mini|Schematische Darstellung eines Bronchiolus terminalisA: AlveolenAS: AlveolarseptenBR: Bronchioli respiratoriiBT: Bronchiolus terminalisD: SchleimhautdrüseDA: Ductus alveolaris M: zirkuläre Muskelschicht des BronchiolusN: NervPA: Äste der PulmonalarteriePV: Äste der Pulmonalvenen
Die idiopathischen interstitiellen Pneumonien (IIP) bilden eine Gruppe von seltenen Krankheitsformen, die durch ein unterschiedliches Ausmaß von Lungenentzündung (Pneumonie) und -vernarbung (Lungenfibrose), hauptsächlich des Bindegewebes der Lunge (Interstitium), gekennzeichnet sind. Sie unterscheiden sich hinsichtlich der Krankheitszeichen (der Symptome), der Befunde vor allem aus bildgebenden Untersuchungsverfahren, der Pathologie, des Krankheitsverlaufs und der Behandlungsmöglichkeiten. Die Ursache für die Entstehung dieser Krankheitsbilder ist nicht bekannt – sie werden daher als „idiopathisch“ bezeichnet.G. W. Hunninghake, M. I. Schwarz: State of the art. Does current knowledge explain the pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis?: a perspective. In: Proc Am Thorac Soc. 4(5), Sep 2007, S. 449–452. PMID 17684287. . Die IIP gehören zur großen Gruppe der interstitiellen Lungenerkrankungen (englisch: Interstitial Lung Disease oder ILD), in der mehr als 200 eigenständige Krankheitsbilder klassifiziert werden. Das Leitsymptom der interstitiellen Lungenerkrankungen ist Atemnot (Dyspnoe). Bei allen IIP-Formen kommt es zu einer Lungenentzündung unterschiedlichen Schweregrads, die in erster Linie das Bindegewebe (Interstitium) der Lunge betrifft. Darüber hinaus kann es zu einer Vernarbung der Lunge kommen, die als Lungenfibrose bezeichnet wird. Bei einigen Formen steht die Lungenfibrose im Vordergrund und die Entzündung ist nur eine Begleitreaktion. Die Prognose oder der Krankheitsverlauf und die Behandlungsmöglichkeiten sind unter anderem davon abhängig, welchen Stellenwert die Entzündung oder die Fibrose bei der entsprechenden Krankheitsform einnimmt.K. O. Leslie: Historical perspective: a pathologic approach to the classification of idiopathic interstitial pneumonias. In: Chest. 128 (5 Suppl 1), Nov 2005, S. 513S–519S. PMID 16304241. .
Klassifikation mini|hochkant=2|Die Klassifikation der interstitiellen idiopathischen Pneumonien (rot hervorgehoben) im Kontext der interstitiellen Lungenerkrankungen, basierend auf der Konsensus-Klassifikation der American Thoracic Society und der European Respiratory Society von 2002
Die hier dargestellte (nicht mehr aktuelle) Klassifikation der idiopathischen interstitiellen Pneumonien (IIP) basiert auf einer Richtlinie, die gemeinsam von der American Thoracic Society (ATS) und der European Respiratory Society (ERS) im Jahre 2002 veröffentlicht wurde. Nach dieser Klassifikation werden sieben Krankheitsformen unterschieden, die jeweils durch unterschiedliche klinische, radiologische und pathologische Kriterien definiert sind. Darüber hinaus wurde eine Kategorie für nicht klassifizierbare IIP eingeführt, der alle Fälle zugeordnet werden, bei denen keine klare Abgrenzung möglich ist: idiopathische pulmonale Fibrose (IPF, idiopathische Lungenfibrose), nicht spezifische interstitielle Pneumonie (NSIP), kryptogene organisierende Pneumonie (COP), akute interstitielle Pneumonie (AIP), respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung (RB-ILD), desquamative interstitielle Pneumonie (DIP) und lymphoide interstitielle Pneumonie (LIP).American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. In: Am J Respir Crit Care Med. 165(2), 15. Jan 2002, S. 277–304. PMID 11790668. .
Die Bedeutung der Klassifikation liegt vor allem in der fachgebietsübergreifenden (interdisziplinären) Definition der verschiedenen Formen, die in zurückliegenden Veröffentlichungen von Pathologen, Radiologen und Internisten überwiegend unabhängig voneinander vorgenommen wurde. Es wurde klargestellt, dass das histopathologische Muster von der klinischen Diagnose abgegrenzt werden muss. Eine sichere klinische Diagnose beruht sowohl auf klinischen, radiologischen als auch auf histopathologischen Befunden. Zwar ist der Evidenzgrad der Klassifikation gering, da sie auf Erkenntnissen von Experten beruht, sie bildet aber die Grundlage für zukünftige Studien, da es jetzt einheitliche Kriterien auf diesem Gebiet gibt.U. Costabel: Idiopathische interstitielle Pneumonien – wozu schon wieder eine Konsensusklassifikation? In: Pneumologie. 56, 2002, S. 279–280. .
Aktuell ist die gemeinsam von der American Thoracic Society (ATS) und der European Respiratory Society (ERS) im Jahre 2013 veröffentlichte Klassifikation.Gerd Herold und Mitarbeiter: Innere Medizin 2021. Selbstverlag, Köln 2021, ISBN 978-3-9821166-0-0, S. 393.
Epidemiologie Die epidemiologischen Daten zu den idiopathischen interstitiellen Pneumonien sind nicht sehr zuverlässig. Amerikanische Arbeiten zu der übergeordneten Gruppe aller interstitiellen Lungenerkrankungen (ILD) wurden unter anderem in New Mexico durchgeführt. Nach dieser Studie beträgt die Prävalenz der ILD 80 Fälle pro 100.000 Einwohner bei Männern und 67 Fälle pro 100.000 Einwohner bei Frauen. Die Diagnose Lungenfibrose und idiopathische Lungenfibrose (IPF) macht etwa 45 Prozent aller Fälle von ILD aus.D. B. Coultas u. a.: The epidemiology of interstitial lung diseases. In: Am. J. Respir. Crit. Care Med. Vol 150, No. 4, 10, 1994, S. 967–972. .
Die Prävalenz der IPF beträgt nach dieser Studie 20 Fälle pro 100.000 Einwohner bei Männern und 13 Fälle pro 100.000 Einwohner bei Frauen. Da diese Studie vor Veröffentlichung der neuen Klassifikation durchgeführt wurde, ist die Aussagekraft dieser Angaben fragwürdig. Eine neuere Studie geht von einer höheren Prävalenz aus.G. Raghu u. a.: Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis. In: Am J Respir Crit Care Med. 174(7), 1. Okt 2006, S. 810–816. Epub 2006 Jun 29. PMID 16809633. . Es gibt Hinweise dafür, dass die IPF in westlichen Ländern zunimmt.Francis H.Y. Green: Overview of Pulmonary Fibrosis. In: Chest. 122, 2002, S. 334S–339S. . Die Epidemiologie der anderen IIP-Formen ist noch weniger gut erforscht.
Anatomische Grundlagen mini|Histologie des Lungengewebes PB: Peribronchiales Bindegewebe, BT: Bronchiolus terminalis, M: zirkuläre Muskelschicht des Bronchiolus, P: Ast der Pulmonalarterie, DA: Ductus alveolares, A: Alveolen, AS: Alveolarsepten.Färbung mit Hämatoxylin-Eosin (HE). Das Interstitium (Zwischengewebe) der Lunge befindet sich in Form der so genannten Interalveolarsepten zwischen den Wänden der Lungenbläschen (Alveolen). Letztere stellen, da in ihnen der Gasaustausch zwischen Blut und Luft erfolgt, das eigentliche funktionelle Lungengewebe (Parenchym) dar. Interstitium und Parenchym arbeiten jedoch bei der Lungenmechanik eng zusammen und bilden eine funktionelle Einheit. Das Interstitium ist das Grundgerüst der Lunge und hält die Architektur der Lungenbläschen und damit der Blut-Luft-Schranke während des Atmungszyklus aufrecht. Der Bindegewebsanteil der Interalveolarsepten besteht aus Zellen, vor allem den Bindegewebsbildnern (Fibroblasten), den von ihnen gebildeten Strukturproteinen und Substanzen wie Kollagen, elastische Fasern, Proteoglykane sowie anderen Glycoproteinen.
Den Hauptteil des Interstitiums bilden Kollagenfasern, die bis zu 20 Prozent der Lungentrockenmasse ausmachen. Im Interstitium der Lunge herrscht der Kollagentyp I vor, dem vermutlich die Hauptrolle bei der Aufrechterhaltung der Form und Dehnbarkeit der Lungenbläschen zukommt. Typ IV ist nur in den Basalmembranen der Lungenbläschen und Blutgefäße vorhanden. Kollagen vom Typ III und V ist nur in geringem Umfang (5 bis 10 Prozent) im Lungengewebe ausgebildet.J. E. Gadek u. a.: Role of connective tissue proteases in the pathogenesis of chronic inflammatory lung disease. In: Environ Health Perspect. 55, Apr 1984, S. 297–306. PMID 6329673. . Die elastischen Fasern bilden ein verzweigtes Netzwerk im Interstitium der Lunge. Sie sind die treibende Kraft der Ausatmung (Exspiration).
Proteoglykane bilden die Grundsubstanz des Interstitiums, sie sorgen für die Aufrechterhaltung des räumlichen Aufbaus des Lungengewebes. Ihre genaue Bedeutung bei der Lungenfunktion ist nicht im Einzelnen bekannt. In der Lunge finden sich Hyaluronsäure, Chondroitinsulfat A und C, Dermatansulfat, Heparin und Heparinsulfat. Zu den weiteren Glycoproteinen gehören Fibronectin und Laminin, die vor allem in den Basalmembranen vorkommen.
Pathogenese Als Pathogenese werden die Mechanismen bezeichnet, die zur Entstehung einer Erkrankung beitragen. Bei den idiopathischen interstitiellen Pneumonien (IIP) spielen vor allem die Entzündung und die Fibrose des Lungengewebes die entscheidende Rolle. Sie haben bei den verschiedenen Formen einen unterschiedlichen Stellenwert. Die Pathogenese ist aber nur unvollständig geklärt.
Entzündung Bei den meisten interstitiellen Lungenerkrankungen und den meisten Formen der idiopathischen interstitiellen Pneumonien scheint die Entzündungsreaktion die entscheidende Rolle in der Pathogenese zu spielen. Bei einer mikroskopischen Untersuchung werden bei diesen Erkrankungen, vor allem im Anfangsstadium, große Ansammlungen von Entzündungszellen (Makrophagen, Granulozyten und Lymphozyten) im Lungengewebe gefunden. Fibroseareale treten nur in geringem Umfang auf und nur selten entwickelt sich eine Lungenfibrose im Endstadium. Die Lungenfibrose ist dann eine Folge der Entzündungsreaktion. Diese Theorie wird dadurch bestärkt, dass die Erkrankungen auf entzündungshemmende und immunsuppressive Therapien gut ansprechen. Durch Beseitigung der Entzündung als Ursache für die Lungenfibrose kann ein weiteres Fortschreiten verhindert werden.
Eine Sonderstellung nehmen vor allem die idiopathische pulmonale Fibrose und wahrscheinlich auch die akute interstitielle Pneumonie ein. Die Hypothese, dass eine Entzündungsreaktion die Bedingung für die Entstehung einer Lungenfibrose ist, scheint hier nicht aufrecht zu halten zu sein. Die Entzündungsreaktion spielt hier offensichtlich eine untergeordnete Rolle oder ist nur eine Begleitreaktion der Lungenfibrose.T. E. King: Idiopathic interstitial pneumonias: progress in classification, diagnosis, pathogenesis and management. In: Trans Am Clin Climatol Assoc. 115, 2004, S. 43–78. PMID 17060957.Gross u. a.: Idiopathic Pulmonary Fibrosis. In: N Engl J Med. 345, 2001, S. 517–525. .
Lungenfibrose