Die Pflegedokumentation ist die schriftliche Fixierung der geplanten und durchgeführten Pflege sowie die Dokumentation einzelner Schritte der Pflegeplanung.Friedhelm Henke, Christian Horstmann: Pflegeplanung exakt korrigiert und formuliert. Praktische Arbeitshilfen für Lehrende und Lernende. 2. Auflage. Kohlhammer, Stuttgart 2010, ISBN 978-3-17-021668-6, S. 11. Sie ist ein zentrales Arbeitsmittel der professionellen Kranken-, Alten- und Kinderkrankenpflege. Die Pflegedokumentation dient der Sicherstellung der nächsten Arbeitsschritte der Pflegenden und der Kooperation bei der Versorgung der Pflegeempfänger (Patienten, Klienten, Heimbewohner) im Pflegeteam und mit beteiligten Berufsgruppen wie Ärzten. Sie umfasst alle Berichte und Formulare über den Pflegeverlauf der jeweiligen Person als Teil einer Krankenakte, die auch virtuell als elektronische Patientenakte geführt sein kann. Ihr wichtigster Teil ist aus pflegerischer Sicht die Pflegeplanung.
Die Pflegedokumentation als notwendiges Handwerkszeug mini|Planette mit Mappen zur Papierdokumentation Die individualisierte Pflegedokumentation oder Dokumentationsmappe sammelt alle schriftlichen Berichte, Protokolle, Pläne und Formulare etc. über eine Person als eine Akte, die den Pflegeverlauf dieser Person zusammenführt. Sie ersetzt früher verwendete Sammellisten oder Übergabebücher, in denen alphabetisch oder chronologisch berichtet oder aufgezählt wird, was von Pflegekräften einer Arbeitsgruppe getan wurde oder es zu einer Person zu berichten gab. Damit waren die Informationen auf mehrere Stellen verteilt und schlecht nachvollziehbar. Ihr wichtigster Teil ist aus pflegerischer Sicht die Pflegeplanung (pflegerische Arbeitsvorbereitung). Aus ökonomischer Sicht ist es der Leistungsnachweis als Grundlage der Abrechnung mit dem jeweiligen Kostenträger. Sie verhindert insgesamt Informationsverluste, die bei rein mündlicher Weitergabe zwischen vielen Personen leicht entstehen könnten.
Auf dem Markt befinden sich mehr oder weniger komplette Formularsysteme für unterschiedliche Arbeitsfelder. Außer diversen Karteiblättern oder Formularen sind Mappen und Planetten, Kurvenwagen oder Karteitröge zu der bereichsweisen Zusammenfassung der Dokumentationsmappen erforderlich. Per Datenverarbeitung am PC lässt sich die Dokumentation auch papierlos abbilden. Die Dateneingabe kann mittels Tastatur, Touchscreen oder über diverse Scannersysteme erfolgen. Das setzt eine zusätzliche Einarbeitung in die jeweilige Software bei allen Mitarbeitenden voraus.
Benutzt wird sie täglich bei Übergaben, Dienstbesprechungen und dem zeitnahen Notieren aller wichtigen Tätigkeiten. Sie wird bei Arztvisiten und bei Überprüfungen der Heimaufsicht, des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) oder bei in- und externen Qualitätssicherungsverfahren herangezogen. Der tägliche Zeitaufwand zur Dokumentation liegt zwischen fünf bis fünfzehn Minuten pro versorgte Person.
Eine ganzheitliche Pflege ist nach dem allgemeinen Berufsverständnis der Pflegeberufe wesentlich mehr als ausgefüllte Formulare. Diese sollen nur sicherstellen, dass keine wesentlichen Informationen verloren gehen.
Bestandteile einer Pflegedokumentation Stammdaten, Pflegeplanung, Überwachungsblatt (Tages- oder Wochenkurven, Listen, Tabellen), Beobachtungen, Bericht (frei formuliert), ärztliche Verordnungen, etwa Medikamente, verordnete Diät, Aufschreibungen, Leistungsnachweise und anderes.
Das Dokumentationssystem wird systematisch in mehreren Teilen in Stammdaten, Pflegeplanung, ärztliche Behandlungen, Überwachungsblatt und in die frei formulierten Berichte im Pflege- oder Tagesbericht genannten Formular und etwaige Zusatzblätter gegliedert. Ergänzt werden Screening- oder Pflegeassessment.
Häufig verwendete Zusatzblätter sind: Krankenblatt/Fieberkurve, Medikamentenverordnungen und -gabe, Jahres-/Monatsübersichten (Stuhlgang, Bad/Duschen, Friseur, Fußpflege, Arztbesuch, Drainagen- und Katheterwechsel, Diätformen), Verwaltung von mitgebrachten Gegenständen und Geldern.
Stammdaten (meist das obere Blatt, bei Draufsicht) Namen, Kassenzugehörigkeit, Kostenträger; Wohnadresse, Angehörige und deren Erreichbarkeit; rechtlicher Betreuer oder Sachwalter, vorhandene Vorausverfügungen. Verwaltungsmerkmale. Dieses Blatt enthält viele unveränderliche Daten, aber auch einige, die ergänzt werden müssen oder die ihre Bedeutung mit der Zeit auch wieder verlieren. Insofern widerspricht das der Bezeichnung Stammdaten.
Ärztliche Behandlungen Namen und Erreichbarkeit der Ärzte, Therapeuten oder Behandlungszentren, die in die Versorgung eingebunden sind. Diagnosen, wichtige frühere Krankheiten (Angaben aus der ärztl. Anamnese), Medikation bei Aufnahme, Dauer-Medikation, Bedarfs-Medikation (wann, bis zu welcher Tagesdosis); Lieferung der verordneten Medikamente durch Apotheken o. ä.; Notarztbesuche und -verordnungen; ständig zu beachtende ärztl. Verordnungen, wann Krankenhausaufenthalte; wiederkehrende Erkrankungen mit Notfallcharakter und deren Erstbehandlung. BTM-Medikation. Evtl. befinden sich diese Informationen auch mit in der Kurve, dem tabellarischen Überwachungsblatt.
PflegeGewohnheiten, Fähigkeiten etc. nach ATL/AEDL; Aufnahmegespräch (vgl. Heimaufnahme); bisherige Pflege (zusammenfassender Bericht); Pflegeanamnese; Risikoeinschätzungen (z. B. Dekubitusrisiko nach Norton- oder Braden-Skala); vorläufig geplante pflegerische Versorgung bzw. Pflegeplanung; Tages- und Wochenstruktur, Reha-Beteiligung und ähnliches.
Pflegeberichte Sie können unterschiedlich strukturiert sein, z. B. wie ein Tagebuch oder nach Organisationsbereichen der Pflege. Leistungsnachweise können nach Kostenziffern oder Leistungspaketen aufgebaut sein.
Fokussierte Pflegeberichte Eine Art der Pflegedokumentation aus dem kanadischen Raum ist die Ordnung nach verschiedenen Fokussen. Jeder Fokus stellt ein akutes Problem des Patienten dar. Dieses Pflegeproblem wird durch Daten (D) dokumentiert. Der Pfleger plant daraufhin eine Aktion (A), die ebenfalls erläutert wird. Diese Aktion sollte innerhalb von 24 Stunden zu einem Resultat (R) führen, welches das Problem des Patienten behebt. Sollte das nicht möglich sein, muss ein Pflegeplan für dieses Problem erstellt werden.
Elektronische Pflegedokumentation Seit langem wird darüber in Fachkreisen diskutiert, wie förderlich Informations- und Dokumentationstechnologien in der Pflege(prozess)dokumentation sein können.V. Hielscher, L. Nock, S. Kirchen-Peters: Technikeinsatz in der Altenpflege. Potenziale und Probleme in empirischer Perspektive. Nomos/edition sigma, Baden-Baden 2015, S. 45–86.E. Ammenwerth, R. Eichstädter u. a.: EDV in der Pflegedokumentation. Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover 2003.R. Trill: Der Computer in der Krankenpflege: Grundlagen, Einsatzfelder, Einführungsstrategien. Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover 1993. Im Zusammenhang mit der Nutzendiskussion von elektronischen Patienten/-Bewohnerakten wird der Einsatz von standardisierten Pflegeklassifikationen verstärkt diskutiert und gefordert.R. A. Brobst, A. M. C. Coughlin, D. Cunningham, J. M. Feldman, R. G. Hess Jr., J. E. Mason, L. A. F. McBride, R. Perkins, C. A. Romano, J. J. Warren, W. Wright: Der Pflegeprozess in der Praxis. Verlag Hans Huber, Bern 1997.Ulrich Schrader: Pflegeterminologien. In: K. Güttler, M. Schoska, S. Görres: Pflegedokumentation mit IT-Systemen, eine Symbiose von Wissenschaft, Technik und Praxis. 2010.
In einer Übersicht erwähnt Schrader in seiner Veröffentlichung folgende Klassifikationssysteme zur Pflegedokumentation in einer elektronischen Patienten-/Bewohnerakte: European Nursing Care Pathways (ENP) klassifiziert Pflegediagnosen, Pflegeziele und Pflegemaßnahmen.P. Wieteck (Hrsg.): Praxisleitlinien Pflege, Planen und Dokumentieren auf Basis von Pflegediagnosen der Klassifikation ENP. RECOM Verlag, Kassel 2013. International Classification of Nursing Practice (ICNP) mit Hilfe der Begriffe der verschiedenen Achsen können sowohl Aussagen zur Pflegediagnosen, -outcome und -pflegemaßnahme durch die Pflegeperson postkombinatorisch entwickelt werden. Leistungserfassung von Pflegeleistungen (LEP) klassifiziert Pflegeleistungen North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA) klassifiziert Pflegediagnosen.NANDA-International (2013). NANDA I Pflegediagnosen Definitionen und Klassifikation 2012–2014. Kassel, RECOM Verlag Nursing Outcomes Classification (NOC) klassifiziert pflegerische OutcomesS. Moorhead, M. Johnson, M. Maas, E. Swanson (Hrsg.): Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of Health Outcomes.5. Auflage. Elsevier, St. Louis, MO 2013. Nursing Interventions Classification klassifiziert pflegerische Interventionen.G. M. Bulechek, H. K. Butcher u. a.: Nursing Interventions Classification (NIC). 6. Auflage. St. Louis, Missouri 2013. Praxisorientierte Pflegediagnostik klassifiziert Pflegediagnosen und leitet zu exemplarischen Pflegezielen und Maßnahmen, welche außerhalb der Klassifikation stehen.H. Stefan, F. Allmer u. a.: POP PraxisOrientierte Pflegediagnostik Pflegediagnosen - Ziele - Maßnahmen. 2. Auflage. Springer Verlag, Wien 2013. OMAHA-Klassifikationssystem HHCC/CCC Home Health Care Classification bzw. Clinical Care Classification System
Zeitersparnis durch EDV Ein Bericht des Statistischen Bundesamtes aus dem Jahr 2013 hat ergeben, dass die Dokumentation mit Papiersystemen grundsätzlich zeitsparender ist als die Dokumentation am Computer. Auffällig sei dabei der höhere Zeitwert für eine elektronische Erfassung. Das Ergebnis spiegele die Erfahrungen einiger befragter Pflegeeinrichtungen wider, bei denen ein vollelektronisches System als zeitaufwändiger erlebt wurde und deshalb eine Rückkehr auf ein manuelles oder teilweise elektronisches System erfolgt sei.Erfüllungsaufwand im Bereich … Pflege: Antragsverfahren auf gesetzliche Leistungen für Menschen, die pflegebedürftig oder chronisch krank sind, Projektreihe Bestimmung des bürokratischen Zeitaufwandes und Ansätze zur Entlastung, Statistisches Bundesamt, Berlin März 2013, S. 116. In der stationären Pflege dauert die Dokumentation mit EDV durchschnittlich 12,6 Minuten pro Bewohner pro Tag, mit einer Papierdokumentation dagegen nur 10,3 Minuten.
Im ambulanten Bereich und in der Tagespflege benötigt man täglich durchschnittlich pro Patient rund 6 Minuten mit einer EDV- und 5 Minuten mit einer Papierdokumentation.Erfüllungsaufwand im Bereich … Pflege: Antragsverfahren auf gesetzliche Leistungen für Menschen, die pflegebedürftig oder chronisch krank sind, Projektreihe Bestimmung des bürokratischen Zeitaufwandes und Ansätze zur Entlastung, Statistisches Bundesamt, Berlin März 2013, S. 117.
Regeln zur Benutzung Die Benutzung einer Pflegedokumentation ist über Regeln hausintern zu vereinbaren. Diese sollten beispielsweise umfassen: Der jeweils aktuelle Zustand soll sich in der Dokumentation wiederfinden. Gleiche Abkürzungen und Symbole – Einheitlichkeit zwischen den Stationen. Eine Dokumentation mit Abkürzungen, Symbolen etc. ist sicher zulässig, wenn die Bedeutung der Kürzel fälschungssicher hinterlegt wird und auch nach Jahren noch nachvollziehbar ist. Auch eine abgekürzte Pflegedokumentation unter Berufung auf Pflegestandards gilt als zulässig, wenn die zum Zeitpunkt der Dokumentation gültigen Standards auch nach Jahren noch nachvollziehbar bleiben (Archivierung). Die Dokumentation soll zeitnah erfolgen (also nicht erst zum Ende der Arbeitsschicht) Nachträglich erforderliche Änderungen (z. B. nach Irrtum) müssen als solche kenntlich gemacht sein. Was nicht namentlich abgezeichnet wird, gilt als nicht erbracht. Verantwortlichkeiten der Fachkräfte für Hilfskräfte.
Entbürokratisierung