Vulvakrebs und das Vulvakarzinom (Vulva: weibliche äußere Genitalorgane) sind seltene bösartige Tumorerkrankungen der äußeren Geschlechtsteile der Frau. Während der Begriff Vulvakrebs alle bösartigen Tumoren der Vulva umfasst, bezeichnet das Vulvakarzinom nur diejenigen bösartigen Tumoren der Vulva, die epithelialen Ursprungs sind. Diese machen jedoch bei weitem den Hauptteil aus. Betroffen sind meistens die großen Labien (Schamlippen), seltener die inneren Labien und der Bereich der Klitoris. Über 90 % der Tumoren sind Plattenepithelkarzinome. Bei den restlichen 10 % handelt es sich um Basalzellkarzinome, Adenokarzinome, Melanome, Karzinome der Bartholinschen Drüsen. Aber auch Sarkome, also bösartige Tumoren, die von mesenchymalem Gewebe ausgehen, sind zu finden. Letztere gehen vom Bindegewebe der Vulva aus und zählen somit nicht zu den Vulvakarzinomen, fallen aber wohl unter den Begriff Vulvakrebs.
Ätiologie Die Ursachen und Risikofaktoren für die Ausbildung eines Vulvakarzinoms sind weitestgehend unbekannt. Als Risikofaktoren kennt man Infektionen mit humanen Papillomviren 16 und 18Munoz et al. In: New England Journal of Medicine, 2003, 348, S. 6; sie sind die Hauptverursacher von Zellveränderungen und Krebserkrankungen im Genitale.Cogliano et al. In: The Lancet, 2005, Vol. 6 Sie alleine können aber kein Vulvakarzinom auslösen. Chronisch-entzündliche Erkrankungen wie z. B. Vulvitis, Leukoplakien (Weißschwielenkrankheit) oder auch Lichen sclerosus von Vulva und Vagina erhöhen das Risiko zu erkranken. Auch immunsupprimierte Patienten (HIV, Medikamente) und Raucher haben ein erhöhtes Risiko. Andere Erkrankungen, die mit einer Verhornung, Entzündung und Austrocknung im Bereich der äußeren Geschlechtsorgane einhergehen, begünstigen die Entstehung eines Vulvakarzinoms. Unter Umständen können auch Kondylome (Genitalwarzen) entarten. Weitere Risikofaktoren können andere anogenitale intraepitheliale Neoplasien oder Karzinome, Herpes genitalis und Syphilis sein.A. Ansink: Vulvar squamous cell carcinoma. In: Semin Dermatol, 2, 1996, 15, S. 51–59, PMID 8723825.MM Madeleine, JR Daling, JJ Carter, GC Wipf, SM Schwartz, B McKnight, RJ Kurman, AM Beckmann, ME Hagensee, DA. Galloway: Cofactors with human papillomavirus in a population-based study of vulvar cancer. In: J Natl Cancer Inst, 1997, 89, S. 1516–1523. Es gibt zwei Formen des Plattenepithelkarzinoms der Vulva: ein HPV-positives Karzinom, das vor allem bei jüngeren Frauen vorkommt, und ein zweites, das kein HPV aufweist und meist bei älteren Frauen vorkommt. mini|100px|Lichen sclerosus der Vulva
Inzidenz Vulvakrebs zählt weltweit zu den seltenen gynäkologischen Malignomen und macht unter allen malignen Tumoren des weiblichen Genitaltrakts etwa 4 % aus. Nach den 2022er Daten der GLOBOCAN, der Datenbank der Internationalen Agentur für Krebsforschung (IARC), wurden weltweit 47.336 jährliche Neuerkrankungen registriert, mit einer altersstandardisierten Inzidenzrate (ASR, Weltstandard) von 0,83 je 100.000. Die jährliche Sterbezahl betrug 18.579 (ASR: 0,30 je 100.000). Die höchsten ASR verzeichnet Westeuropa mit 2,4 je 100.000 Frauen, gefolgt von Nordamerika und Nordeuropa (je 1,9) sowie Australien/Neuseeland (1,8).
Für Deutschland liefert das Zentrum für Krebsregisterdaten (ZfKD) des Robert Koch-Instituts detaillierte Zahlen. Im Jahr 2022 erkrankten etwa 3.150 Frauen an einer bösartigen Neubildung der Vulva, die altersstandardisierte Erkrankungsrate (Europastandard) liegt bei 4,0 je 100.000 Frauen. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt 73 Jahre, und die 5-Jahres-Prävalenz wird auf ca. 11.700 Fälle beziffert. Zwischen 1999 und 2011 stieg die altersadjustierte Inzidenz auf Basis von acht deutschen Krebsregistern um 6,7 % pro Jahr (von 1,7 auf 3,6 je 100.000), wobei im Saarländischen Krebsregister über den Zeitraum 1974 bis 2013 ein Anstieg von 1,6 auf 7,9 je 100.000 dokumentiert wurde. Seit Anfang der 2010er Jahre haben sich Neuerkrankungs- und Sterberaten in Deutschland weitgehend stabilisiert.
Der Inzidenzanstieg betrifft insbesondere das Plattenepithelkarzinom und wurde vorrangig bei kleinen Tumoren (≤ 2 cm) beobachtet. Eine bevölkerungsbezogene Studie aus 13 Hocheinkommensländern dokumentierte über rund 20 Jahre einen Inzidenzanstieg von 38 % bei Frauen unter 60 Jahren, in Deutschland fiel dieser Wert für diese Altersgruppe mit einer standardisierten Rate von 1,38 (95-%-KI: 1,30–1,46) vergleichbar aus. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate nach Diagnose beträgt in Deutschland 70 %.
Symptome und Diagnose Frühsymptome beim Vulvakarzinom und seinen Vorstufen (vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN)) sind oft untypisch, nicht aussagekräftig oder fehlen ganz. Anhaltende Symptome erfordern eine genaue, auch auf Einzelheiten eingehende klinische Diagnostik. Die Patientin wird zunächst befragt (Anamnese), dann erfolgt eine körperliche Untersuchung: eine gynäkologische Untersuchung durch Abtasten sowie eine Vulvoskopie. Durch eine Ultraschalluntersuchung oder andere bildgebende Verfahren wie Röntgen oder Computertomographie können teilweise Auffälligkeiten erkannt werden. Eine Gewebeentnahme (Stanzbiopsie) mit anschließender feingeweblicher Untersuchung (Histologie) wird vor allem dann vorgenommen, wenn es sich um nicht eindeutige Befunde handelt, um die Diagnose zu sichern. Das Ergebnis dieser Untersuchung zeigt an, welches Stadium vorliegt. Danach richtet sich die Vorgehensweise der Behandlung.
Im frühen Stadium der Erkrankung treten oft weiße, seltener braune Flecken oder auch Warzen auf. Meist wird das Vulvakarzinom jedoch erst in einem fortgeschritteneren Stadium auffällig (blutiger Ausfluss, wiederkehrender Juckreiz oder spürbare Knoten und Geschwüre). Häufig ist die Diagnose auch ein Zufallsbefund bei der frauenärztlichen Untersuchung, denn die Inspektion des äußeren Genitals gehört zur Krebsfrüherkennungsuntersuchung (KFU). Chronischer Juckreiz tritt meist schon bei präkanzerösen Veränderungen (VIN) auf.
Häufige Symptome Juckreiz weiße Hautbeläge (Leukoplakien) dunkle, bräunliche Stellen Feigwarzen (Kondylome) Erhabenheiten (Erhebungen), Tumoren rote, nicht heilende, nässende Stellen/Risse
Nachweis/Erste Schritte Test mit Essiglösung (3–5 %) Kolposkopie/Vulvoskopie Biopsie der Verletzung (Läsion) in örtlicher Betäubung zur feingeweblichen Abklärung gegebenenfalls Überweisung zur Dysplasiesprechstunde
Stadieneinteilung Stadien nach TNM-Klassifikation und FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique):L. H. Sobin, M. K. Gospodarowicz, Ch. Wittekind: UICC: TNM classification of malignant tumors. 7th edition, Wiley-Blackwell, Oxford 2009, ISBN 978-1-4443-3241-4 (PDF; 1,9 MB)Ch. Wittekind, H.-J. Meyer: TNM Klassifikation maligner Tumoren. 7. Auflage. Wiley-VCH, Weinheim 2010, ISBN 978-3-527-32759-1 TNM FIGO KriterienT – PrimärtumorTX – Primärtumor kann nicht beurteilt werdenT0 – Kein Anhalt für Primärtumor Tis 0 Carcinoma in situ (VIN 3) T1 I Tumor beschränkt auf die Vulva oder Vulva und den Damm, ohne Lymphknotenmetastasen T1a IA <2 cm, Stromainvasion <1,0 mm T1b IB >2 cm oder Stromainvasion > 1,0 mm T2 II Tumor jeder Größe beschränkt auf untere Anteile von Harnröhre, Vagina und/oder Anus, ohne Lymphknotenmetastasen T3IVA Tumor befällt den oberen Anteil der Harnröhre und/oder Vagina, die Blasen-/Rektumschleimhaut, oder der Tumor ist an Knochen fixiert N – Regionäre Lymphknoten (Leistenlymphknoten) NX – Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden N0 – Keine regionären Lymphknotenmetastasen N1a IIIA(ii) ein bis zwei befallene Lymphknoten von <5 mm Größe N1b IIIA(i) ein befallener Lymphknoten ≥5 mm Größe N2a IIIB(ii) drei oder mehr befallene Lymphknoten <5 mm Größe N2b IIIB(i) zwei oder mehr befallene Lymphknoten ≥5 mm Größe N2c IIIC Ausbreitung außerhalb der Lymphknotenkapsel N3 IVA(ii) verbackene, ulzerierte Lymphknoten M – Fernmetastasen M0 - Keine Fernmetastasen nachweisbar. M1 IVB Der Tumor hat Fernmetastasen gebildet (einschl. Beckenlymphknotenmetastasen).
Therapie Es gibt unterschiedliche Behandlungsformen des Vulvakarzinoms, abhängig von der Lage, der Größe und des Stadiums. Die bevorzugte Therapie ist derzeit die operative Entfernung des Tumors mit einem gesunden Randsaum. In jedem Fall ist diese Operation notwendig. Ziel ist es, das Tumorgewebe möglichst vollständig zu entfernen. Dabei hängt das Ausmaß der Gewebeentfernung vom Krankheitsstadium ab. Die Laserverdampfung (Vaporisation) ist nur bei histologisch gesicherten Dysplasien (VIN, AIN, CIN, VaIN) zulässig. Bei größeren Tumoren müssen Teile oder gegebenenfalls (bei sehr großen Tumoren) die gesamte Vulva entfernt werden (Vulvektomie). Es gibt aber unterschiedlich radikale Therapieformen.
Formen der Vulvektomie
Laser- oder Skinning-Vulvektomie – oberflächlich begrenzte Abtragung. Die befallene Haut der Vulva wird, unter Schonung tiefer gelegener Gewebeschichten, abgetragen – geeignet bei Dysplasie / VIN. Partielle Vulvektomie – Bei der partiellen Vulvektomie wird nur ein Teil der Vulva entfernt. Ein Beispiel dafür ist die Hemivulvektomie (Halbvulvektomie), dabei wird der Teil der Vulva entfernt, an der sich der Tumor befindet. Einfache Vulvektomie – Vollständige Entfernung der Vulva, die Lymphknoten werden dabei nicht entfernt. Radikale Vulvektomie – Entfernung der gesamten Vulva und der Leistenlymphknoten.
Völlig veraltet (obsolet) und komplikationsreich ist bei der radikalen Vulvektomie die sogenannte „en-bloc-Resektion“ (Butterfly). Ein weiterer Schritt in der Reduzierung der Radikalität war die „Drei-Schnitt-Technik“ (triple exzision) dadurch konnte eine Verminderung der postoperativen Komplikationen erreicht werden, dennoch bedeutete auch diese Operationstechnik den vollständigen Verlust der Vulva. Deshalb wird heute die Vulvektomie in vielen Fällen durch die „radikale lokale Exzision“ (wide exzision) als sichere Alternative ersetzt.A Ansink, J. van der Velden: Surgical interventions for early squamous cell carcinoma of the vulva. In: Cochrane Database Syst Rev, 1999, 4, CD002036; PMID 10796849. Bei fortgeschrittenen Stadien des Vulvakarzinoms, bei denen sich der Tumor ins benachbarte Gewebe ausgebreitet hat, ist eine radikalere Operationstechnik notwendig. Entfernt werden die gesamte Vulva mit Leistenlymphknoten (Lymphadenektomie) sowie (je nach Tumorausbreitung) weitere Organe wie z. B. Harnblase, Rektum (Mastdarm), Gebärmutter (Uterus) und Scheide (Vagina). Diese umfangreiche Operation könnte auch bei einem Rezidiv notwendig sein. AWMF-Registernummer 015/059, Stand Juni 2008. Bei gut begrenzten Tumoren wird der Tumor mit einem Sicherheitsabstand im gesunden Gewebe ausgeschnitten. Die Lymphknoten und -bahnen in der Leiste, die die erste Station einer möglichen Absiedelung des Tumors sind, werden mit einer Tiefeninfiltration über 1 mm (ab Stadium T1b) mit entfernt. Die Entfernung der Lymphknoten (Lymphadenektomie) kann unter besonderen Qualitäts- und Strukturvoraussetzungen auf eine alleinige Wächterlymphknotenentfernung beschränkt werden,A. G. Van der Zee u. a.: Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. In: J Clin Oncol, 26, 2008, S. 884–889, PMID 18281661. welches das Risiko eines Lymphödems erheblich vermindert.
Plastisch rekonstruktive Operationsarten
Ziele der wiederherstellenden Operationen bei allen Frauen sind
Vermeidung von Nebenwirkungen und Komplikationen Erhalt des weiblichen Erscheinungsbildes Individuelles risikoadaptiertes Vorgehen Spannungsfreie Defektdeckung bei großen Defekten (Wunden) Rekonstruktion der Vulva Vermeidung verstümmelnder Operationen Erhalt der sexuellen Funktion durch ausreichend weiten Scheideneingang Optimale Nachsorge (Vermeidung von Taschenbildung)