibrin und Kollagen gebildet hat, durch Granulationsgewebe mit Fibroblasten, weiterem Kollagen und zahlreichen Kapillaren ersetzt. Dieser sogenannte „weiche Kallus“ führt die erste Überbrückung der Frakturenden herbei. Osteoklasten beginnen, tote, nicht durchblutete Knochensubstanz abzubauen, während Osteoblasten mit der Knochenneubildung im Bereich der Knochenhaut beginnen. Dies wird „primäre Kallusreaktion“ genannt. Am Ende dieser Phase, nach 3–4 Wochen, sind die Bruchenden teils durch Bindegewebe, teils durch Knochen weich miteinander verbunden. Im Röntgenbild sieht man jetzt eine Unschärfe des Bruchspaltes und noch flaue Verschattungen in und um den Bruchspalt.Phase der Kallushärtung:Anschließend wird der Kallus durch Mineralisation „ausgehärtet“. Dies geschieht im Wesentlichen durch die Einlagerung von Kalzium, welches von Chondrozyten abgegeben wird. So entsteht zunächst ein „Geflechtknochen“, der sich entlang der neugebildeten Kapillaren netzartig ausbreitet.„Modeling“- und „Remodeling“-Phase:Der Kallus wird im Weiteren nach und nach durch Lamellenknochen ersetzt. („Modeling“). Mit der zumindest teilweisen Wiederherstellung der normalen Knochenstruktur durch langsamen Ab-, Auf- und Umbau („Remodeling“) ist die Frakturheilung abgeschlossen.
Unter „primärer Frakturheilung“ versteht man die Frakturheilung ohne röntgenologisch sichtbare Kallusbildung nach exaktester Reposition und Retention mittels geeigneter stabiler Osteosynthese. Histologisch ist nicht eindeutig geklärt, ob es sich tatsächlich um einen eigenständigen, anders ablaufenden Heilungsprozess handelt oder die Umbauprozesse nur in wesentlich kleinerem Maßstab ablaufen.
Die „primäre Frakturheilung“ hatte in den frühen Jahren der AO einen hohen, fast mythischen Stellenwert, bis festgestellt wurde, dass Mikrobewegungen im Frakturspalt die Frakturheilung eher beschleunigen als behindern. Siegfried Weller sprach anlässlich des AO-Basiskurses 1984 von „optimaler minimaler Instabilität“, statt von „absoluter Stabilität“.mit eigenen Ohren gehört in Bochum, Juli 1984. Das Auditorium reagierte mit „ohohoh“ und „hört, hört!“
Behandlungsprinzipien Bereits im Mittelalter wurden Schriften über die Knochenbruchbehandlung veröffentlicht.Vgl. etwa Volker Zimmermann: Die mittelalterliche Frakturbehandlung im Werk von Lanfrank und Guy de Chauliac. In: Würzburger medizinhistorische Mitteilungen. Band 6, 1988, S. 21–34. Beispielsweise wurde zum Schienen gebrochener Gliedmaßen im 15. Jahrhundert als Schiene, neben einem mit „Schindeln“ versehenen Verband, eine sogenannte „Lade“ benutzt, bestehend aus drei an der Längsseite durch Eisenscharniere aneinander befestigten, auf der Innenseite mit Filz gepolsterten Brettern, die mit einer hölzernen Schraube in der gewünschten Stellung fixiert wurden.Gundolf Keil: Die „Cirurgia“ Peters von Ulm. Untersuchungen zu einem Denkmal altdeutscher Fachprosa mit kritischer Ausgabe des Textes (= Forschungen zur Geschichte der Stadt Ulm. Band 2). Stadtarchiv, Ulm 1961 (zugleich Philosophische Dissertation Heidelberg 1960: Peter von Ulm. Untersuchungen zu einem Denkmal altdeutscher Fachprosa mit kritischer Ausgabe des Textes), S. 413 und 457 (schin: Schiene zur Fixierung gebrochener Gliedmaßen; schindel: länglich-schmales Brett zum Versteifen eines Verbandes). Aus dem zuvor geschilderten Vorgang der Frakturheilung und der einleuchtenden Tatsache, dass die Funktion des verletzten Systems umso besser wiederhergestellt wird, je genauer es in Länge, Rotation und Achsenknick der unversehrten Anatomie entspricht, ergeben sich die drei Grundprinzipien der Frakturbehandlung nahezu von selbst:
Reposition Die Fraktur muss zunächst durch geeignete Maßnahmen in eine möglichst exakt anatomiegerechte Stellung verbracht werden (sogenannte Reposition). Dies sollte in der Regel so früh wie möglich geschehen, da sich bei grob fehlgestellten Frakturen die Begleitschäden rasch verschlimmern können (Hämatom, Spannungsblasen, Durchblutungsstörungen etc.). Die geeignete Repositionsmethode hängt sehr vom Frakturtyp ab: Manchmal genügt einfacher Zug in der Längsachse, sogar ausnahmsweise ohne Anästhesie, oftmals muss in Narkose unter Röntgenkontrolle aufwendig geschlossen reponiert werden, in vielen Fällen gelingt die Reposition erst operativ als „offene“ Reposition. Sollte nach Lage der Dinge ohnehin eine sofortige operative Frakturversorgung erforderlich sein, genügt bis dahin die grob ausgerichtete Lagerung auf einer entsprechenden Schiene oder Vakuummatratze. Die endgültige Reposition soll in allen drei Ebenen (Länge, Achsenknick und Seitverschiebung) so exakt wie möglich sein. Ausnahmen werden in den entsprechenden Unterkapiteln beschrieben. Völlig unverschobene Frakturen bedürfen naturgemäß keiner Reposition.
Retention Die reponierte Fraktur muss durch geeignete Maßnahmen daran gehindert werden, nachträglich wieder aus der gewünschten anatomiegerechten Stellung abzuweichen („Sekundärer Korrekturverlust“). Diese Retention kann je nach Frakturtyp völlig unterschiedlichen Aufwand bedeuten. So reicht zum Beispiel bei wenig verschobenen oder „eingestauchten“ Oberarmkopfbrüchen das Anwickeln des Armes an den Körper (Desault- oder Gilchristverband) aus, gebrochene Zehen werden einfach mit einem Pflasterstreifen an den Nachbarn „gefesselt“. Oftmals können Steifverbände (Gips- oder Kunststoffcast) zur Anwendung kommen, in vielen Fällen muss die Retention allerdings durch operative Versorgung mit den verschiedensten Methoden erfolgen. Auf die Einzelheiten wird in den folgenden Kapiteln eingegangen.
Rehabilitation Die Rehabilitation eines Frakturverletzten beginnt nicht etwa erst nach Abschluss der Knochenbruchheilung, sondern bereits direkt nach Erzielung einer geeigneten Retention. Die Frühmobilisierung des Verletzten ist essentieller Bestandteil der Rehabilitation um Folgeschäden gerade auch an den benachbarten Gelenken zu vermeiden. Sollte Bettruhe aufgrund der Verletzung oder anderer Faktoren (innere Erkrankungen, Begleitverletzungen wie Schädelhirntrauma u. Ä.) erforderlich sein, so sollte die Beweglichkeit der Extremitäten durch intensive krankengymnastische Bewegungsübungen im Bett erhalten werden. Hierdurch kann auch eine Inaktivitätsatrophie der Muskulatur teilweise abgewendet werden. Mobile Verletzte werden angehalten, alle nicht ruhiggestellten Gelenke so normal wie möglich zu nutzen. Die ruhiggestellte Extremität wird mittels isometrischem Muskeltraining behandelt, um einer Atrophie vorzubeugen und nach Beendigung der Ruhigstellung rasch zum normalen Kraftniveau zurückzugelangen. Bei Frakturen der unteren Extremitäten muss möglichst rasch das Gehen an Unterarmgehstützen erlernt werden, bei schwächeren Patienten ist dazu auch Krafttraining (nach dem Prinzip der medizinischen Trainingstherapie (MTT)) erforderlich. Nach schwereren Verletzungen wird eine Anschlussheilbehandlung (bei Arbeitsunfällen BGSW) in einer geeigneten Rehabilitationsklinik eingeleitet.
Behandlungskonzepte Die Auswahl des geeigneten Behandlungskonzeptes und seine fachgerechte Umsetzung ist für den Unfallchirurgen die eigentliche Herausforderung bei der Frakturbehandlung. Sie stützt sich keineswegs allein auf das Röntgenbild oder die AO-Klassifikation der Fraktur, sondern wird durch eine ganze Reihe weiterer Faktoren wesentlich beeinflusst. Die wichtigsten in Kürze:
Compliance: Der Patient soll physisch, psychisch und intellektuell in der Lage sein, das ausgewählte Behandlungskonzept mitzutragen. Eine verringerte Compliance kann bedeuten, dass notwendige Verhaltensmaßregeln (z. B. Entlastung) nicht eingehalten werden. Diese Probleme treten regelhaft bei Kleinkindern, altersdementen, psychotischen oder geistig behinderten Patienten auf. Auch Alkoholkrankheit oder Drogenabhängigkeit können die Compliance erheblich beeinträchtigen.