Die Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie (PITT) ist ein von Luise Reddemann entwickeltes tiefenpsychologisches Verfahren zur Behandlung komplexer Traumafolgestörungen.
Haltung und Menschenbild Die Behandlung komplexer Traumafolgestörungen, dissoziativer Störungen oder einer kPTBS (ICD-11) stellt aufgrund der umfassenden Symptomatik eine besondere Herausforderung dar.
Eine komplexe Traumafolgestörung entwickelt sich über früh einsetzende, wiederholt stattfindende und sich über wichtige Entwicklungsphasen erstreckende Gewalterfahrungen – physisch, psychisch, sexualisiert – von wichtigen Bezugspersonen ausgehend (Typ-II-Traumata).
Resultierende Folgestörungen zeigen sich in den Bereichen von Affektsteuerung und Impulskontrolle, Aufmerksamkeit und Bewusstsein, Beziehungsgestaltung zu sich selbst und zu anderen, Selbstwahrnehmung, Lebenseinstellung und Weltverständnis und gehen eher regelhaft mit multiplen Komorbiditäten einher, wie somatischen Krankheiten, Schmerzstörungen, aber auch Substanzmissbrauch. Das therapeutische Vorgehen gemäß PITT ist in der LiteraturLuise Reddemann: Imagination als heilsame Kraft: Ressourcen und Mitgefühl in der Behandlung von Traumafolgen. Leben Lernen, 288. 19. Auflage. Klett-Cotta, Stuttgart 2016, ISBN 978-3-608-89178-2. Luise Reddemann: Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie–PITT: Ein Mitgefühls-und Ressourcenorientierter Ansatz in der Psychotraumatologie. Leben Lernen, 320. 11. Auflage. Klett-Cotta, Stuttgart 2021, ISBN 978-3-608-89270-3. von Luise Reddemann beschrieben und orientiert sich in der Anwendung stets entsprechend eines phänomenologischen Ansatzes an der Einzigartigkeit jedes Menschen mit seiner individuellen Geschichte.
Schutz und Achtung der Würde der Patienten ist die zentrale Grundhaltung der Behandlung. Der Idee des ‚Beidäugigen Sehens‘ nach Peter FürstenauPeter Fürstenau: Neue psychotherapeutische Welt durch beidäugiges diagnostisch therapeutisches Sehen. Vortrag bei den 52. Lindauer Psychotherapiewochen, 26.04.2002 in Lindau. Auditorium Netzwerk, Mühlheim 2002. aufgreifend werden Patienten in ihren Problemen, aber dem gleichwertig in ihren Stärken und Ressourcen über den gesamten Therapieprozess hinweg wahrgenommen. Inneren Schreckensbildern werden hilfreiche und tröstliche Gegengewichte gegenübergestellt. Das erfahrene Leid wird auch mit der Frage angeschaut, was damals schon geholfen habe, das Schlimme zu überleben. Die resilienzorientierte Haltung gegenüber dem Patienten, dass er immer schon das ihm Mögliche versucht und getan hat, hilft, sich selbst in eigenen Stärken und Ressourcen wahrzunehmen und darüber Schuld- und Schamgefühle zu reduzieren.
Es geht in der Arbeit mit PITT ganz zentral darum, über Trauer, Trost und Mitgefühl Wege zur Akzeptanz des nun bewusst werdenden alten Schmerzes, der lange im Dienste des Überleben-Müssens nicht gespürt werden durfte, also verdrängt werden musste, zu entwickeln. Die Würdigung des erfahrenen Leides auf Seiten des Patienten ist dabei eine wichtige Größe. PITT zielt darauf ab, den Menschen in seiner Ganzheit zu verstehen und Patienten als kompetente Überlebende, die bereits in einem jungen Alter aufgrund widriger Lebensumstände genötigt waren, eine Anpassungsleistung an diese nicht zu verändernden und nicht zu vermeidenden äußeren Umstände vollziehen zu müssen. Kinder müssen unter schwer traumatisierenden Bedingungen massive psychische Anpassungsleistungen erbringen, um die Beziehung zu einer zugleich bedrohlichen und überlebenswichtigen Bezugsperson aufrechterhalten zu können. Die Ausbildung maligner Introjekte sind Teil dieser Anpassungsleistung, die die damals bestmögliche Kompensation bot, um das Überleben zu sichern.
Das, was ehemals dem Überleben gedient hat, besteht im Inneren fort und führt in der Gegenwart für den erwachsenen Patienten zu Problemen, Einschränkungen, Leid. In der Behandlung geht es nun darum, einen Kontextbezug zu vermitteln, in dem alte Muster als nicht mehr hilfreich und damit als veränderbar erlebt werden können.
PITT geht davon aus, dass über die Erfahrung einer verlässlichen, wertschätzenden, die Entwicklung fördernden therapeutischen Beziehung der heile Kern, der im Inneren überlebt hat, wieder gestärkt werden und sich wieder entwickeln kann. Dafür gilt es, innewohnende selbstregulative Kräfte zu aktivieren und zu mehren. Entsprechend der Grundannahme der kompetenten Patienten wird dabei stets auf das zurückgegriffen, was die Patienten bereits mitbringen.
Die würdeorientierte Haltung den Patienten gegenüber macht es zwingend notwendig, dass jeder Schritt in der Therapie einer ausreichenden Aufklärung ('informed consent') und der Zustimmung bedarf, wodurch Patienten zunehmend Kontrolle und Steuerung der Behandlung erfahren.
Patienten wird damit unbedingt das Recht auf ein „Nein“ zugestanden. So genannte 'Widerstände' werden konsequent geachtet. Sie werden immer verstanden und benannt als Schutz vor etwas, das im Hier und Jetzt als zu bedrohlich erlebt wird. Im Laufe der Therapie baut sich das Schutzbedürfnis aufgrund des Erlebens von mehr Sicherheit im Hier und Jetzt ab, was sich in Minderung der Widerstände ausdrückt.
Gestaltung der therapeutischen Beziehung Aufgrund des massiven Vertrauensmissbrauchs durch wichtige Bezugspersonen sind Patienten mit komplexen Traumafolgestörungen in und gerade zu Beginn einer Therapie aufgrund von Angst vor neuerlicher Enttäuschung und Verletzung oft sehr misstrauisch. Der Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung erfolgt in PITT nach folgenden Ideen:
Die tragfähige therapeutische Beziehung erfordert Sicherheit, Verlässlichkeit, Würdeorientierung, Mitgefühl und eine nicht wertende oder verurteilende Haltung akzeptierenden, wahrnehmenden Interesses an der Einzigartigkeit der Person und ihrer individuellen Überlebensleistung.
Der Therapeut übernimmt gerade zu Beginn der Therapie stellvertretend Ich-Funktionen, die dann im Laufe der Therapie in die Eigenverantwortung der erwachsenen Patienten zurückgegeben werden. Die therapeutische Beziehung stellt damit eine Orientierung zur Verfügung, an der Patienten sich stabilisieren und wachsen können. Am Beispiel der therapeutischen Haltung kann Selbstakzeptanz, Selbstmitgefühl und Selbstwertschätzung entwickelt und eine Ermutigung erfahren werden, sich mit dem Erleben schrittweise auseinanderzusetzen.
Damit sich Patienten auf das Beziehungsangebot einlassen können, braucht es eine Erfahrung von Kontrolle und Steuerung, also Selbstwirksamkeit, welche das Erleben von Sicherheit fördert.
Die therapeutische Beziehung stellt für diesen Prozess einen gemeinsamen Raum zur Verfügung, in dem Patienten so genannte neue, gute Erfahrungen machen können, die dem Schrecken von damals stabilisierende Gegengewichte gegenüberstellen. In diesem gemeinsamen und geschützten Raum haben Patienten die Möglichkeit, alte Verhaltensmuster erleben, ausagieren, inszenieren zu dürfen, aber diese eben auch verändern zu können. Erkenntnisse aus dem Geschehen von Übertragung und Gegenübertragung finden dabei besondere Beachtung.
Patienten können in der therapeutischen Beziehung eine äußere Sicherheit erfahren, damit innere Übererregung reduzieren und zunehmend Selbstregulationsfähigkeiten entwickeln. Der innere Raum, in dem erwachsene Patienten belastende Affekte tolerieren können, wird darüber wachsen.
Das Erleben von äußerer Sicherheit ist die Grundlage für das Erleben innerer Sicherheit, d. h. es wird für die Patienten erfahrbar, dass die aktualisierte, erlebte Lebensbedrohung jüngerer Selbstanteile nicht mehr gegenwärtig ist. Patienten können nun auch mit ihren inneren verletzten Ich-Anteilen erleben, 'es ist vorbei, ich habe es überlebt’. Darüber kann die chronische Übererregung, die ein Hauptsymptom der komplexen Traumafolgestörung darstellt, sukzessive beruhigt werden. Patienten erleben sich in der Folge mehr und mehr gegenwärtig und in ihren erwachsenen Möglichkeiten handlungsfähig und können sich damit als deutlich distanziert zum Schrecken im Damals-Dort erfahren.
Therapeutisches Vorgehen Der Ego-State-Ansatz von Watkins & Watkins John G. Watkins, Helen H. Watkins: Ego-states: Theory and Therapy. 1. Auflage. W.W. Norton, New York 1997. bietet ein geeignetes Modell für das Bild der ‚inneren Bühne‘, mit dem PITT arbeitet: in dem erwachsenen Ich bestehen (neben ressourcenbildender Erfahrungen) alle traumatischen Erfahrungen in Form von Persönlichkeitsanteilen fort, förmlich in der Zeit der Traumatisierung eingefroren. Die dissoziative Aufspaltung des Ich in Teile ist unter einer traumatischen Erfahrung überlebenssichernd, schwächt aber in der Gegenwart das erwachsene Ich in seiner Wahrnehmungs- und Handlungsfähigkeit. Patienten erleben sich in reaktualisierenden ‚Trigger'-Situationen ‚wieder hilflos wie damals‘.
Traumatische Erfahrungen der Vergangenheit werden in PITT als jüngere, verletzte Ich-Anteile konzeptualisiert.
Anders als der unscharfe Begriff des einen ‚inneren Kindes' geht PITT insbesondere bei der komplexen Traumafolgestörung davon aus, dass es viele solcher verletzter Anteile gibt.
Für das Verstehen von und das Umgehen mit diesen jüngeren Ich-Anteilen ist es wichtig, die Zeit der Entstehung zu berücksichtigen: Wie alt war das Kind, wie war seine Situation, was konnte es in diesem Alter, was hätte es in dem Alter gebraucht? Wissen um Entwicklungspsychologie ist dabei unerlässlich und Teil der Fortbildung in PITT.
PITT orientiert sich am 3-Phasen-Modell nach Pierre Janet Pierre Janet: L’automatisme psychologique. Essai de psychologie expéri mentale sur les formes inférieures de l’activité humaine. Alcan, Paris 1889. : Stabilisierung, Konfrontation, Integration und Neubeginn.
Im psychodynamischen Verständnis verläuft das therapeutische Vorgehen nicht linear, sondern orientiert sich an den strukturellen Defiziten und Abwehrmechanismen des Patienten. Ziel ist es, den Patienten im therapeutischen Raum im Hier und Jetzt so zu stärken, dass er inneren Erfahrungen aus der Vergangenheit aus einer erwachsenen Position heraus begegnen kann. Dies beinhaltet, vergangene Affekte zuzulassen, sie in der Gegenwart zu regulieren und dadurch schrittweise die Fähigkeit zu differenziertem Erleben und Affektregulation auszubauen.
In diesem Sinne folgt PITT nicht streng schematisch dem Phasenmodell nach Janet, sondern versteht sich als dynamische, wachstumsorientierte Methode. Sie schließt wiederholte Konfrontationen mit affektiv hoch besetztem traumatischem Material genau in dem Moment ein, in dem dieses phänomenologisch im therapeutischen Prozess auftaucht. Dem inneren Prozess des Patienten folgend entsteht so ein Vorgehen, das gleichermaßen aktivierend wie schonend ist und dadurch Integration ermöglicht.
Im Verlauf der Behandlung entwickelt der Patient bereits in der Auseinandersetzung mit verletzten und verletzenden inneren Anteilen (Introjekten) nachhaltige Bewältigungsfähigkeiten. Diese bilden die Grundlage für eine später mögliche, handhabbare und stärkende Konfrontation mit den traumatisierenden Szenen selbst.
Es wird mit dem Konzept der ‚inneren Bühne‘ gearbeitet, die zu einem gemeinsamen inneren Raum wird, in dem Patienten angeregt und unterstützt durch die Therapeuten ‚spielerisch‘ agieren können und sich dadurch wieder handlungsfähiger erleben.