mini|350px|Logo Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) war bis zum 30. Juni 2021 der medizinische und pflegefachliche Begutachtungs- und Beratungsdienst für die gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen in Deutschland. Organisiert war der MDK auf Landesebene als Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen.

Seit dem 1. Juli 2021 firmieren die 15 regionalen Dienste als Medizinischer Dienst (MD) und sind nun einheitlich rechtsfähige Körperschaften öffentlichen Rechts. Hintergrund ist das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz), das am 1. Januar 2020 in Kraft getreten ist und die MDKs ersetzten: Es sollte die Medizinischen Dienste stärken und sie unabhängiger von den Krankenkassen organisieren.

Auch der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) wurde vom GKV-Spitzenverband organisatorisch gelöst und wird seit dem 1. Januar 2022 als eigenständige rechtskräftige Körperschaft des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung Medizinischer Dienst Bund (MD Bund) geführt. Der MD Bund erlässt die Richtlinien für die Tätigkeit der Medizinischen Dienste, zum Beispiel für eine einheitliche Begutachtung, und koordiniert die bundesweite Zusammenarbeit.

Die Rolle des MDK im Gesundheitswesen Das Solidaritätsprinzip soll ein leistungsstarkes und sicheres Gesundheitssystem ermöglichen. Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen haben die Verantwortung, die Beitragseinnahmen in die bestmögliche Versorgung ihrer Versicherten zu investieren. Dazu handeln sie mit Ärzten und anderen Leistungserbringern Verträge aus. Die Leistungen müssen gemäß Abs. 1 SGB V in allen Regelfällen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein. Dies gilt auch für die soziale Pflegeversicherung, die pflegebedürftige Menschen mit solidarisch finanzierten Mitteln unterstützt ( SGB XI). Die Beratung und Begutachtung des MDK sollte sicherstellen, dass die Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung allen Versicherten nach objektiven, medizinischen Kriterien und zu gleichen Bedingungen zugutekommen.

Das Sozialrecht sollte eine fachliche Unabhängigkeit des MDK garantieren. Die Gutachter begutachteten im Auftrag der Kranken- und Pflegekassen. In ihrer medizinischen und pflegerischen Bewertung waren sie gemäß Abs. 5 SGB V ausschließlich ihrem ärztlichen und pflegefachlichen Gewissen unterworfen. Sie waren nicht dazu berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen. Die Gutachter waren an die damals geltenden sozialrechtlichen Vorgaben gebunden.

Grundlage für die Begutachtung waren bislang Begutachtungsrichtlinien, die vom GKV-Spitzenverband erlassen wurden.

Aus § 278 Abs. 1 SGB V (in der vor dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung) ergab sich, dass der MDK in jedem Bundesland als eine Arbeitsgemeinschaft organisiert war,Änderung § 278 SGB V vom 1. Januar 2020, auf buzer.de deren Mitglieder die Krankenkassen sind. Gemäß § 281 Abs. 1 SGB V (in der vor dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung) finanzieren die Träger der Arbeitsgemeinschaften den MDK.Änderung § 281 SGB V vom 1. Januar 2020, auf buzer.de Sie bestimmten gemäß § 281 Abs. 1 SGB V (in der vor dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung) auch die Zusammensetzung des Verwaltungsrates beim jeweiligen MDK. Die Mitglieder der Verwaltungsräte der einzelnen MDKs waren überwiegend hauptamtlich Beschäftigte der Krankenkassen. Die Verwaltungsräte hatten gegenüber Gutachtern keine Befugnis zu Einzelweisungen. Ein Verwaltungsrat kann jedoch gemäß § 280 Abs. 1 Ziff. 4. SGB V (in der vor dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung) Richtlinien aufstellen, die allgemein wertende Regelungen enthalten und eine allgemeine „Richtung der Begutachtung“ vorgeben.Änderung § 280 SGB V vom 1. Januar 2020, auf buzer.de Dabei hatte der Verwaltungsrat die Richtlinien und Empfehlungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen nach § 282 Abs. 2 SGB V (in der vor dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung) zu berücksichtigen.Änderung § 282 SGB V vom 1. Januar 2020, auf buzer.de

Aufgaben und Leistungen des MDK

Aufgaben für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Der MDK arbeitete im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen. Laut fünftem Sozialgesetzbuch sollte er die Kassen auch in allgemeinen Grundsatzfragen beraten. Hauptsächlich führte er aber Einzelfallbegutachtungen durch. Die Aufgaben des MDK für die Krankenversicherung waren in SGB V geregelt.

Begutachtungen für die Krankenversicherungen Der MDK sollte dazu beitragen, dass die Versicherten Leistungen erhielten, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprachen und gleichzeitig wirtschaftlich vertretbar waren. Versicherte sollten entsprechend ihrem Bedarf versorgt werden. Die Ressourcen sollten für Leistungen verwendet werden, deren evidenzbasierter Nutzen und Qualität nachgewiesen war. Es sollten einerseits medizinisch notwendige Behandlungen gewährleistet werden, andererseits unnötige oder sogar schädliche Eingriffe vermieden werden. Deshalb waren die Krankenkassen verpflichtet, in gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es die Erkrankung bzw. der Krankheitsverlauf des Versicherten erforderte, eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Diese bezogen sich zum Beispiel auf Fragen der Krankenkasse zur:

Arbeitsunfähigkeit Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung sowie zur Abrechnung einer Krankenhausbehandlung Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege

Die Medizinischen Dienste gaben im Jahre 2017 5.778.000 sozialmedizinische Stellungnahmen für die gesetzlichen Krankenkassen ab.

Die Stellungnahmen bezogen sich auf: AnzahlKrankenhausabrechnungsprüfungen2.773.000Arbeitsunfähigkeit1.221.000Leistungen zur Rehabilitation549.000Hilfsmittel333.000Häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfen, Spezialisierte ambulante Palliativversorgung244.000Vorsorgeleistungen150.000Neue oder unkonventionelle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden:125.000Heilmittel93.000Psychotherapeutische Leistungen37.000Zahnmedizinische Leistungen15.000Behandlungsfehler14.000Sonstige Anlässe224.000Gesamt5.778.000

Beratung in grundsätzlichen Fragen der medizinischen Versorgung Die MDK berieten die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände in grundsätzlichen Fragen der medizinischen Versorgung sowie bei der Gestaltung der Leistungs- und Versorgungsstrukturen. Hierzu gehörten unter anderem:

die Qualitätssicherung in der ambulanten und der stationären Versorgung die Beratung in Fragen der Krankenhausplanung die Weiterentwicklung der Vergütungssysteme in der ambulanten und der stationären Versorgung die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Außerdem unterstützte der MDK die Krankenkassen bei Vertragsverhandlungen mit den Krankenhausgesellschaften, Kassenärztlichen Vereinigungen sowie anderen Leistungserbringern. An den Beratungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nahmen Experten der MDKs teil und unterstützen die Seite der Sozialversicherung.

Aufgaben für die soziale Pflegeversicherung Die Aufgaben des MDK für die soziale Pflegeversicherung waren in sowie den SGB XI geregelt. Im Auftrag der Pflegekassen stellte der MDK fest, ob ein Versicherter pflegebedürftig ist. Darüber hinaus beriet der MDK die Pflegekassen in grundsätzlichen Fragen der pflegerischen Versorgung.

Die Medizinischen Dienste führten im Jahre 2017 insgesamt 2.423.000 sozialmedizinische Empfehlungen für die Pflegeversicherung durch.

Begutachtungen zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit: 1.886.000 Empfehlungen Pflegebegutachtungen mit verkürzter Begutachtungsfrist und Begutachtungen von Anträgen auf Betreuungsleistungen: 254.000 Empfehlungen Sonstige sozialmedizinische Empfehlungen für die SPV (Pflegehilfsmittel, Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen, teilstationäre Pflege/Kurzzeitpflege bei bereits bestehenden Pflegebedürftigkeit): 283.000 Empfehlungen

Pflegebegutachtung Mit dem Pflegestärkungsgesetz II wurde zum 1. Januar 2017 der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff in die Pflegeversicherung eingeführt. Dadurch veränderte sich das Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit grundlegend – Maßstab ist heute der Grad der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen. Bei der Begutachtung kommt es nicht mehr darauf an, festzustellen, wie viele Minuten Hilfebedarf ein Mensch beim Waschen und Anziehen oder bei der Nahrungsaufnahme hat. Im Mittelpunkt steht jetzt die Frage, wie selbstständig der Mensch bei der Bewältigung seines Alltags ist – was kann er und was kann er nicht mehr bzw. wobei braucht er wie viel Hilfe? Dazu werden seine Fähigkeiten umfassend in allen Lebensbereichen begutachtet: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Bei der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit zu Hause oder im Pflegeheim

prüfte der MDK das Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit empfahl er einen Pflegegrad schlug er Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation vor gab er Empfehlungen über die Art und den Umfang von Pflegeleistungen ab formulierte er Hinweise zu einem individuellen Pflegeplan

Die Grundlage für die Begutachtung bildeten Begutachtungsrichtlinien, die online frei zugänglich waren, so dass der pflegende Angehörige sich informieren konnte.

Auch wurde dem Begutachteten eine ausführliche Dokumentation der Befragung zugesandt.

Die Medizinischen Dienste führten im Jahre 2017 insgesamt 1.886.000 Begutachtungen zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit für die Pflegeversicherung durch. Die Begutachtungen betrafen Antragsteller auf ambulante Pflege (81,9 %), auf vollstationäre Pflege (15,3 %) und auf Pflegeleistungen in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe (2,8 %).

Ergebnisse aller Pflegebegutachtungen nach neuem Verfahren im Jahr 2017:

Pflegegrad 1: 17,3 % Pflegegrad 2: 29,1 % Pflegegrad 3: 22,3 % Pflegegrad 4: 12,9 % Pflegegrad 5: 5,8 % nicht pflegebedürftig: 12,7 %

Während der Corona-Pandemie wurden die Begutachtungen des MDK ganz oder teilweise nicht mehr als Vorort Besuch durchgeführt, sondern erfolgten telefonisch. Dies konnte unter Umständen Einfluss auf das Ergebnis des Gutachtens haben.

MDK-Pflege-Qualitätsprüfungen Pflege muss sich an den individuellen Bedürfnissen der pflegebedürftigen Menschen orientieren und auf Basis medizinisch-pflegerischer Standards erfolgen. Um die Einhaltung dieser Standards sicherzustellen, wurde die Qualität der Pflege einmal im Jahr in allen ambulanten Pflegediensten und allen Pflegeheimen geprüft (Regelprüfung). Außerdem konnten Prüfungen aus bestimmten Anlässen – dies waren meist Beschwerden – erfolgen (Anlassprüfung). 90 Prozent der Prüfungen führten die MDKs durch, 10 Prozent der Prüfdienst der privaten Krankenversicherung (PKV-Prüfdienst). Neben der Qualität der Pflege war bei ambulanten Pflegediensten die Abrechnungsprüfung verpflichtender Inhalt der Qualitätsprüfungen.

Den Auftrag für eine Prüfung erhielt der MDK von den Landesverbänden der Pflegekassen. Die Prüfungen in Pflegeheimen wurden nicht angekündigt. Die Prüfungen von ambulanten Pflegediensten mussten aus organisatorischen Gründen am Vortag angekündigt werden. Sie beinhaltete die Beratung der Pflegeeinrichtungen mit dem Ziel, Qualitätsmängeln vorzubeugen sowie die Eigenverantwortung der Pflegeeinrichtungen und ihrer Träger für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zu stärken.

Der MDK hat 2017 11.200 stationäre Pflegeeinrichtungen und 10.500 ambulante Pflegedienste geprüft.

Qualitätsprüfungs-Richtlinien