mini|Bauchspeicheldrüse und angrenzende Organe
Bauchspeicheldrüsenkrebs, fachsprachlich auch Pankreaskarzinom, ist ein bösartiger (maligner) Tumor der Bauchspeicheldrüse (). Die Mehrheit der Pankreastumoren (genannt auch Pankreasgeschwülste) befällt den die Verdauungsenzyme bildenden Teil der Bauchspeicheldrüse und hier vorwiegend die Gänge innerhalb des Organs. Diese „duktalen Adenokarzinome“ gehören zu den häufigen Krebserkrankungen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind Bauchspeicheldrüsenentzündungen, Alkoholabusus sowie Tabakrauchen und einige Erbkrankheiten. Häufigste Symptome sind eine stetig zunehmende Gelbsucht, in den Rücken ausstrahlende und nachts an Stärke zunehmende Bauchschmerzen sowie Verdauungsstörungen und Gewichtsverlust.
Pankreaskarzinome wachsen aggressiv und bilden früh Tochtergeschwülste (Metastasen). Sie können bisher nur durch operative Entfernung behandelt werden, allerdings werden vier von fünf bösartigen Pankreastumoren erst in einem so weit fortgeschrittenen Stadium erkannt, dass keine Heilung mehr möglich ist. Chemo- und Strahlentherapie haben in der Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs eine unterstützende Funktion. Bei der Operation wird die Bauchspeicheldrüse teilweise oder vollständig entfernt (Pankreatektomie) und die unterbrochenen Gallen- und Bauchspeicheldrüsenausgänge werden wieder mit dem Darmtrakt verbunden. Die Heilungsrate ist in den letzten Jahrzehnten besser geworden; gleichwohl nehmen Palliation (Linderung) und bestmöglich unterstützende Behandlungsmaßnahmen (Best Supportive Care) in den Pankreaszentren immer noch breiten Raum ein.
In neuerer Zeit richtet sich die Aufmerksamkeit der Onkologen zunehmend auf zystische Neubildungen des Pankreas, die gutartig oder bösartig sein können.
Geschichte Der griechische Arzt Rufus von Ephesos soll die Bauchspeicheldrüse erstmals als Organ beschrieben haben. Galenos bemerkte, dass sie ein Sekret absondert, hielt das Organ aber für ein Polster des Magens – eine Vorstellung, die sich bis Mitte des 17. Jahrhunderts hielt. Mit Auszehrung (Phthisis) verbundene Erkrankungen beschrieb 1812 Christian Friedrich Harleß.Christian Harless: Über die Krankheiten des Pankreas mit besonderer Berücksichtigung der Phthisis pancreatica und mit einleitenden Bemerkungen über Schwindsuchten überhaupt. Nürnberg 1812. Die Verdauungsfunktion des Sekrets wurde erst Mitte des 19. Jahrhunderts von Claude Bernard endgültig bewiesen.John Malone Howard, Walter Hess: History of the Pancreas: Mysteries of a Hidden Organ. Springer, 2002, ISBN 0-306-46742-9, S. 83.
Die ersten Versuche einer histologischen Einteilung von Pankreastumoren erfolgten in den 1880er Jahren.K. Zimmermann: Bauchspeicheldrüse. 1973, S. 98.
Operationen der Bauchspeicheldrüse, vor allem mit Entfernung (Resektion) größerer Anteile der Drüse, galten lange als unmöglich. Erst gegen Ende des 19. Jahrhunderts gelangen einzelne derartige Eingriffe, und bis 1898 waren erst neun Entfernungen veröffentlicht worden. Bekannt ist eine erfolgreiche Linksresektion (s. u.) durch Friedrich Trendelenburg 1882. 1890 entdeckten Oskar Minkowski und Josef von Mering, dass die Entfernung der Bauchspeicheldrüse die Zuckerkrankheit verursacht, und damit entdeckten sie indirekt das Insulin, welches dann 1921 von Frederick Banting und Charles Best erstmals isoliert wurde. Im Jahr 1940 standardisierte Allen Oldfather Whipple die von Walther Kausch und vermutlich auch etwa gleichzeitig von Alessandro Codivilla entwickelte Operationstechnik, bei der Bauchspeicheldrüse und Zwölffingerdarm gemeinsam entfernt werden. Diese Vorgehensweise zählt bis heute zu den gebräuchlichen Standardverfahren. Das schwierigste Problem der Resektionen bestand stets darin, den Abfluss des Bauchspeicheldrüsensekrets in den Darm sicherzustellen. Ab etwa 1950 erarbeiteten Chirurgen dafür verbesserte Methoden und Instrumente, beginnend mit der Idee von Charles Frey, den Rest der Bauchspeicheldrüse mit einer eröffneten Darmschlinge zu vernähen.
Grundlage der Entwicklung von chirurgischen Therapien war die Einführung der Röntgendiagnostik gewesen, insbesondere die der selektiven Angiographie.K. Zimmermann: Bauchspeicheldrüse. 1973, S. 98.
Todesfälle von Prominenten wie die des Schauspielers Patrick Swayze im Herbst 2009 oder des Tenorsängers Luciano Pavarotti im Februar 2007 sowie das jahrelange Ringen des Apple-Gründers Steve Jobs mit dieser Krankheit – er litt unter einer seltenen, aber gut behandelbaren Unterform (neuroendokriner Pankreastumor) und verstarb im Oktober 2011 – trugen dazu bei, den Bauchspeicheldrüsenkrebs einer breiteren Öffentlichkeit bekannter zu machen.Dagny Lüdemann: Der vergessene Tumor. Zeit Online, April 2009.
Anatomie mini|Lage der Bauchspeicheldrüse
Die Bauchspeicheldrüse ist eine 40 bis 120 g schwere Drüse im Retroperitoneum, hinter dem Magen, links vom Zwölffingerdarm und wird in einen Kopf, einen Körper und einen Schwanz untergliedert. Der Schwanz berührt links Milz und Niere. Der Hauptgallengang durchquert rechts den Kopf der Bauchspeicheldrüse. Die Aorta und mehrere große Eingeweidearterien (Truncus coeliacus, obere Mesenterialarterie, Milzarterie) haben engen Kontakt zur Bauchspeicheldrüse, ebenso die untere Hohlvene und die Pfortader. Alle diese Strukturen können von Bauchspeicheldrüsenkrebs erfasst werden. Die Ausführungsgänge für das Bauchspeicheldrüsensekret (Wirsung- und der beim Menschen nur selten vorkommende Santorini-Gang) verlaufen durch das ganze Organ und können vom Tumor verstopft werden. Ihre Blutversorgung erhält die Bauchspeicheldrüse aus dem Truncus coeliacus und der oberen Mesenterialarterie, manchmal auch aus einer abweichenden Leberarterie, was Operationen erheblich erschweren kann. Das verbrauchte Blut fließt in die obere Mesenterialvene und in die Milzvene ab. Die Lymphe strömt in alle Richtungen zu den nächstgelegenen Lymphknotengruppen (Bauchspeicheldrüsen-, obere und untere Bauchspeicheldrüsen-Zwölffingerdarm-, Leber-, Zölikial-, obere Mesenterial-, Milzlymphknoten und obere paraaortale Lymphknoten), die alle von einer Metastasierung betroffen sein können.
Die Bauchspeicheldrüse ist überwiegend exokrin („nach außen ausscheidend“): Ihr Verdauungssekret wird über die beiden Ausführungsgänge in den Zwölffingerdarm abgegeben. Sie enthält aber auch endokrine („nach innen ausscheidende“) Zellgruppen in den sogenannten Langerhans-Inseln, die die Hormone (unter anderen Insulin und Glucagon) produzieren und an das Blut abgeben. Beide Gewebe können prinzipiell Tumoren entwickeln. Über 95 % der Pankreastumoren entstehen aus dem exokrinen Organ, genauer gesagt aus dem Gangepithel und den Azinuszellen.F. G. Bader u. a.: Histopathologie, Tumorklassifikation und Prognosefaktoren. In: M. Birth, T. H. Ittel, P. L. Pereira: Hepatobiliäre und Pankreastumoren. Springer-Verlag, 2010, ISBN 978-3-642-04935-4, S. 91. Neben den meist gutartigen serös-zystischen Neoplasien (SCN, früher „seröse Zystadenome“) sind es vor allem Karzinome. Tumoren des endokrinen Pankreasgewebes kommen dagegen fast nur bei erblichen Syndromen vor. Sie werden zu den neuroendokrinen Tumoren gerechnet.
Drei Viertel der Tumoren entstehen im Pankreaskopf, dem am weitesten rechts, am Zwölffingerdarm gelegenen Anteil. 20 % der Tumoren treten im mittleren Anteil (Corpus) und fünf Prozent im linksseitigen Pankreasschwanz auf.
Häufigkeit und Ursachen mini|Krebsneuerkrankungen in Deutschland 2012
Das Pankreaskarzinom, der mit Abstand häufigste Pankreastumor, verursacht in Deutschland etwa 14.000 Neuerkrankungen jährlich – die Neuerkrankungsrate liegt bei rund 18 pro 100.000 Einwohner und Jahr. Informationen zum Pankreastumor vom Zentrum für Krebsregisterdaten am Robert Koch-Institut In der deutschen Krebsstatistik steht es bei Männern an der zehnten, bei Frauen an der neunten Stelle (Stand: 2006). Bei den Krebstodesfällen belegt es den vierten Platz. Die Erkrankten sind meist älter als 60 Jahre. Männer sind häufiger betroffen als Frauen (1,6:1). In der Schweiz erkrankten von 2010 bis 2014 durchschnittlich 1292 Menschen pro Jahr (51,5 % Frauen; 48,5 % Männer) und starben 1177 Menschen pro Jahr. Seit einigen Jahren werden in Expertengremien Signale für eine zunehmende Inzidenz diskutiert, es liegen jedoch häufig nur fragmentierte epidemiologische Daten und Auswertungen vor. Unter Zugrundelegung der Datenbank “Surveillance, Epidemiology, and End Results” (SEER), die 37 % der US-Bevölkerung erfasst, wurde nun die Veränderung der Inzidenz seit Beginn des Jahrtausends als durchschnittliche jährliche prozentuale Veränderung beschrieben. Hierbei wurden zwischen 2000 und 2018 insgesamt 283.817 Pankreaskarzinome erfasst. Es zeigt sich sowohl bei Frauen als auch bei Männern ein Anstieg der Inzidenz. Auffällig war, dass besonders bei jüngeren Frauen (<55 Jahre) die Erkrankungshäufigkeit anstieg. Trotz erwartungsgemäß sehr niedriger Gesamtinzidenz ist diese Zunahme bei 15–34-Jährigen besonders ausgeprägt.
Wichtigster Risikofaktor neben dem Lebensalter ist die chronische Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung): Etwa einer von 50 davon Betroffenen entwickelt innerhalb von zehn Jahren ein Karzinom. Diabetes verdoppelt das Karzinomrisiko aus bislang unbekanntem Grund. Lebensstilbezogene Gefahren sind Zigarettenrauchen (Raucherentwöhnung reduziert das Risiko nach zwei Jahren auf die Hälfte), Vitamin-D-Mangel, starkes Übergewicht (BMI > 30) und fettreiche Ernährung.N. Schulte: Epidemiologie und Karzinogenese des Pankreaskarzinoms. In: H. G. Beger u. a.: Erkrankungen des Pankreas: Evidenz in Diagnostik, Therapie und Langzeitverlauf. Springer-Verlag, 2013, ISBN 978-3-642-37964-2, S. 334. Angeborene Risiken sind Syndrome mit allgemein gesteigerter Krebserkrankungsrate wie das Peutz-Jeghers-Syndrom, die erbliche Pankreatitis und die zystische Fibrose. Zwei oder mehr Pankreaskarzinomfälle in der nahen Verwandtschaft erhöhen das Risiko um ein Vielfaches. Screeninguntersuchungen werden gegenwärtig nur für Familien mit erblicher Pankreatitis oder mehreren Pankreaskarzinomfällen empfohlen; üblich ist dann eine jährliche Endosonografie ab dem 50. Lebensjahr.P. Langer, D. K. Bartsch: Familiäres Pankreaskarzinom. In: H. G. Beger u. a.: Erkrankungen des Pankreas: Evidenz in Diagnostik, Therapie und Langzeitverlauf. Springer-Verlag, 2013, ISBN 978-3-642-37964-2, S. 342–343. Ungefähr 5 % der Patienten weisen eine ererbte Mutation in einem der beiden Gene BRCA1 oder BRCA2 auf. Diese Mutation bringt ein erhöhtes Risiko mit sich, an bestimmten Krebsarten zu erkranken (bei Frauen am häufigsten Brustkrebs, aber auch Bauchspeicheldrüsenkrebs). Falls diese Krebsformen in der Familie auffällig häufig aufgetreten sind, sollte der an Bauchspeicheldrüsenkrebs erkrankte Patient auch darauf genetisch getestet werden, weil sich hier unter Umständen die Möglichkeit einer gezielteren Behandlung ergibt (s. u.).
Chemische Karzinogene (Naphthylamin, Benzidin oder Nitrosamine) können das Erkrankungsrisiko erhöhen. Auch chlororganische Verbindungen und polycyclische aromatische Kohlenwasserstoffe werden verdächtigt.G. Andreotti, D. T. Silverman: Occupational risk factors and pancreatic cancer: a review of recent findings. In: Molecular Carcinogenesis. Band 51, Nummer 1, Januar 2012, S. 98–108, . doi:10.1002/mc.20779. PMID 22162234. (Review).
Für die Karzinome sind ein aggressives Wachstum, eine schnelle Metastasierung und ein schlechtes Ansprechen auf die verfügbaren Behandlungen kennzeichnend. Das liegt auch an dem besonders hohen Entartungsgrad: Wachstumsregulierende oder tumorunterdrückende Gene wie jene für HER2/neu, KRAS, p16, p53 und DPC4 sind in den Tumorzellen sehr häufig durch Mutationen inaktiviert.
Histopathologie mini|Operativ entfernter Tumor mit anhängendem Zwölffingerdarm mini|Histologie eines duktalen Adenokarzinoms des Pankreas