Als Krankenhausfinanzierung wird die Bereitstellung von Geldmitteln für das Einrichten und den Betrieb von Krankenhäusern bezeichnet. Die Leistungen für Patienten werden in Deutschland nach den Regeln des Sozialgesetzbuchs abgerechnet. Dabei gelten für die Investitionen zusätzlich besondere gesetzliche Regeln nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz und entsprechender Landesgesetze.
Hintergrund Krankenhaus Nach (1) SGB V sind Krankenhäuser Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen die Patienten untergebracht und verpflegt werden können. Gemäß dem (1) SGB V gehören dazu auch die Universitätskliniken.
Krankenhäuser in Deutschland sind entgegen der anglizistischen Diktion im MarketingService as a product, SAAP keine Produktionseinrichtungen, sondern Dienstleistungseinrichtungen nach bestehendem Vertragsrecht.
Krankenhausträger und Krankenhausträgerstruktur Die Eigentümer von Krankenhäusern werden auch als Krankenhausträger bezeichnet. Der gemeinnütziger Interessen- und Dachverband der Krankenhausträger in Deutschland ist die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG).
Es werden in Deutschland nach strukturellen Gesichtspunkten drei Krankenhausträgerformen bzw. Krankenhausträgerarten unterschieden: Öffentliche Krankenhausträger: Hierzu gehören insbesondere die kommunalen Krankenhausbetriebe sowie die Kliniken die im Eigentum der Bundesländer sind: Hierzu zählt insbesondere die große Mehrheit der deutschen Universitätsklinika. Freigemeinnützige einschließlich karitativer Krankenhausträger: Hierzu gehören u. a. Krankenhausbetriebe mit kirchlicher Trägerschaft wie u. a. das Diakonische Werk, der Malteser Hilfsdienst und die Johanniter sowie die Krankenhausbetriebe unter Trägerschaft gemeinwohlorientierter Verbände wie u. a. dem DRK und der AWO. Privatwirtschaftliche Krankenhausträger, d. h. Krankenhausträger mit Gewinnerzielungsabsicht. Somit private Klinikbetreiber und darunter auch größere Klinikgruppen von Privatkliniken. In diesen Kontext aber zumeist ohne reine Privatpatientenkliniken, also den Privatkliniken, die nicht durch die Krankenhausplanung der Bundesländer erfasst und entsprechend nicht dafür zugelassen sind.
Kommunale bzw. kirchliche Kliniken werden dabei in einigen Fällen in Deutschland dann aber auch von privaten Klinikgesellschaften betrieben. Insbesondere finanziell angeschlagenen Kliniken aus öffentlicher oder freigemeinnütziger Trägerschaft schließen dafür einen entsprechenden und i. d. R. zumeist auf einige Jahre befristeten Managementvertrag mit der jeweiligen privaten Klinikgesellschaft ab.
Während von 1991 bis 2023 in Deutschland der Anteil öffentlicher Krankenhäuser abgenommen hat, hat sich der Anteil der Häuser mit privater Trägerschaft ausgeweitet. Somit ist eine gewisse Tendenz zur Privatisierung von Krankenhäusern festzustellen, die durch die finanziellen Herausforderungen der deutschen Krankenhausfinanzierungsgegebenheiten insbesondere seit Anfang der 2000er Jahre angetrieben wird.
+ Anzahl der Träger der Krankenhäuser je Krankenhausträgerart in Deutschland der Jahre 2023, 2012, 2010, 1991 und 1966 Überschrift öffentliche frei- gemeinnützige privat- wirtschaftliche Gesamt Krankenhäuser 2023 534 590 750 1.874 Krankenhäuser 2012 601 719 697 2.017 Krankenhäuser 2010 630 755 679 2.064 Krankenhäuser 1991 1.109 944 358 2.411 Krankenhäuser 1966 1.366 1.291 978 3.635 Betten 2023 223.709 154.780 98.435 476.924 Betten 2012 240.275 171.170 90.044 501.489 Betten 2010 244.254 173.457 85.038 502.749 Betten 1991 297.731 200.859 48.710 547.300 Betten 1966 352.603 233.651 54.118 640.372 In dieser Liste enthalten sind all die Krankenhäuser, die durch die Krankenhausplanung der Bundesländer erfasst und entsprechend zugelassen sind.
Früherer Begriff der Krankenanstalten Nach der Verordnung PR 7/54 über Pflegesätze von Krankenanstalten vom 31. August 1954 § 1 Abs. 1 Nr. 1 und 2 fallen unter den Begriff der Krankenanstalten: a) Anstalten, in denen Kranke untergebracht und verpflegt werden und in denen durch (ständige) ärztliche Hilfeleistung erstrebt wird, Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festzustellen, zu heilen oder zu lindern und b) Entbindungsanstalten.
Allgemeine Entwicklung
Im 18. Jahrhundert kamen die ersten modernen Krankenhäuser auf. So wurde im Jahre 1710 die Charité als Pestkrankenhaus gegründet, jedoch erst 1727 zum „Lazareth und Hospital“ für das 1724 gegründete, staatliche Collegium medico-chirurgicum. 1717 wurde durch J. Juncker in Halle an der Saale das Krankenhaus der Franckesche Stiftungen für den klinischen Unterricht (Collegium clinicum Halense) genutzt. Mit der Eröffnung des Allgemeinen Krankenhauses in Wien mit rund 2000 Betten setzte 1784 Kaiser Joseph II. Maßstäbe bei Großkrankenhäusern in Mitteleuropa. Ab 1836 arbeiteten, nach der Idee des evangelischen Theologen Theodor Fliedner, zivil gekleidete Diakonissen, die eine Krankenpflegeschule mit moderner Unterrichtsform besuchten, in Krankenhäusern. Neben wissenschaftlich-medizinischen Umwälzungen brachten auch Erfahrungen in Kriegen besondere Neuerungen in pflegerischen Bereichen der Krankenhäuser. Eine große Anzahl von Krankenhäusern entstanden im 19. Jahrhundert, die ausschließlich als soziale Einrichtung gesehen wurden, um der Bevölkerung die durch Krankheit entstandenen Leiden durch die Pflege und Betreuung zu lindern. Die Anzahl der Ärzte war noch begrenzt und stieg mit dem medizinischen Fortschritt und neuen Techniken.
Die Krankenhausversorgung übernahmen in Deutschland überwiegend Kirchen und karitative Einrichtungen als Träger und stellten damit systematisch die Versorgung sicher. Beispielsweise das 1841 in Betrieb genommene Friederikenstift in Hannover oder das 1844 eröffnete Elisabeth-Krankenhaus Essen. Erst später übernahmen auch Städte und Gemeinden als kommunale Träger die Krankenhausversorgung. Beispiele: Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam, Städtisches Klinikum Lüneburg.
Für beide Trägerformen, heute als freigemeinnützig und als öffentlich klassifiziert, galt die Gewinnerzielungsabsicht nicht als besonderes Merkmal für den Betrieb eines Krankenhauses. Oberste Priorität hatte die Erfüllung der sozialen Aufgabe. Im Zuge der Anforderungen der modernen Leistungsgesellschaft stieg auch die Erwartung der Patienten an qualitativ hochwertige Leistungen des Krankenhauspersonals (Ärzte, Pflege, Behandlungsmöglichkeiten), der Versorgung und Ausstattung (Medizinische Geräte, Arzneimittel, Implantate, Zimmerausstattung, Essenversorgung). Schwankenden Patientenzahlen und Krankheitsverläufen stehen weitgehend steigende Personal- und Betriebskosten gegenüber.
In den letzten Jahren sank dabei der Anteil der kommunalen Krankenhausbetriebe. Ein Teil der mehrheitlich durch Städte und Gemeinden geführten Einrichtungen konnte eine teilweise Ausgleichsfinanzierung der Kosten über den Haushalt nicht mehr finanzieren. Mehrere private Klinikbetreiber, darunter auch größerer Klinikgruppen, übernahmen einen Teil der Krankenhäuser; wiederum mussten andere zahlreiche Standorte geschlossen werden. So sank die Anzahl der Krankenhäuser in Deutschland von 2.411 Einrichtungen im Jahr 1991 auf 2.045 Krankenhäuser im Jahr 2011 bzw. auf 1.874 im Jahr 2023. Parallel hierzu stieg die Zahl der Fälle von 14,5 Mio. auf 18,3 Mio. (bzw. 17,2 Mio.) und eine Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer eines Patienten von 14 Tagen im Jahr 1991 auf 7,7 Tage im Jahr 2011 bzw. auf 7,2 Tage im Jahr 2023.
Dabei verlagerte sich bei der Patientenversorgung in Deutschland insbesondere seit Beginn der 2000er Jahre ein Teil der medizinischen und operativen Leistungen der Krankenhäuser in den durch die Kassenärztliche Vereinigungen verwalteten Versorgungsbereich, insbesondere durch einige fortgeschrittene medizinische Behandlungsverfahren, die keiner stationären Aufnahme in ein Krankenhaus mehr bedürfen. Gleichzeitig gab es seit dieser Zeit mehrere Vorstöße des Gesetzgebers, den Krankenhäusern die vergütete Erbringung von ambulanten Leistungen zu ermöglichen, woraus die Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus resultieren. Somit gibt es ein gewisses Bemühen seitens des Gesetzgebers, die traditionell in Deutschland, anders als z. B. in den Niederlanden, starke Trennung zwischen stationärem und ambulantem Krankenversorgungssektor abzuschmelzen.
Vorrangiges Ziel der heutigen Krankenhausbetriebe ist eine kostendeckende Leistungserbringung, in vielen Krankenhäusern spielt aber auch die Gewinnerzielungsabsicht eine große Rolle. Seit 1972 erfolgt die Krankenhausfinanzierung in Deutschland für die Mehrheit der Einrichtungen nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) sowie dem Prinzip der Dualen Finanzierung, d. h. der getrennten Finanzierung der Krankenhausbetriebskosten und der Krankenhausinvestitionskosten. Krankenhäuser, die nicht im Krankenhausplan eines Bundeslandes verzeichnet sind, z. B. Vertragskrankenhäuser gem. § 108 Nr. 3 SGB V, werden nur über die Pflegesätze nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) finanziert, was eine monistische Krankenhausfinanzierung bedeutet.
Mit Stand 2024 richtet sich in Deutschland die Bezahlung bzw. Vergütung der vollstationären sowie teilstationären Krankenhausfälle für zugelassene somatische Krankenhäuser bzw. somatische Klinik-Fachbereiche nach den Vorgaben des aG-DRG-Systems 2024 und die Vergütung der vollstationären sowie teilstationären Krankenhausfälle für die psychiatrischen sowie der psychosomatischen Krankenhäuser bzw. derartiger Klinik-Fachbereiche nach den Vorgaben des PEPP-Entgeltsystems 2024. Zur Veranschaulichung der Komplexität der vielfältigen Abrechnungmodalitäten dieser voll- und teilstationären Krankenhausfälle sei hier beispielhaft verwiesen auf die im Internet verfügbaren 2024er Behandlungskostentarife des UK Aachen und des UK Bonn.
Siehe auch: Pauschalierendes Entgeltsystem nach diagnosebezogene Fallgruppen in der Somatik (G-DRG) sowie Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP)
Krankenversicherung Mit dem Beginn der finanziellen Absicherung der Arbeiter durch die Hochindustrialisierung mit der Einführung der Sozialversicherungsgesetzgebung im Deutschen Kaiserreich, besonders das Krankenversicherungsgesetz von 1883 zur Einführung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – zunächst für Arbeiter – und des Unfallversicherungsgesetzes von 1884, begann auch die staatliche Steuerung und Entwicklung des Krankenhauswesens. Für die Versicherten wurden als Leistungen unter anderem ärztliche Behandlungen, Arzneimittel und Hilfsmittel und Krankenhausbehandlungen gewährt. Die Beiträge trugen anfangs der Arbeitgeber zu 1/3 und Arbeitnehmer zu 2/3. Für beide Zahlungen wurde eine Beitragsbemessungsgrenze festgelegt.