Als Enuresis oder Enurese (von griechisch en „in“ und ourein „Urin lassen“) wird unwillkürliches Einnässen nach dem 3. bzw. 4. Lebensjahr bezeichnet, ohne dass eine körperliche Ursache vorliegt. Es handelt sich somit um eine funktionelle Blasenstörung. Weitere Bezeichnungen je nach Kontext sind Bettnässen oder vulgär Hosenpissen.
Zu beachten ist, dass Kinder bis zum 8. Lebensjahr gelegentlich einnässen, insbesondere in Krisensituationen, bei schweren Erkrankungen oder in Zeiten erhöhter Belastungen.T. Poehlke: Psychiatrie. 15. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 2001, ISBN 3-13-112975-1, S. 75 ff.
Definition Bei der Enuresis wird zwischen dem Einnässen tagsüber Enuresis diurna und dem nächtlichen Einnässen Enuresis nocturna unterschieden, wobei auch kombinierte Formen vorkommen. Weiterhin unterscheidet man eine primäre – das Kind war noch nie dauerhaft trocken – und eine sekundäre Enuresis, bei welcher das Kind wieder einnässt, nachdem es bereits länger als sechs Monate kontinent war. Einnässen betrifft keineswegs nur Kinder, auch Erwachsene sind davon betroffen. Psychologisch gesehen spricht man korrekt erst dann von einem Einnässen, wenn ein Kind ab dem vollendeten 5. Lebensjahr (sowie geistigem Intelligenzalter von 4 Jahren) in mindestens zwei Nächten in einem Monat die Symptomatik des Einnässens zeigt.
Primäre Enuresis Bei der primären Enuresis wird von einer konstitutionellen Entwicklungsverzögerung des Kindes ausgegangen. Diese Form des Einnässens kann auch familiär gehäuft auftreten und ist vor allem genetisch bedingt. Psychische Probleme werden bei der primären Enuresis eher als eine Folge der Störung betrachtet, können aber in Einzelfällen auch ursächlich bestehen.
Eine wichtige Rolle bei dem nächtlichen Einnässen spielt dabei das antidiuretische Hormon (ADH, Vasopressin), das den Wasserhaushalt im Körper steuert und so auf die Blasenfüllung wirkt. Normalerweise wird dieses Hormon, auch Botenstoff genannt, von der Hirnanhangdrüse (Hypophyse) in einem tageszeitlich abhängigen Rhythmus ausgeschieden, der dafür sorgt, dass nachts weniger Harn in die Blase gelangt. Diese hormonelle Regulation kann bei der primären Enuresis nocturna gestört sein. Auch das Zusammenspiel zwischen Kontrolle der Blase und der Schlaftiefe ist dabei noch unterentwickelt. Eine primäre Enuresis nocturna ist gekennzeichnet durch: scheinbar tiefen Schlaf (aber mit nur kurzen REM-Schlafphasen) schwere Erweckbarkeit bei normalem Schlafverhalten häufiges Einnässen mit großen Urinmengen hohe Einnässfrequenz Polyurie Variation der cirkadianen ADH-Sekretion seltene psychische Begleitsymptome
Sekundäre Enuresis Bei der sekundären Enuresis spielen wahrscheinlich psychische Ursachen die Hauptrolle. Einnässen kann ein unbewusstes Signal sein: „Etwas stimmt nicht“. Nässt ein Kind wieder ein, nachdem es lange trocken war, lassen sich oft unerwartete Veränderungen im Leben des Kindes finden, die es verunsichern. Dies kann die Geburt eines Geschwisters, der Verlust eines Familienmitgliedes, Streitigkeiten in der Familie, häusliche Gewalt gegen das Kind, ein Trennungserlebnis, ein Umzug oder Ähnliches sein. Bei der sekundären Enuresis nocturna finden sich: ein Rückfall nach einer trockenen Periode von mindestens 6 Monaten häufig psychiatrische Begleitsymptome
Die Formen der Enuresis können mit den Zeichen einer gestörten Blasenfunktion kombiniert sein. Diese kommen besonders bei der Enuresis diurna vor. Auch sollte auf seltene Formen der Blasenentleerungsstörungen geachtet werden. Die Abgrenzung zwischen einer Enuresis und einer Harninkontinenz erfolgt abhängig von der Symptomatik. Beruht der ungewollte Harnabgang überwiegend auf körperlichen Ursachen mit struktureller, neurogener oder funktioneller Blasendysfunktion, dann spricht man von einer Harninkontinenz. Eine Blasenfunktionsstörung kann sich je nach Ursache durch verschiedene Symptome bemerkbar machen, u. a. durch: häufiges Wasserlassen Einsatz von „Haltemanövern“, z. B. Aneinanderpressen der Oberschenkel, von einem Bein aufs andere hüpfen, Hockstellung ungewollter Harnabgang bei starkem Harndrang stakkatoartiges Wasserlassen mit unvollständiger Blasenentleerung Harninkontinenz bei abdomineller Anspannung, wie beim Husten oder Niesen Giggle-Inkontinenz Enuresis risoria mit kompletter Blasenentleerung beim Lachen
Verbreitung Das Einnässen gehört zu den häufigsten Störungen des Kindesalters, etwa ein Viertel der Kinder zeigt eine sekundäre Enuresis. 10 % der Siebenjährigen, 5 % der Zehnjährigen und 0,5–1,1 % der Jugendlichen ab 16 Jahren nässen in der Nacht noch ein. Das Geschlechterverhältnis zwischen Jungen und Mädchen beträgt 2:1. Die spontane Remissionsrate (Spontanremission) beträgt etwa 15 % pro Jahr. Tags nässen 3–5 % der Siebenjährigen und unter 1 % der Jugendlichen ein. Hier sind Mädchen häufiger betroffen als Jungen. Von einer adulten Enuresis spricht man, wenn das Einnässen über das achtzehnte Lebensjahr hinaus fortbesteht. Untersuchungen zufolge haben etwa 0,5–2 % der jungen Erwachsenen ihre Harnblase nachts nicht unter Kontrolle.
Ursachen Bei jeder Form des Einnässens handelt es sich um ein äußerst vielgestaltiges Phänomen, das genau beschrieben und abgeklärt werden muss. Bei der Ursachenforschung der Enuresis sind erst in den letzten Jahren einige wichtige Punkte eindeutig geklärt bzw. mit hoher Wahrscheinlichkeit als Ursache erkannt worden. Bei der primären Enuresis scheinen, wie in den 1930er JahrenKäthe Thiessen: Zur Frage der Erblichkeit der Enuresis. Forschungsprojekt unter Wilhelm Weitz. Vgl. dazu Ernst Klee: Deutsche Medizin im Dritten Reich. Karrieren vor und nach 1945. S. Fischer, Frankfurt am Main 2001, ISBN 3-10-039310-4, S. 178–179. vermutet wurde, vererbte Entwicklungsmuster eine Rolle zu spielen: 77 Prozent der Kinder, deren beide Elternteile Bettnässer waren, und 44 Prozent der Kinder mit einem betroffenen Elternteil werden primäre Bettnässer. Aus epidemiologischen Studien geht hervor, dass das Auftreten einer Enuresis um den Faktor 5–7 erhöht ist, wenn ein Elternteil selbst betroffen war.
Familiäre Häufung Die familiäre Häufung der Enuresis ist seit den 1930er Jahren bekannt. Es wird ein autosomal dominanter Erbgang mit einer Penetranz von über 90 % vermutet. Allerdings tritt die Erkrankung in 30 % der Fälle sporadisch auf. Bis zum Jahr 2001 waren alle vermuteten Kandidatengene ausgeschlossen worden.A. von Gontard u. a.: The genetics of enuresis: a review. In: J Urol. Band 166, Nr. 6, Dezember 2001, S. 2438–2443. PMID 11696807.
ADH-Plasmaspiegel bei Enuresis nocturna Puri hatte bereits 1980 ADH-Spiegel im Urin bei Enuresis untersucht.V. N. Puri: Urinary levels of antidiuretic hormone in nocturnal enuresis. In: Indian Pediatr. 1980 Aug, 17(8), S. 675–676, PMID 7228357. Seitdem wird beim Bettnässen eine Störung der durch ADH circadian regulierten Harnausscheidung vermutet. Man nimmt an, dass die Ursache für die Enuresis ein ADH-Mangel in der Nacht ist.J. P. Guignard u. a.: Endocrine theory of idiopathic nocturnal enuresis. In: Arch Pediatr. 1997, 4 Suppl 1, S. 3s-6s, PMID 9181001. Bei älteren Patienten mit nächtlichem Einnässen sowie bei Schlaganfallpatienten kann die Gabe von Desmopressin daher die Beschwerden verbessern. Desmopressin wird aber auch lt. internationaler Therapieleitlinien der Paediatric Urology Guidelines (von 2009), die aufgrund der Empfehlung der European Association of Urology [EAU] und der European Society for Paediatric Urology [ESPU] erstellt worden sind, zur Therapie der Enuresis bei Kindern empfohlen, falls z. B. eine Polyurie vorliegt, d. h. wenn nachts mehr Urin gebildet wird als die altersgerecht entwickelte Blase speichern können sollte.R. Sakakibara u. a.: Nocturnal polyuria with abnormal circadian rhythm of plasma arginine vasopressin in post-stroke patients. In: Intern Med. 2005 Apr, 44(4), S. 281–394, PMID 15897635.A. Ali u. a.: Nocturia in older people: a review of causes, consequences, assessment and management. In: Int J Clin Pract. 2004 Apr, 58(4), S. 366–373, PMID 15161122. Es ist auch ein Zusammenhang zwischen Enuresis und dem Schlafapnoesyndrom vermutet worden.M. G. Umlauf u. a.: Sleep disordered breathing and nocturnal polyuria: nocturia and enuresis. In: Sleep Medicine Reviews. 2003 Oct, 7(5), S. 403–411, PMID 14573376.
Schlafmuster Das Schlafmuster der Enuretiker ist zwar prinzipiell vergleichbar mit dem beschwerdefreier Kinder, die Betroffenen sind aber ausgesprochen schwer erweckbar. Es wird heute eine pathologisch erhöhte Aufwachschwelle bzw. eine verzögerte Reifung des Aufwachmechanismus postuliert. Der Reiz der gefüllten Blase reicht nicht aus, das Kind zu wecken.
Flüssigkeitszufuhr und nächtliches Einnässen Reichliches Trinken am Abend hat naheliegenderweise einen verstärkenden Einfluss auf das nächtliche Einnässen, mehr als 25 ml pro Kilogramm Körpergewicht haben in einer Studie enuretische Episoden hervorgerufen.
Der Einfluss einer verminderten funktionellen Blasenkapazität wird unterschiedlich diskutiert. Urodynamische Untersuchungen bei Kindern mit therapieresistentem ausschließlich nächtlichem Einnässen konnten unter ihnen einen hohen Prozentsatz pathologischer funktioneller Blasen-Unterkapazität nachweisen.
Psychosoziale Ebene Es gibt keine spezifische Assoziation mit bestimmten psychischen Auffälligkeiten. Risikofaktoren vor allem bei der sekundären Enuresis beziehen sich einerseits auf Verluste im weitesten Sinn, wie zum Beispiel Trennung, Scheidung, Todesfälle, Geburt eines Geschwisters, extreme Armut, Delinquenz der Eltern, Deprivation, Vernachlässigung, mangelhafte Unterstützung bei Entwicklungsschritten, andererseits auf einen Krankheitsgewinn durch Regression: die Ausscheidung zieht Zuwendung in Form von Versorgungshandlungen durch die Eltern nach sich.
Die häufigste komorbide Störung der Enuresis nocturna ist die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), bei der es sich wie bei der Enuresis um eine überwiegend genetisch bedingte, neurobiologische Entwicklungsstörung handelt.Alexander von Gontard: Schlusswort. In: Deutsches Ärzteblatt. Band 116, Heft 29 f., (22. Juli) 2019, S. 506.
Unbestätigte und kontroverse Ursachen Tiefes Schlafen Viele Eltern berichten, dass ihre bettnässenden Kinder sehr tief schlafen. Die Ergebnisse der Forschung zu diesem Aspekt ergeben noch kein vollständiges Bild: Eine neuere Studie bestätigt, dass bettnässende Kinder schwerer aufzuwecken sind, während mehrere ältere Studien zeigen, dass Kinder während aller Schlafphasen bettnässen, nicht nur in den tiefsten (Phase 4, oder Phasen 3 und 4). Einige Veröffentlichungen weisen auf eine mögliche Verbindung zwischen Schlafstörungen und ADH-Produktion. Ungenügend vorhandenes ADH könnte es schwieriger machen, von leichtem Schlaf in den Wachzustand zu wechseln.
Stress Stress ist keine Ursache für primäre Enuresis nocturna, aber er ist weitläufig akzeptiert als ein Grund, zum Bettnässen zurückzukehren (sekundäre Enuresis nocturna). Forscher, die Kinder untersuchten, die noch nicht gelernt hatten, trocken zu bleiben, finden „keine Verbindung zum sozialen Hintergrund, Stress im Alltagsleben, familiären Konstellationen oder der Anzahl von Wohnorten.“ Auf der anderen Seite ist Stress schon ein Grund dafür, dass einige wieder zum Bettnässen zurückkehren. Forscher haben herausgefunden, dass der Umzug in eine neue Stadt, elterliche Konflikte oder Scheidung, die Ankunft eines neuen Babys oder der Verlust eines Angehörigen oder eines Haustieres Unsicherheit hervorrufen können, was dazu beitragen kann, wieder zum Bettnässen zurückzukehren.
Lebensmittelallergien Für manche Patienten könnten Lebensmittelallergien eine Rolle spielen. Diese Verbindung ist allerdings nicht weitläufig anerkannt und benötigt weitere Forschung.
Löwenzahn