Die perniziöse Anämie (lateinisch Anaemia perniciosa, kurz Perniciosa oder Perniziosa, von perniziös = schädlich, verderbend), auch Morbus Biermer oder Biermersche Anämie (benannt nach Anton Biermer), Anaemia perniciosa Biermer und Addisonsche AnämieLudwig Heilmeyer, Herbert Begemann: Blut und Blutkrankheiten. In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 376–449, hier: S. 410–415 (Die perniziöse Anämie). oder Addison-Anämie (benannt nach Thomas Addison) genannt, ist eine Form der Anämie (Blutarmut), die (insbesondere bei Folsäuremangel) auf einem Mangel an Vitamin B12 beruht. Im engeren Sinn wird der Begriff perniziöse Anämie (M. Biermer) nur für die Formen verwendet, bei denen die Bildung des intrinsischen Faktors gestört ist. Vitamin B12 spielt eine bedeutende Rolle in der Blutbildung und beim Abbau von sogenannten ungradzahligen Fettsäuren; außerdem ist es für die Synthese der DNA wichtig.
Vitamin B12 kann ausschließlich von Mikroorganismen produziert werden.Habermehl, Hammann, Krebs: Naturstoffchemie. Eine Einführung. 2. Auflage. Springer, Berlin 2002, ISBN 3-540-43952-8. Diese finden sich in der Darmflora von Tieren und auch des Menschen. Das Vorkommen in tierischen Lebensmitteln wie Leber ist durch die Speicherung des aufgenommenen Vitamin B12 im tierischen Organismus begründet. Der tägliche Bedarf beträgt 2–6 µg. Das Vitamin wird aus der Nahrung im Darm mit Hilfe eines speziellen, im Magen ausgeschütteten Proteins (intrinsischer Faktor) aufgenommen, welches das Vitamin bindet und es so vor einer Zerstörung schützt. Im Zwölffingerdarm findet parallel eine passive Aufnahme durch Diffusion statt. Diese ist proportional zur vorliegenden Menge Vitamin B12, wobei rund 1–5 % des freien Cobalamins durch die passive Diffusion über die Darmschleimhaut resorbiert werden.
Ein Mangel an B12 kann zu einer Anämie und/oder vielfältigen neurologischen Schäden führen. Unbehandelt kann er zum Tod führen.
Ursachen des Mangelzustandes Gestörte Resorption infolge eines Mangels an Intrinsischem Faktor Probleme im resorbierenden Abschnitt des Darmes (terminales Ileum) möglicherweise durch intensiven Gebrauch von Magensäure hemmenden Mitteln wie z. B. Pantoprazol, sogenannter „Magenschutz“ Anwendung von Distickstoffmonoxid (N2O, Lachgas) bei Operationen, Betäubungen oder beim Missbrauch als Droge.
Mangel an intrinsischem Faktor:
Dieser Faktormangel entsteht entweder als Folge einer Typ-A-Gastritis, (einer Autoimmungastritis, bei der Antikörper gegen die Parietalzellen und den intrinsischen Faktor gerichtet sind), also eine chronische Entzündung der Magenschleimhaut, oder durch eine Entfernung des Magenabschnittes (Gastrektomie), in dem der intrinsische Faktor gebildet wird, also Corpus und Fundus. Eine Typ-B-Gastritis führt typischerweise nicht zu einem Vitamin-B12-Mangel, da hier in der Regel das Antrum betroffen ist. Es gibt auch selten genetisch bedingten Faktormangel, so beim Intrinsic-Faktor-Mangel.
Vermindertes Angebot im Darm durch erhöhten Vitamin-B12-Verbrauch durch Parasiten im Darm (Bandwürmer wie der Fischbandwurm) verminderter Gehalt in der Nahrung, z. B. Alkoholismus
Symptome Erste Beschreibungen des Krankheitsbildes gaben insbesondere Hermann Lebert (1853) und (anlässlich seiner Beschreibung der Hämochromatose) Thomas Addison (1855). Die Kombination und Ausprägung der von Anton Biermer, der dem Krankheitsbild 1872 seinen Namen gab, in Vorträgen ab 1868Viktor Schilling: Einst und jetzt: Über die geschichtliche Entwicklung der Lehre von der Anaemia perniciosa Biermer. In: Münchener Medizinische Wochenschrift. Band 95, Nr. 1, 2. Januar 1953, S. 79–85, hier: S. 79. erstmals ausführlich beschriebenenPaul Diepgen, Heinz Goerke: Aschoff/Diepgen/Goerke: Kurze Übersichtstabelle zur Geschichte der Medizin. 7., neubearbeitete Auflage. Springer, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1960, S. 43. Symptome kann von Fall zu Fall unterschiedlich sein.
Die in der Symptomatik der perniziösen Anämie (englisch auch addisonian anemia genannt) ähnelnde (primäre Form der) Nebenniereninsuffizienz (genannt auch Addisonsche Krankheit) wurde von Thomas Addison anfänglich mit dieser verwechselt.Ludwig Weissbecker: Krankheiten der Nebennierenrinde. In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 1013–1025, hier: S. 1016.
Anämische Symptome Die typischen Beschwerden sind Müdigkeit, Leistungsverminderung, Erhöhung der Herzfrequenz, Blässe und Kollapsneigung als Folge der Blutarmut. Weiter wird ein Ikterus (Gelbfärbung der Haut) beobachtet, eine entzündlich gerötete, „glatte“ Zunge (atrophische oder Hunter-Glossitis: feuerrote, eingesunkene Flecken oder Streifen, umgeben von hellen, violettgrauen Bezirken mit unveränderter oder fehlender Papillenzeichnung; die Atrophie kann fortschreiten und zu weitgehendem oder vollständigem Verlust der Zungenpapillen führen, der sogenannten Spiegelzunge), Verdauungsstörungen und Bauchschmerzen.
Neurologische Symptome Neurologische Symptome treten häufig ohne Anzeichen einer Anämie auf. Diese imponieren als Missempfindungen oder Taubheitsgefühl der Haut (Kribbeln, pelziges Gefühl), eingeschlafene Hände und Füße, Gangunsicherheit, Koordinationsstörungen oder seltener Lähmungen. Das Vollbild dieser durch eine demyelinisierende Rückenmarksdegeneration entstehenden Symptome heißt funikuläre Myelose. Auch Sehstörungen oder das Bild einer Polyneuropathie sind möglich. Schließlich sind auch psychische Symptome wie mangelhafte Merkfähigkeit, Konzentrationsschwäche, Depressionen und Psychosen („megaloblastic madness“) sowie Schizophrenie und Demenz beschrieben worden.
Diagnose Die Diagnose wird durch Laboruntersuchungen gesichert:
Laboruntersuchung Sicherer Test Methylmalonsäure im Urin, positiv, wenn erhöht
zusätzlich zu testen: Homocystein im Blut Vitamin B12 im Blut
Neuer Test Holo-TC (Holo-Transcobalamin) im Blut, allerdings mit möglicherweise hohen falsch-negativ RatenMatthew J. Oberley, David T. Yang – Laboratory testing for cobalamin deficiency in megaloblastic anemia, vom 20. Februar 2013 im American Journal of Hematology, DOI:10.1002/ajh.23421. Ralph Carmel, Yash Pal Agrawal: Failures of Cobalamin Assays in Pernicious Anemia. In: New England Journal of Medicine. 367, 2012, S. 385–386.doi:10.1056/NEJMc1204070
Unterstützende Tests (hohe Gefahr von falschen (negativ wie positiv) Ergebnissen)UMMA Test Methylmalonsäure im Blut (nicht anwendbar bei Nierenkrankheiten und Dehydrierung) Hinweis auf Anämie, wenn im Blutbild die typische makrozytär-hyperchrome Anämie besteht. (Wenige große rote Blutzellen mit viel Hämoglobin beladen; siehe auch Erythrozytenverteilungsbreite.) Folsäure kann das Blutbild trotz B12-Mangels als „normal“ erscheinen lassen. Neurologische Schäden entstehen oft vor den Anzeichen einer Anämie im Blut. Hinweis auf Aufnahmestörung von Vitamin B12 durch den Darm mit Hilfe des Schilling-Tests (Einnahme von radioaktiv markiertem Vitamin B12, das bei Aufnahme anschließend im Harn erscheint). Gefahr von falschen Normalwerten, da einige zwar kristallines B12, aber nicht nahrungsgebundenes B12 aufnehmen können.
Bei der Ursachensuche ist eine Magenspiegelung (Gastroskopie) mit Probenentnahme (Stufenbiopsie) zum Nachweis einer atrophischen Gastritis üblich.S. E. Miederer: Die Histotopographie der Magenschleimhaut. Thieme, 1977, ISBN 3-13-508601-1. Auch Stuhluntersuchungen mit Kulturen auf Mikroorganismen und die Prüfung auf Wurmeier (etwa von „Bothriocephalus-Bandwürmern“) kann man durchführen. Die Gastroskopie kann allerdings keinen B12-Mangel ausschließen.
Zur Diagnose gehört eine körperliche inklusive neurologischer Untersuchung.
Anti-Parietalzellen-Autoantikörper Bei der autoimmunen Form des Vitamin-B-12-Mangels finden sich nur bei ca. 60 % Anti-Parietalzellen-Autoantikörper, die sich gegen die a- und b-Untereinheit der Magen-H+/K+-ATPase richten. Bei der H+/K+-ATPase handelt es sich um ein Wasserstoffionen transportierendes Enzym, das für die Bildung der Magensäure notwendig ist („Protonenpumpe“). Die H+/K+-ATPase gehört zu den elektroneutralen Ionenpumpen.
Blutbild Eine perniziöse Anämie kann auch ohne Veränderungen im Blutbild bestehen. Infolge eines Mangels verringert sich die Anzahl der roten Blutkörperchen (Erythrozyten); außerdem erscheinen sie zu groß und enthalten pro Zelle vermehrt Hämoglobin, denn es kommt zu einer Störung der Zellteilung in den unreifen Vorläuferzellen der roten Blutkörperchen im Knochenmark. In der mikroskopischen Untersuchung werden sogenannte Megaloblasten (sehr große Vorläuferzellen) und Megalozyten (sehr große Erythrozyten) gefunden. Im Verlauf wird auch die Bildung weißer Blutzellen (Leukozyten) und Blutplättchen (Thrombozyten) beeinträchtigt.
Vorgehen bei megaloblastärer Anämie: Blutbild, mikroskopisches Differentialblutbild (übersegmentierte Neutrophile?), Retikulozyten CRP, LDH, Bilirubin, ASAT (GOT), ALAT (GPT), AP, γ-GT, Elektrolyte Vitamin-B12-, Folsäure-, Ferritinkonzentration im Serum bei unklarer Befundkonstellation: Knochenmarksuntersuchung
Folatstoffwechsel / Folsäure Erhöhte Blutwerte von Methylmalonat und Homocystein zeigen sehr sensitiv eine Störung des Folatstoffwechsels an und können zur Differentialdiagnose bei Patienten mit neurologischen Veränderungen herangezogen werden, bei denen die Blutbildveränderungen und Vitaminkonzentrationen nur grenzwertig verändert sind. Folsäure kann einen B12-Mangel im Blutbild überdecken.
Differentialdiagnostik Nebennierenrindeninsuffizienz Polyneuropathie, Fibromyalgie, generalisiertes Schmerzsyndrom rheumatoide Arthritis, Rheuma, Arthritis undifferenzierte Kollagenose, Lupus erythematodes, Antiphospholipid-Syndrom, Sklerodermie, Sjögren-Syndrom, Borreliose Krankheiten aufgrund erhöhten Homocysteins (Herzinfarkt, Schlaganfall) Osteoporose Arteriosklerose Erkrankungen der Wirbelsäule, HWS / funikuläre MyeloseHWS Funikuläre Myelose, 2005. doi:10.1055/s-2005-922840Orale Vitamin-B12-Substitution bei funikulärer Myelose (HWS)Uniklinik Bonn 2006. doi:10.1007/s00115-006-2137-4 Karpaltunnel-Syndrom, Repetitive Strain Injury Syndrom Restless-Legs-Syndrom / RLS und Tremor Myalgische Enzephalomyelitis/Chronisches Fatigue-Syndrom (ME/CFS) Demenz, Autismus, Alzheimer-Krankheit Parkinson-KrankheitParkinson’s, B6, B12, and Folate – What’s the Connection? Depression Schizophrenie Erkrankungen der Schilddrüse, Hashimoto-Thyreoiditis Unfruchtbarkeit, Fehlgeburt Syndrom der blinden Schlinge () Erkrankungen mit gastrointestinalen Symptomen, z. B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Sprue Diabetes mellitus Hautkrankheiten wie Psoriasis-Arthritis/Schuppenflechte und NeurodermitisP. Marko, F. Marty: Vitamin B12 und Hautleiden. In: PrimaryCare. 2006, 6, S. 434–436.
Allgemeine Risikogruppen: Vegetarier und Veganer, insbesondere deren Kinder und Stillkinder Senioren ab ca. 60 Jahre
Krankheiten, die einem Mangel zugrunde liegen können: Alkoholismus Zollinger-Ellison-Syndrom Fischbandwurm (auch Bothriocephalus-Arten)
Behandlung Wenn die Ursache nicht beseitigt werden kann, muss das Vitamin B12 lebenslang zugeführt werden.