mini|Schematische Darstellung der Le-Fort-Frakturen: Le-Fort-I-Fraktur (rote Linie) Le-Fort-II-Fraktur (blaue Linie) Le-Fort-III-Fraktur (grüne Linie) Eine Oberkieferfraktur (lat. Fractura maxillae, Fractura ossis maxillae, Maxillafraktur oder Kieferfraktur des Oberkiefers, engl. maxillary fracture) ist ein Knochenbruch des Oberkiefers. Die Oberkieferfraktur hat typische Verläufe der Knochenbruchlinien, die entlang von Schwachstellen im Oberkiefer verlaufen. Diese Fraktur kann außerhalb oder innerhalb der Zahnreihe auftreten. Die Klassifikation der Oberkieferfrakturen, die nicht die obere Zahnreihe mit einbezieht, erfolgt nach Le Fort (Le-Fort-Frakturen Typ I bis III).
Anatomische Grundlagen mini|Oberkiefer
Der Oberkiefer (Maxilla) stellt die Verbindung zwischen der Schädelbasis und der oberen Zahnreihe dar, die wiederum die Okklusion und die Lage der unteren Zahnreihe und des Unterkiefers beeinflusst. Die anatomischen Strukturen des Oberkiefers sind eng verbunden mit der Mundhöhle, der Nasenhöhle und der Augenhöhle.
Der Oberkiefer ist ein paariger Knochen mit der Form einer Pyramide, der der Grundpfeiler für das Gesichtsskelett ist. In vertikaler Richtung verbindet der Oberkiefer den oberhalb gelegenen cranio-fronto-ethmoidalen Komplex (Schädel, Stirn, Siebbein) mit dem unten gelegenen „Kaukomplex“ (Gaumen, Alveolarfortsatz, Zähne, Unterkiefer). In transversaler Richtung verbindet der Oberkiefer die beiden zygomatico-orbitalen Komplexe. Die Form des Oberkiefers entspricht entfernt einer 5-seitigen Pyramide, deren Basis die laterale Nasenwand ist. Die übrigen vier Seiten sind der Orbitaboden (oben), der Alveolarkamm (unten), die Vorderwand der Kieferhöhle (vorne) und die Vorderfläche der Fossa pterygopalatina (hinten; Flügelgaumengrube).
Ursachen der Oberkieferfraktur Oberkieferfrakturen resultieren oft aus stumpfer Gewalteinwirkung, die mit hoher Energie auf das Gesichtsskelett einwirkt. Typische Ursachen für diese Traumata sind Verkehrsunfälle (Auto, Motorrad, Fahrrad), Sportunfälle, tätliche Auseinandersetzungen (sehr häufig Fußtritte), Fall aus größerer Höhe und Stürze. Seltener sind Oberkieferfrakturen Folge einer Schussverletzung oder von Huftritten.
Häufigkeit Von den Gesichtsfrakturen sind ca. 6 bis 25 % Oberkieferfrakturen. Wegen der geringen Fallzahlen und der unterschiedlichen Zählungen bei den Fallzahlen, je nachdem, ob die Erhebung in einer unfallchirurgischen Klinik, einer Zahnklinik oder einer Kieferklinik erfolgt, weichen die Verteilungshäufigkeiten der verschiedenen Quellen stark voneinander ab.
Klassifikation Die Oberkieferfraktur zählt zu den Mittelgesichtsfrakturen. Diese werden in zentrale und laterale Mittelgesichtsfrakturen unterteilt. Zu den lateralen Mittelgesichtsfrakturen zählen die Jochbeinfraktur, die Jochbogenfraktur und die Orbitabodenfraktur. Zu den zentralen Mittelgesichtsfrakturen zählen die drei Typen der Le Fort-Fraktur, die Transversalbrüche des Oberkiefers außerhalb der Zahnreihe bezeichnen. Die Le Fort-Fraktur wird auch als Kraniofaziale Absprengung des Mittelgesichts bezeichnet.H. Horch: Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie. (= Praxis der Zahnheilkunde. Band 10). 4. Auflage. Urban & Fischer-Verlag, 2006, ISBN 3-437-05417-1.
Le-Fort-Frakturen Die Le-Fort-Frakturen sind benannt nach René Le Fort (1869–1951), einem französischen Chirurgen aus Lille, der die heute am meisten verbreitete Klassifikation der Oberkieferfrakturen mit den typischen Knochenbruchlinien in transversaler Richtung oberhalb der Zahnreihen einführte.
Le Fort veröffentlichte 1901 seine Arbeit mit der Klassifikation der Oberkieferfrakturen. Bei seinen Studien setzte Le Fort Leichenschädel verschiedenen stumpfen Gewalteinwirkungen (Metallkugel an einem langen Pendel) aus verschiedenen Richtungen und unterschiedlicher Intensität aus. Danach untersuchte er die Verletzungen und typischen Verläufe der Bruchlinien.
Le Fort fand drei Standardmuster für die Oberkieferfraktur, die den größten Teil der Brüche ausmachten: die horizontale Le-Fort-I-Fraktur, die pyramidale Le-Fort-II-Fraktur, die transversale Le-Fort-III-Fraktur.
Während die Le-Fort-I-Frakturen und die Le-Fort-II-Frakturen streng auf das zentrale Mittelgesicht beschränkt sind, erstrecken sich die Le-Fort-III-Frakturen sowohl über das zentrale als auch über das laterale Mittelgesicht.
Le-Fort-I-Fraktur 266px|Le-Fort-I 266px|Le Fort-I 200px|Le-Fort-I
mini|Dreidimensionale Rekonstruktion einer Computertomografie-Aufnahme einer Le-Fort-I-Fraktur Die zentrale Mittelgesichtsfraktur des Typs Le-Fort-I (kurz als Le-Fort-I bezeichnet) ist ein horizontaler Oberkieferbruch (siehe Bild: rote Linie). Der Alveolarfortsatz des Oberkiefers wird vom restlichen Oberkiefer und Schädel abgetrennt. Diese Querfrakturen des Oberkiefers mit horizontaler Absprengung des Alveolarfortsatzes (lat. Processus alveolaris maxillae) verläuft in Höhe des Nasen- und Kieferhöhlenbodens. Das Knochenfragment erinnert an eine Oberkiefer-Totalprothese.
Bei der horizontalen Le-Fort-I-Fraktur reicht die Bruchlinie von der Nasenscheidewand zur lateralen Kante der Apertura piriformis, horizontal knapp oberhalb der Wurzelspitzen der Oberkieferzähne, sie kreuzt dann unterhalb der Sutura zygomaticomaxillaris (der Knochennaht zwischen Oberkiefer und Jochbein), quert die Sutura pterygomaxillaris und weiter die Processus pterygoidei lateralis und medialis (jeweils linke und rechte Gesichtshälfte).
Für die palpatorische Diagnose ist wichtig, dass die Bruchlinie durch die Nasenapertur (rechts und links des Nasenflügels – Bewegung und damit verbundener Schmerz auslösbar) verläuft, nicht jedoch durch den inneren oder äußeren Augenwinkel.
Ursache der Fraktur sind horizontale, leicht nach unten gerichtete Kräfte, die auf den Alveolarfortsatz des Oberkiefers einwirken.
Le-Fort-II-Fraktur 266px|Le-Fort-II 200px|Le-Fort-II 200px|Le-Fort-II 300px|Le-Fort-II Die Le-Fort-II-Fraktur ist eine zentrale Mittelgesichtsfraktur mit einer pyramidenförmigen Oberkieferabsprengung (Pyramidalfraktur) des Oberkiefermassives. Die Bruchlinie verläuft entlang oder unterhalb der Sutura frontomaxillaris (mit oder ohne Beteiligung des Nasenskeletts), durch den Processus frontalis maxillae, an der medialen Wand der Orbita (mediale Augenwinkel) entlang, durch das Os lacrimale, durch den Orbitaboden, die untere Orbitakante, durch das Foramen infraorbitale oder nahe daran vorbei, schräg nach unten durch die vordere Wand der Kieferhöhle. Weiter zieht die Bruchlinie unter dem Jochbein, entlang der Fissura pterygomaxillaris und durch die Lamina pterygoidea medialis und lateralis.
Die Le-Fort-II-Fraktur trennt den nasoethmoidalen Block vom übrigen Schädel ab. Sie kann beidseitig (klassische Form) oder einseitig auftreten.
Ursache dieser Fraktur sind Krafteinwirkungen auf den unteren oder mittleren Teil des Oberkiefers.
Le-Fort-III-Fraktur 266px|Le-Fort-III 200px|Le Fort-III 200px|Le-Fort-III 300px|Le-Fort-III Die zentrolaterale Mittelgesichtsfraktur des Typs Le-Fort-III ist ein vollständiger Abriss des Mittelgesichts von der Schädelbasis. Diese hohe Absprengung der Maxilla liegt im oberen Teil des Mittelgesichts.
Der gesamte Oberkiefer, manchmal auch noch weitere Knochen, also das gesamte Mittelgesicht, sind bei der Le-Fort-III-Fraktur vom kraniofazialen Skelett abgesprengt. Deshalb wird diese transversale Le-Fort-Fraktur auch als kraniofaziale Abtrennung (Abriss des Gesichtes vom Cranium) bezeichnet.
Die Frakturränder verlaufen durch das Nasenskelett (Sutura nasofrontalis und Sutura frontomaxillaris), entlang der medialen Wand der Orbita (mediale Augenwinkel), durch das Os ethmoidale (Siebbein). Das dicke Os sphenoidale (Keilbein) verhindert eine Fortsetzung der Bruchlinie nach hinten in den Canalis opticus. Die Bruchlinie setzt sich entlang des Orbitaboden fort, weiter superior-lateral zur lateralen Wand der Orbita (distaler Augenwinkel), durch die Sutura zygomaticofrontalis und den Arcus zygomaticus.
Bei Beteiligung des Jochbeins und/oder des Jochbogens spricht man von einer zygomatico-maxillären Fraktur. Es sind auch einseitige Le-Fort-III-Frakturen möglich.
Innerhalb der Nase verläuft die Fraktur durch die Basis des Os ethmoidale, durch den Vomer und durch die Verbindung der Lamina lateralis und der Lamina medialis des Processus pterygoideus des Keilbeins mit der Basis ossis sphenoidalis.
Ursache dieser Fraktur sind Krafteinwirkungen auf den Oberkiefer oder den Nasenrücken.
Kritik der Le-Fort-Klassifikation In der heutigen klinischen Praxis erweist sich die Le-Fort-Klassifikation als eine zu starke Vereinfachung der Oberkieferfrakturen. Die idealisierten Krafteinwirkungen, denen Le Fort bei seinen Versuchen die Schädel aussetzte, entsprechen oft nicht den tatsächlichen, komplexen Krafteinwirkungen. Die Energie, die während eines Verkehrsunfalls auf das Mittelgesicht einwirkt, ist wesentlich stärker als die Kräfte, die Le Fort 1901 bei seinen Versuchen an Leichenschädeln aufwandte.
Ein weiterer Kritikpunkt an der Le-Fort-Klassifikation ist, dass einige Brüche nicht mit berücksichtigt werden, z. B. sagittale Frakturen, Jochbeinfrakturen und Jochbogenfrakturen.
Von der Le-Fort-Klassifikation werden kleine Oberkieferfrakturen nicht erfasst. Bei diesen Frakturen wird (verursacht durch schwächere Gewalteinwirkungen, die auf kleine Fläche begrenzt sind) nur ein kleines, isoliertes Fragment abgesprengt, beispielsweise durch einen Hammerschlag. Insbesondere der Alveolarfortsatz, die vordere Kieferhöhlenwand oder die Sutura nasomaxillaris sind typische Lokalisationen für diesen Frakturtyp.
Außerdem können submentale Kräfte („Schlag auf das Kinn“), die nach oben gerichtet sind, zu schweren, isolierten, vertikale Frakturen durch eine der horizontalen Stützstrukturen des Oberkiefers (z. B. Alveolarkamm, infraorbitale Knochenkante = Rima infraorbitalis, Jochbogen) führen. Auch diese Frakturen werden nicht von der Le-Fort-Klassifikation erfasst.
Heute sind Oberkieferfrakturen meist eine Kombination von verschiedenen Le-Fort-Typen (Mischtypen), einseitige Frakturen und atypische Frakturen. Die Bruchlinien weichen oft von den beschriebenen klassischen Verläufen ab. Bei sehr starker Gewalteinwirkung auf den Gesichtsschädel können zusätzlich zu den Oberkieferfrakturen noch Unterkieferfrakturen und/oder Schädelfrakturen auftreten.
Guérin-Frakturen Eine weniger bekannte, ältere Einteilung der Oberkieferfraktur geht auf den Pariser Chirurgen Alphonse Guérin (1801–1866) zurück (1866 publiziert). Diese Fraktur wird als Guérin-Fraktur bezeichnet. Die Fraktur ist ein Oberkieferquerbruch und verläuft horizontal durch die Apertura piriformis (die vordere Begrenzung der knöchernen Nasenhöhle). Es besteht eine weitgehende Übereinstimmung mit der Le-Fort-I-Fraktur.
Waßmund-Frakturen Überschneidungen bei der Klassifikation gibt es auch zwischen den Waßmund-Frakturen (Martin Waßmund, deutscher Kieferchirurg, 1892–1956) und den Le-Fort-Frakturen. Beide sind Mittelgesichtsfrakturen. Die Waßmund-Frakturen vom Typ II entsprechen den Le-Fort-Frakturen vom Typ II. Die Waßmund-Frakturen vom Typ IV entsprechen den Le-Fort-Frakturen vom Typ III. Die Waßmund-Frakturen vom Typ III ähneln ebenfalls den Le-Fort-Frakturen vom Typ III.
+ Vergleich der Le Fort / Guérin / Waßmund-Klassifikationen Le-Fort-I Guérin-Fraktur Le-Fort-II ohne Beteiligung Nasenskelett Waßmund-Fraktur Typ I Le-Fort-II Waßmund-Fraktur Typ II Le-Fort-III ohne Beteiligung Nasenskelett Waßmund-Fraktur Typ III Le-Fort-III Waßmund-Fraktur Typ IV
Sagittalbruch des Oberkiefers Neben den Le-Fort-Frakturen gibt es, wesentlich seltener, isolierte Sagittalbrüche des Oberkiefers. Diese Fraktur verläuft sagittal (von vorne nach hinten durch den Oberkiefer). Die Bruchlinie verläuft meist dicht neben der Gaumennaht (Sutura palatina transversa).
Alveolarfortsatzfrakturen Frakturen innerhalb der Zahnreihe sind oft mit Alveolarfrakturen und/oder Zahnfrakturen kombiniert.
Moderne Klassifikation der Mittelgesichtsfrakturen