mini|Kind, das aufgrund einer Mangelernährung auch an Rachitis erkrankt ist. Man beachte die gebogenen Beine und die aufgetriebenen Handgelenke (1970).
Die Rachitis (auch Englische Krankheit genannt und Rhachitis geschrieben, von ) ist eine meist mit Vitamin-D-Mangel verbundene Erkrankung des wachsenden Knochens mit gestörter Mineralisation der Knochen und Desorganisation der Wachstumsfugen bei Kindern. Das der Rachitis entsprechende Krankheitsbild im Erwachsenenalter ist die Osteomalazie.
Rachitis ist auf eine ungenügende Konzentration des Calcium-Phosphat-Produktes im Blut zurückzuführen und die dadurch verursachten hormonellen Gegenregulationsmechanismen. Die häufige Calciummangel-Rachitis wird meist durch eine erworbene Vitamin-D-Stoffwechselstörung oder eine mangelnde Calciumaufnahme mit der Nahrung hervorgerufen. Sie wird von der seltenen Phosphatmangel-Rachitis unterschieden, die durch einen zumeist vererbten übermäßigen Phosphatverlust über die Nieren verursacht wird. Zu den Symptomen gehören neben Wachstumsstörungen mit Verformungen der Knochen insbesondere Auftreibungen der Knorpel-Knochen-Grenzen an den Wachstumsfugen. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Sie besteht in einer Ergänzung von Vitamin D, gegebenenfalls zusätzlich von Calcium oder Phosphat. Zur Prophylaxe ist es üblich, Säuglingen während des ersten Lebensjahres Vitamin D in einer täglichen Einzeldosis zu verabreichen.
Häufigkeit Da die Rachitis keine meldepflichtige Erkrankung ist, gibt es kaum Zahlen über die Erkrankungshäufigkeit. Ein Expertengremium des amerikanischen Center for Disease Control hat die Häufigkeit einer Krankenhausbehandlung wegen Rachitis mit neun von einer Million Kindern ermittelt. Eine ambulante Rachitis-Therapie wurde im gleichen Bericht mit einer Häufigkeit zwischen 23 und 32 je einer Million Kindern angegeben. In diesem Kollektiv waren afro-amerikanische Kinder mit drei Vierteln der stationären und 100 % der ambulanten Fälle mit Abstand am häufigsten betroffen.K. S. Scanlon (Hrsg.): Vitamin D expert panel meeting October 11-12, 2001, Atlanta, Ga. Final report. (PDF; 391 kB; englisch) abgerufen am 20. April 2006. Ein subklinischer Vitamin-D-Mangel noch ohne klinische Symptome einer Rachitis wird selbst in hochentwickelten Ländern sehr viel häufiger gefunden. In amerikanischen Untersuchungen hatten 80 % der Neugeborenen und am Ende des Winters fast die Hälfte der Mädchen im Alter zwischen neun und elf Jahren verringerte Vitamin-D-Konzentrationen im Blut. Selbst in Ländern mit hoher Sonneneinstrahlung tritt Vitamin-D-Mangel epidemisch auf, z. B. wenn Frauen aus religiösen Gründen eine Burka tragen.M. F. Holick: Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. In: The Journal of Clinical Investigation. Band 116, 2006, S. 2062–2072, PMID 16886050, Volltext (englisch). In Europa kommt eine Rachitis vermehrt bei Säuglingen und Kleinkindern, die eine makrobiotische Ernährung erhalten, vor. Unter diesen Kindern entwickelten mehr als die Hälfte Symptome einer Rachitis.P. C. Dagnelie, F. J. Vergote, W. A. van Staveren, H. van den Berg, P. G. Dingjan, J. G. Hautvast: High prevalence of rickets in infants on macrobiotic diets. In: American Journal of Clinical Nutrition. Band 51, 1990, S. 202–208, PMID 2154918.
Ursachen Grundsätzlich wird die häufige Calcium-Mangel-Rachitis, die durch einen Vitamin-D-Mangel verursacht wird, von der seltenen Phosphat-Mangel-Rachitis unterschieden, bei der die Symptome durch einen vermehrten Verlust von Phosphat mit dem Urin durch die Nieren entstehen.
Calcium-Phosphat-Stoffwechsel Das Gleichgewicht des Calcium-Phosphat-Stoffwechsels ist durch die Hormone Parathormon, Calcitriol (Vitamin D) und Calcitonin in engen Grenzen geregelt. Die Konzentration der beiden Stoffe ist durch ein konstantes Löslichkeitsprodukt eng miteinander verknüpft. Der größte Teil des Vorrates an Calcium und Phosphat ist in Form von Hydroxylapatit in den Knochen gespeichert. Kommt es für eines der beiden Mineralien zu einem Ungleichgewicht zwischen Aufnahme über den Darm und Ausscheidung über die Nieren, werden Konzentrationschwankungen durch eine rasche Einlagerung in den Knochen oder Entspeicherung aus dem Knochen ausgeglichen. Vitamin D ist nicht nur für einen Einbau von Calcium und Phosphat in den Knochen (Mineralisation) nötig, sondern fördert zudem deren Aufnahme aus dem Darm und die Rückgewinnung aus dem Vorharn in den Nieren. Tritt ein Vitamin-D-Mangel ein, kann Calcium nur ungenügend aus dem Darm aufgenommen werden. Der hieraus resultierende Calciummangel führt zu einem unzureichenden Einbau von Hydroxylapatit in den wachsenden Knochen. Dieser wird zunehmend weicher und verformt sich. Gleichzeitig vermehrt sich die nicht verkalkte Knochengrundsubstanz (Osteoid), wodurch die Knochenauftreibungen im Bereich der Wachstumsfugen entstehen. Der Mensch stellt Vitamin D überwiegend aus einem Zwischenprodukt der Cholesterinbiosynthese, dem 7-Dehydrocholesterol, her. Dieses wird unter Einwirkung von Ultraviolettstrahlung aus dem Sonnenlicht in der Haut zu Vitamin D3 umgewandelt, in der Leber zu 25-Hydroxy-Cholecalciferol und anschließend in den Nieren durch die 1α-Hydroxylase zum eigentlich wirksamen Hormon 1,25-Dihydroxy-Cholecalciferol (Calcitriol) aktiviert. Nur ein kleiner Anteil des Vitamin-D-Bedarfs wird aus der Nahrung aufgenommen (genaueres siehe unter Vitamin D).
Calciummangel-Rachitis Bei der Calciummangel-Rachitis liegt ein Vitamin-D-Mangel vor. Die Ursachen des Vitamin-D-Mangels können in genetische, perinatale und kindliche Ursachen eingeteilt werden:Yamini V. Virkud, Neil D. Fernandes, Ruth Lim, Deborah M. Mitchell, William T. Rothwell: Case 39-2020: A 29-Month-Old Boy with Seizure and Hypocalcemia. In: New England Journal of Medicine. Band 383, Nr. 25, 17. Dezember 2020, S. 2462–2470, doi:10.1056/NEJMcpc2027078 - Fallbeschreibung einer Mangelernährungs-bedingten Rachitis bei einem 29 Monate alten Jungen. Genetische Ursachen sind Mutationen des Vitamin-D-Rezeptors, und Störungen der beiden Enzyme Cytochrom P450 2R1 (25-Hydroxylase) und 1α-Hydroxylase, die zur Synthese des aktiven Vitamin D notwendig sind. Dies führt zu einer Vitamin-D-Resistenz, d. h. die Rachitis bleibt trotz Gabe von Vitamin D bestehen. Prä- und perinatale Ursachen können Frühgeburtlichkeit, bereits bestehender mütterlicher Vitamin-D-Mangel und ausschließliches Stillen ohne Vitamin-D-Supplementation und ohne zeitgerechte Beikost sein. Kindliche Ursachen können Übergewicht, verminderte Sonnenexposition und Ernährungsprobleme sein. Diese können in einer Malabsorption bestehen, wenn nicht ausreichend Vitamin D und/oder Kalzium im Darm aufgenommen wird, wie bei Zöliakie oder Mukoviszidose, oder in einer Mangelernährung bestehen, wie bei Hungersituationen, vegetarischer bzw. veganer Diät oder multiplen Nahrungsmittel-Allergien, so dass die typischen Vitamin-D-Quellen Fisch, Eier, Milch fehlen.R. Schnabel, D. Haffner: Diagnostik und Therapie der Rachitis. . In: Monatsschrift Kinderheilkunde. Band 153, 2005, S. 77–90. Risikofaktoren für eine Mangelernährungs-bedingte Rachitis sind auch kürzliche Migration der Eltern und Entwicklungsstörungen des Kindes.
Sehr selten können auch bestimmte Medikamente zur Behandlung einer Epilepsie (Phenytoin, Phenobarbital) eine Rachitis durch verminderte Calcium-Aufnahme im Darm sowie gesteigerten Abbau des Vitamin D3 verursachen.
Phosphatmangel-Rachitis Eine Phosphatmangel-Rachitis wird zumeist durch einen vermehrten Verlust von Phosphat über die Nieren verursacht. Einzige Ausnahme stellen Frühgeborene dar, bei denen eine relativ auf das rasche Aufholwachstum bezogen unzureichende Phosphat-Zufuhr zugrunde liegen kann. Neben der erblich bedingten angeborenen familiären hypophosphatämischen Rachitis (Phosphatdiabetes) führen Schädigungen der Nierentubuli (De-Toni-Fanconi-Syndrom) – zumeist als Symptom einer angeborenen Cystinose, oder erworben durch Vergiftungen – zu einer phosphopenischen Rachitis.
Es werden mehrere erbliche Formen der Phosphatmangel-Rachitis unterschieden. Die X-chromosomal dominant vererbte hypophosphatämische Rachitis ist die häufigste Form der vererbten Rachitis. Sie kommt rund einmal auf 20.000 Lebendgeborene vor. 70 % der Kranken weisen Mutationen des Phosphatregulatorgens PHEX auf dem X-Chromosom zustande. PHEX codiert für eine Protease, die kleine Peptidhormone spaltet. Die Protease wird in Zähnen, Knochen und den Nebenschilddrüsen exprimiert und führt über einen nicht geklärten Mechanismus zur Herunterregulation des Fibroblast-Growth-Factors 23 (FGF-23). Eine autosomal dominante Form der hypophosphatämischen Rachitis wird durch eine Mutation von FGF-23 verursacht. Außerdem ist auch eine erbliche Form mit erhöhter Kalziumausscheidung beschrieben.V. S. Jagtap, V. Sarathi, A. R. Lila, T. Bandgar, P. Menon, N. S. Shah: Hypophosphatemic rickets. In: Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. Band 16, Nr. 2, 2012, S. 177–182, doi:10.4103/2230-8210.93733.
Symptome mini|hochkant|links|Offener Biss im Milchzahngebiss mini|hochkant|Deformierung des Handgelenkes mini|hochkant|Röntgenaufnahme einer Handwurzel bei einem Kind mit florider Rachitis
Im zweiten bis dritten Lebensmonat zeigen sich die ersten Symptome in Form von Unruhe, Schreckhaftigkeit, vermehrtem Schwitzen, Brennen in den Augen und dadurch ausgelöstem juckendem Hautausschlag (Miliaria). Etwa einen Monat später kommen eine Muskelschwäche mit Froschbauch, Verstopfungsneigung (Obstipation) und erste Knochenerweichungen am Schädel (Kraniotabes) hinzu. Jetzt kann der Calciummangel zusätzlich zu gesteigerter Muskelerregbarkeit (Tetanie) bis hin zu Krämpfen führen. Wiederum etwa einen Monat später entsteht durch Abflachung des Hinterkopfes und Auftreibung der Schädelnähte (Epiphytenbildung) das Bild eines Quadratschädels. Die perlschnurartig aufgereihten Auftreibungen der Knorpel-Knochen-Grenzen an den Wachstumsfugen der Rippen am Brustkorb wird auch Rosenkranz genannt. Auch Hand- und Fußgelenke verbreitern sich durch Auftreibung der Epiphysen zunehmend (Marfan-Zeichen, „doppelte Glieder“). Später zeigen sich ein verzögerter Zahndurchbruch, Defekte im Zahnschmelz, eine verzögerte Mineralisation der Kieferknochen bis hin zum offenen Biss. Weil der Brustkorb ungewöhnlich weich ist, führt der Muskelzug am Zwerchfellansatz zu einer Einziehung, der Harrison-Furche. Zu den weiteren typischen Knochenverformungen gehören Beinverkrümmungen (O-Beine, Genua vara), wobei die langen Röhrenknochen varisch (nach innen) verbogen sind, und die Fehlstellungen weniger im Gelenk selbst liegen. Bei Erwachsenen sind die Wachstumsfugen schon verschlossen und es kommt bei einem Vitamin-D-Mangel lediglich zu einer Osteomalazie ohne die im Kindesalter so typischen Knochenverformungen.
Diagnose mini|hochkant|Röntgenaufnahme eines Kindes mit Rachitis
Die Diagnose wird durch die typischen Symptome, die im Röntgenbild sichtbaren Veränderungen an den Knochen sowie durch eine erhöhte Aktivität der Alkalischen Phosphatase im Blut gestellt. Da die Röntgenuntersuchung keine spezifischen Unterscheidungsmerkmale zwischen einer Calciummangel- und einer Phosphatmangel-Rachitis zeigt, muss zwischen diesen Formen durch weitere Laboruntersuchungen unterschieden werden. Hierzu dient eine Bestimmung des Parathormons, das bei calcipenischer Rachitis erhöht und bei der phosphopenischen Form normal ist. Weiterhin wird die Konzentration der einzelnen Vitamin-D-Vorstufen bestimmt um eine klassische Vitamin-D-Mangel-Rachitis (mit erniedrigten 25(OH)Vitamin-D3-, aber niedrig normalen Dihydroxy-Cholecalciferol-Werten) von den Vitamin-D-abhängigen Formen (mit normaler 25(OH)Vitamin-D3- und abnorm niedriger Dihydroxy-Cholecalciferol-Konzentration bei der VDAR I beziehungsweise normaler Vitamin-D3- und exzessiv hoher Dihydroxy-Cholecalciferol-Konzentration bei der VDAR II) abzugrenzen.
Differentialdiagnose