Als Rechtsschenkelblock (abgekürzt RSB oder seltener auch RBBB vom engl. right bundle branch block) wird in der Medizin eine Störung der Erregungsleitung im Herzen und auch der dabei vorliegende Befund im Elektrokardiogramm (EKG) bezeichnet.
Die Erregungsleitungsstörung „Rechtsschenkelblock“ verursacht keine Beschwerden, kann aber, wie auch der Linksschenkelblock, Hinweis auf eine bedeutsame Herzerkrankung oder eine andere Belastung der rechten Hauptkammer sein. Als Ursachen eines Rechtsschenkelblocks kommen Durchblutungsstörungen, Entzündungen des Herzens oder Volumenbelastung der rechten Herzkammer, selten auch Vergiftungen in Frage. Häufig jedoch lässt sich keine Ursache feststellen. Eine spezielle Therapie ist nicht erforderlich.
Der EKG-Befund „Rechtsschenkelblock“ ist durch Veränderungen des QRS-Komplexes charakterisiert, der im EKG die Aktivierung der Herzkammern abbildet. Diese Veränderungen können in verschiedenen Ausprägungen auftreten. Als „kompletter Rechtsschenkelblock“ weisen sie auf eine Leitungsstörung im rechten Tawara-Schenkel hin, der als Teil des Erregungsleitungssystems die rechte Herzkammer versorgt. Als „inkompletter Rechtsschenkelblock“ hingegen können sie auch bei Herzgesunden ohne krankhafte Bedeutung vorhanden sein. 110px|zentriert Rechtsschenkelblock (EKG-Ableitungen V1–6)
V1: QRS-Komplex verbreitert (145 ms)
V6: Breite S-Zacke (Pfeil)
Entstehung Die Entstehung eines Rechtsschenkelblocks lässt sich anhand der Anatomie des Erregungsleitungssystems sowie der Physiologie und Pathophysiologie der Erregungsleitung im Herzen erläutern.
Erregungsleitungssystem 180px|zentriert Erregungsleitungssystem (schematisch, beim Menschen)
1 Sinusknoten2 AV-Knoten3 His-Bündel4 Linker Tawara-Schenkel5 Linksposteriorer Faszikel6 Linksanteriorer Faszikel7 Linker Ventrikel8 Ventrikelseptum9 Rechter Ventrikel10 Rechter Tawara-Schenkel Das Herz von Säugetieren besitzt spezialisierte Herzmuskelzellen, die elektrische Impulse (Aktionspotentiale) erzeugen und innerhalb des Herzens über sogenannte Gap junctions weiterleiten. Diese Zellen bilden das Erregungsleitungssystem.
Unterhalb des sekundären Herzschrittmachers, des sogenannten AV-Knotens, verzweigt sich der als His-Bündel bezeichnete Anteil des Erregungsleitungssystems zunächst in den rechten und linken Tawara-Schenkel. Der linke Schenkel teilt sich zusätzlich in ein hinteres und ein vorderes Faserbündel auf, den linksposterioren und linksanterioren Faszikel.
Von den sogenannten Purkinje-Fasern, den Endverzweigungen der Tawara-Schenkel, breitet sich die Erregung dann in der Muskulatur der Herzkammern (Ventrikel) aus. Dabei sind die Fasern des rechten Tawara-Schenkels hauptsächlich für die Muskulatur der rechten Herzkammer und die Fasern der beiden Faszikel des linken Schenkels für den linken Ventrikel verantwortlich.
Normale Erregungsleitung 130px|zentriert Normale Erregungsleitung (schematisch)
Alle Herzmuskelabschnitte werden nahezu zeitgleich erregt (violette Färbung). Innerhalb des Erregungsleitungssystems ist die Leitungsgeschwindigkeit mit etwa zwei Metern pro Sekunde (m/s) so hoch, dass die durchschnittlich fünf bis zehn Zentimeter vom AV-Knoten zur Spitze des menschlichen Herzens innerhalb von 25–50 Millisekunden (ms) überwunden werden. Eine Ausnahme bildet der AV-Knoten selbst, der die Erregungsüberleitung von den Vorhöfen auf die Ventrikel verzögert, um eine ausreichende Füllungszeit der Kammern zu garantieren. Die Muskelzellen an der Innenwand beider Herzkammern werden innerhalb weniger Millisekunden nahezu gleichzeitig depolarisiert. Von dort breitet sich die Erregung dann mit einer Geschwindigkeit von etwa einem Meter pro Sekunde in der übrigen Muskulatur der Ventrikel aus.H. Antoni: Funktionen des Herzens. In: R. F. Schmidt, G. Thews: Physiologie des Menschen. 23. Auflage. Springer-Verlag, 1987, ISBN 3-540-16685-8, S. 264.
Diese Art der Erregungsausbreitung bei einem intakten Erregungsleitungssystem führt zu einer synchronen Kontraktion der Muskulatur der linken und der rechten Herzkammer zu Beginn der Austreibungsphase (Systole) des Herzens.
Pathophysiologie 130px|zentriert Erregungsleitung bei RSB (schematisch)
Bei einer Blockierung im rechten Tawara-Schenkel (rot) wird die linke Herzkammer zeitgerecht erregt (violett), während die Erregung der rechten Herzkammer auf einem Umweg über den linken Tawara-Schenkel erfolgt (blaue Pfeile) Bei einem kompletten Rechtsschenkelblock ist die Weiterleitung der elektrischen Impulse im rechten Tawara-Schenkel verlangsamt oder völlig blockiert. Solange wenigstens ein Faszikel des linken Tawara-Schenkels noch funktioniert, breitet sich die Erregung von dessen Endästen auch zur Muskulatur der rechten Herzkammer aus. Deren Muskelzellen werden dann etwa 50 ms später depolarisiert als jene der linken Herzkammer. Diese Verzögerung ist auf den Umweg der Impulse über den linken Tawara-Schenkel und die langsamere Erregungsleitung in der Arbeitsmuskulatur (etwa 1 m/s) im Vergleich zu den Zellen des Erregungsleitungssystems (etwa 2 m/s) zurückzuführen.
Ursachen Die möglichen Ursachen eines Rechtsschenkelblocks sind vielfältig. Sie reichen von nur leichten Berührungen der Kammerscheidewand (Ventrikelseptum) während einer Herzkatheteruntersuchung bis hin zu schweren Herzkrankheiten wie Herzinfarkten oder Belastungen des rechten Herzens bei Lungenkrankheiten (Cor pulmonale). Besonders bei jüngeren Menschen wird er auch ohne erkennbare Ursache beobachtet. Ein kompletter Rechtsschenkelblock hat fast immer eine organische Ursache. Ein inkompletter RSB hingegen kann neben einer leichten Leitungsverzögerung im rechten Tawara-Schenkel auch andere Ursachen haben und auch bei normaler Erregungsleitung auftreten.
Angeborene Ursachen Angeborene Herzerkrankungen wie der Vorhofseptumdefekt können einen RSB verursachen. In sehr seltenen Fällen ist der RSB auf eine Erbkrankheit mit autosomal dominantem Erbgang zurückzuführen, wie er in einer großen libanesischen Familie festgestellt wurde. Bei ihr führt ein auf dem langen Arm des Chromosom 19 lokalisierter Defekt zu verschiedenen Erregungsleitungsstörungen wie RSB, Blockierungen in einem der linken Tawara-Schenkel oder einem kompletten AV-Block.E. Stéphan, A. de Meeus, P. Bouvagnet: Hereditary bundle branch defect: right bundle branch blocks of different causes have different morphologic characteristics. In: American Heart Journal. Band 133, Nr. 2, Februar 1997, S. 249–256, . PMID 9023172. S. 249–256.
Auch für die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie und das Brugada-Syndrom, die den „angeborenen primären Kardiomyopathien“ zugerechnet werden, ist das familiär gehäufte Auftreten eines RSB charakteristisch. Bei diesen seltenen angeborenen Herzmuskelerkrankungen treten gehäuft lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen auf.
Erworbene Ursachen Am häufigsten sind RSB bei älteren Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit. Auch primäre Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathie) und akute oder chronische Belastungen des rechten Herzens durch Lungenerkrankungen (akutes und chronisches Cor pulmonale) zählen zu den häufigen Ursachen. Bei einer Lungenembolie weist ein Rechtsschenkelblock auf ein akutes Cor pulmonale hin, bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder Lungenfibrose ist er ein Indiz für ein chronisches Cor pulmonale.
Herzmuskelentzündungen (Myokarditis) oder entzündliche Veränderungen an den Herzkranzgefäßen bei Periarteriitis nodosa oder Endangiitis obliterans zählen zu den seltenen Ursachen. Auch im Rahmen anderer Entzündungen kann ein RSB auftreten, geläufig beispielsweise sind Erregungsleitungsstörungen bei einer Herzmuskelentzündung im Rahmen der Borreliose (Lyme disease).M. Stille-Siegener, H. Eiffert, S. Vonhof: Kardiale und Neurologische Manifestationen der Lyme-Borreliose bei angeborenem AV-Block I. Grades. In: Deutsche Medizinische Wochenschrift. Band 121, Nummer 42, Oktober 1996, S. 1292–1296, . doi:10.1055/s-2008-1043142. PMID 8964203. S. 1292–1296.
Auch bei Herzklappenfehlern können Rechtsschenkelblockbilder auftreten,A. L. Goldberger: Electrocardiography. In: D. L. Kasper et al.: Harrison's Principles of Internal Medicine. 16. Auflage. Mcgraw-Hill Professional, 2004, ISBN 0-07-139140-1. ebenso nach operativen Eingriffen am Herzen, wenn die rechte Herzkammer eröffnet wurde. Dies ist insbesondere nach einem Verschluss von Defekten der Kammerscheidewand (Ventrikelseptumdefekt) häufig und kann sich in den Jahren nach der Operation auch zurückbilden.
Andere mögliche Ursachen sind Vergiftungen (Intoxikationen) und Elektrolytstörungen. Beschrieben sind RSB bei Vergiftungen mit BleiU. Schilling, R. Mück, E. Heidemann: Lead poisoning after ingestion of ayurvedic drugs. In: Medizinische Klinik. Band 99, Nummer 8, August 2004, S. 476–480, . doi:10.1007/s00063-004-1072-2. PMID 15309279. und Arsen,S. A. Ahmad et al.: Electrocardiographic abnormalities among arsenic-exposed persons through groundwater in Bangladesh. In: Journal of health, population, and nutrition. Band 24, Nummer 2, Juni 2006, S. 221–227, . PMID 17195563. und auch eine Reihe von Arzneimitteln wie Betablocker,J. A. Wagner et al.: Reanimationspflichtigkeit und protrahierte Kardiodepression nach suizidaler Metoprolol/Ramipril-Intoxikation. In: Intensivmedizin und Notfallmedizin. 43, 2006, S. 50–54, doi:10.1007/s00390-006-0651-z. trizyklische Antidepressiva,H. K. Thanacoody, S. H. Thomas: Tricyclic antidepressant poisoning : cardiovascular toxicity. In: Toxicological Reviews. Band 24, Nummer 3, 2005, S. 205–214, . PMID 16390222. Diphenhydramin,A. C. Thakur: QT interval prolongation in diphenhydramine toxicity. In: International Journal of Cardiology. Band 98, Nummer 2, Februar 2005, S. 341–343, . doi:10.1016/j.ijcard.2003.10.051. PMID 15686790. ChloroquinJ. P. Baguet, F. Tremel, M. Fabre: Chloroquine cardiomyopathy with conduction disorders. In: Heart. Band 81, Nummer 2, Februar 1999, S. 221–223, . PMID 9922366. . (Review). und Digitalispräparate kommen in Frage. Auch eine zu hohe Konzentration von Kalium im Blut (Hyperkaliämie) kann einen Rechtsschenkelblock verursachen.P. K. Moulik, C. Nethaji, A. A. Khaleeli: Misleading electrocardiographic results in patient with hyperkalaemia and diabetic ketoacidosis. In: BMJ (Clinical research ed.). Band 325, Nummer 7376, Dezember 2002, S. 1346–1347, . PMID 12468487. .
Diagnosekriterien und Nomenklatur mini|EKG-Ableitung V1 bei inkomplettem Rechtsschenkelblock Die Kriterien für die Diagnose eines Rechtsschenkelblockes sind nirgends verbindlich festgelegt. Die heute üblichen Definitionen orientieren sich an der Dauer oder Breite und bestimmten Merkmalen des QRS-Komplexes im EKG. Dabei schwanken die Angaben für die Obergrenze der normalen QRS-Dauer beim Menschen in der Literatur zwischen 100 und 120 ms, der am häufigsten genannte Grenzwert liegt bei 120 ms. Der sogenannte „Obere Umschlagspunkt“ (OUP) oder „Beginn der größten Negativitätsbewegung“ (GNB) liegt mehr als 30 ms nach Beginn des QRS-Komplexes.
Die Diagnose eines Rechtsschenkelblocks erfolgt beim Menschen unabhängig von Alter und Geschlecht, obgleich die Dauer des QRS-Komplexes in Abhängigkeit von diesen Merkmalen variiert. So beträgt die mittlere QRS-Dauer bei Kindern im zweiten und dritten Lebensjahr 56 ms, mit 12–15 Jahren 65 ms, bei Frauen mit einem Lebensalter von mehr als 49 Jahren 87 ms und bei Männern im Alter von 18 bis 29 Jahren 96 ms.C. Lentner (Hrsg.): Geigy Scientific Tables. Vol. 5: Heart and Circulation. CIBA-GEIGY Corporation, 1990, ISBN 0-914168-54-1.
Kompletter Rechtsschenkelblock Von einem „kompletten Rechtsschenkelblock“ oder „vollständigen Rechtsschenkelblock“ wird üblicherweise gesprochen, wenn beim Menschen die Dauer des QRS-Komplexes mindestens 120 ms beträgt und in den Ableitungen V1 und V2 breite, gekerbte R-Zacken sowie in den Ableitungen V5 und V6 breite, tiefe S-Zacken nachzuweisen sind.