Die Schizophrenie ist eine psychische Störung, die weltweit mit einem Lebenszeitrisiko von ca. 1 % auftritt.A. N. Jablensky u. a.: Schizophrenia: Manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health Organization ten-country study. In: Psychol. Med. (= Monograph Suppl. 20). Cambridge University Press, 1992. Die Krankheit hat einen variablen Verlauf und beginnt bei der Mehrzahl der Patienten vor dem 35. Lebensjahr.H. Häfner u. a.: Beginn und Frühverlauf schizophrener Erkrankungen. In: J. Klosterkötter: Frühdiagnostik und Frühbehandlung psychischer Störungen. Springer-Verlag, Berlin 1998, ISBN 3-540-64440-7. Die Ursache der Erkrankung ist unbekannt.Mathias Berger: Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie. Urban & Fischer, München 2004, ISBN 3-437-22480-8, S. 468 ff. Das Erscheinungsbild der Schizophrenie ist durch Positiv- und Negativsymptome gekennzeichnet, die sich in den verschiedenen Krankheitsstadien unterschiedlich manifestieren. Dieser Artikel gibt eine Übersicht über die Formen des krankheitsbedingten Erlebens und Verhaltens von Patienten mit einer Schizophrenie (Symptomatik) sowie über das Verfahren des richtigen Erkennens der Erkrankung (Diagnose).
Aufgrund der Vielgestaltigkeit der Schizophrenie als einer Gruppe von Erkrankungen (Bleuler) ist eine einheitliche Beschreibung von Symptomen nicht möglich.E. Bleuer: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Deuticke, Leipzig/Wien 1911. Es gibt auch keine Kardinalsymptome der Schizophrenie im engeren Sinne, da die Ursache der Erkrankung unbekannt ist. Im Laufe der Zeit wurden unterschiedliche Krankheitskonzepte der Schizophrenie entwickelt, die jeweils einen eigenen Wert auf bestimmte Symptome gelegt haben.
Grundlagen Die Grundlagen eines diagnostischen psychiatrischen Prozesses können unter den allgemeinen Stichworten der psychiatrischen Untersuchung und Befunderhebung und der psychiatrischen Diagnose und Klassifikation zusammengefasst werden. Die psychiatrische Untersuchung umfasst Gespräch, psychopathologische Befunderhebung und verschiedene Untersuchungsebenen. Um diese zu strukturieren, wurden die unterschiedlichsten Erhebungsinstrumente entwickelt. Für den deutschsprachigen Bereich sei hier vor allem das AMDP-System erwähnt. Die psychiatrische Klassifikation kennt heute zwei wichtige Klassifikationssysteme, die ICD der Weltgesundheitsorganisation und das DSM-5 der American Psychiatric Association. Zur klassifikatorischen Diagnostik wurden spezielle Erhebungsinstrumente entwickelt. Das Strukturierte klinische Interview für DSM-IV (SKID) dient dabei zur Klassifikation nach dem DSM und die „International Diagnostic Checklist“ dient als Checkliste für eine Klassifikation nach dem ICD-System.ICD-10 Checklists „DIA-X“ ist ein Erhebungsinstrument, das für beide Klassifikationssysteme geeignet ist.DIA-X Diagnostisches Expertensystem für Psychische Störungen
Symptome und Zeichen der Schizophrenie Das krankheitsbedingte Erleben von Patienten mit einer Schizophrenie ist sehr vielgestaltig. Man unterscheidet unspezifische Symptome und charakteristische Symptome. Unspezifische Symptome treten nicht nur bei der Schizophrenie auf, sie helfen deshalb nicht bei dem Erkennen der Krankheit.Heinz Häfner: Das Rätsel Schizophrenie. Eine Krankheit wird entschlüsselt. 3. Auflage. C.H. Beck, München 2005, ISBN 3-406-52458-3, S. 76 ff. Sie können aber ein Maß für die Schwere der Erkrankung sein. Charakteristische Symptome sind solche, die sich bei der Schizophrenie häufig finden. Man unterscheidet dabei charakteristische Symptome für die verschiedenen Krankheitsphasen und charakteristische Symptome für verschiedene Krankheitstypen der Schizophrenie. Bei den charakteristischen Symptomen im Verlauf der Krankheit unterscheidet man vor allem die Positiv- oder Plussymptomatik, die die akute Phase der Schizophrenie kennzeichnet, von der Negativ- oder Minussymptomatik, die im ganzen Krankheitsverlauf vorherrschend sein kann.N. C. Andreasen, S. Olsen: Negative v positive schizophrenia. Definition and validation. In: Arch Gen Psychiatry. 39(7), Juli 1982, S. 789–794, PMID 7165478. Die vorherrschenden Symptome der Subtypen der Schizophrenie lassen sich unter den Stichworten Wahn für die paranoide Schizophrenie, affektive Veränderungen und Desorganisation des Denkens für die hebephrene Schizophrenie und psychomotorische Störungen für die katatone Schizophrenie zusammenfassen. Schließlich kann man noch Krankheitsmerkmale unterscheiden, die sich nur oder vorwiegend durch einen Bericht des Patienten erschließen lassen (Stimmenhören), und solche, die sich nur oder vorwiegend durch Beobachtung erschließen lassen (Bewegungsstarre).Heinz Häfner: Das Rätsel Schizophrenie. Eine Krankheit wird entschlüsselt. 3. Auflage. C.H. Beck, München 2005, ISBN 3-406-52458-3, S. 79 ff. Dem Vorschlag Kurt Schneiders folgendK. Schneider: Klinische Psychopathologie. 14. Auflage. Mit einem Kommentar von Huber G und Gross. G. Thieme. Stuttgart 1992. unterscheidet Gerd Huber in seinem Lehrbuch abnorme Erlebnisweise und abnormen Ausdruck.Gerd Huber: Psychiatrie Lehrbuch für Studium und Weiterbildung. Schattauer, Stuttgart 1999, ISBN 3-7945-1857-8, S. 259 f. und 303 ff. Diese Unterscheidung spiegelt die begriffliche Differenz von klinischen Symptomen (Beschwerden des Patienten) und klinischen Zeichen (Befund einer körperlichen Untersuchung) wider.
Unspezifische psychische Symptome Es gibt eine Reihe von unspezifischen Symptomen bei der Schizophrenie. Solche Symptome erlauben nicht die Diagnose der Erkrankung. Sie treten auch bei anderen Erkrankungen auf und die Tatsache, dass ein Mensch solche Beschwerden hat, sagt nicht, dass er an einer Schizophrenie erkrankt ist. Aber viele Patienten mit einer Schizophrenie zeigen zusätzlich zu den charakteristischen Symptomen der Krankheit unspezifische Symptome. Eine Systematik der unspezifischen Symptome der Erkrankung kann auf verschiedene Weise erfolgen.
Vorpostensymptome der Schizophrenie Eine Möglichkeit, die unspezifischen Symptome der Schizophrenie zu klassifizieren, besteht darin, die Vorpostensymptome der Erkrankung zu identifizieren. Diese Vorpostensymptome oder häufigen Frühzeichen der Erkrankung sind in Untersuchungen zum Beginn und Frühverlauf der Schizophrenie identifiziert worden. Die häufigsten Symptome im Frühverlauf der Schizophrenie sind: Unruhe, Depression, Angst, Denk- und Konzentrationsstörungen und Sorgen.H. Häfner u. a.: Onset and early course of schizophrenia. In: H. Häfner u. a.: Search for the causes of schizophrenia. Vol. III, Springer, Berlin 1995, S. 43–66. Andere Untersucher haben als häufige Frühwarnzeichen bei 72 % der Betroffenen Ruhelosigkeit, bei 64 % Schlafstörungen, bei 62 % Nervosität, bei 60 % Schwierigkeiten bei der Arbeit sowie bei 56 % das Gefühl, nicht verstanden zu werden, gefunden.H. Olbrich u. a.: Schizophrenien und andere psychotische Störungen. In: Mathias Berger (Hrsg.): Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie. Urban & Fischer, München 2004, ISBN 3-437-22480-8, S. 485.
Häufige Allgemeinsymptome bei Schizophrenen Eine andere Möglichkeit, die unspezifischen Symptome der Schizophrenie zu klassifizieren, wird in Skalen zur Erfassung des psychopathologischen Befundes realisiert. Eine häufig benutzte Skala ist die Positiv- und Negativ-Syndrom-Skala (PANSS). Sie enthält neben sieben Positiv- und sieben Negativ-Symptomen auch eine Liste von sechzehn unspezifischen Symptomen wie Angst, Schuldgefühle, Sorge um körperliche Integrität oder Willensstörung.S. R. Kay: The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. In: Schizophr Bull. 13(2), 1987, S. 261–276, PMID 3616518.
Charakteristische psychische Krankheitsmerkmale Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die charakteristischen psychischen Krankheitsmerkmale der Schizophrenie zu klassifizieren: nach dem Positiv-Negativ-Konzept, nach den Symptomen der akuten und chronischen Schizophrenie, nach häufig auftretenden Symptomen oder im Sinne der Erstrangsymptome nach Kurt Schneider.
Die Symptome der Schizophrenie können in die zwei Gruppen der Positiv- und Negativ-Symptome eingeteilt werden. Dabei sind die Positivsymptome solche, die bei einem akuten Schub der Erkrankung besonders deutlich zutage treten, und die Negativsymptome solche, die häufig als ein zeitlich überdauerndes Merkmal der Krankheit festzustellen sind. Als Negativsymptome gelten die so genannten „sechs A“ nach Andreasen: Affektverflachung, Alogie (Sprachverarmung), Abulie/Apathie (Willenlosigkeit), Anhedonie (Unfähigkeit, positive Gefühle zu empfinden), Aufmerksamkeitsstörungen und Asozialität (Störung der Kontaktfähigkeit).N. C. Andreasen: The Diagnosis of Schizophrenia. In: Schizophrenia Bulletin. 13, 1987, S. 9–22, PMID 3496659. Die häufigsten Positivsymptome sind: Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen und Ich-Erlebnisstörungen. Obwohl das dichotome Modell der Schizophrenie, das Nancy Andreasen in dieser Arbeit vorgestellt hat, einer kritischen Überprüfung nicht standhielt, war die Einführung des Positiv-Negativ-Konzeptes in der Schizophrenieforschung überaus erfolgreich.
Wenn man nach Tim Crow die Schizophrenie in Typ-I- und Typ-II-Schizophrenie unterteilt, dann ergibt sich eine Ordnung der Symptome danach, ob sie vorwiegend in der akuten oder in der chronischen Phase auftreten.T. J. Crow: The molecular pathology of schizophrenia. More than one disease process. In: British medical Journal. 280, 1980, S. 66–68, PMID 6101544 (Full Text). Die häufigsten Symptome der akuten Phase sind u. a.: Mangel an Krankheitseinsicht, akustische Halluzinationen und Wahn. Die häufigsten Symptome der chronischen Phase sind u. a.: sozialer Rückzug, Antriebsarmut und Sprachverarmung. Diese Klassifikation der Schizophrenie konnte aber in nachfolgenden empirischen Untersuchungen nicht repliziert werden.
Die Erstrangsymptome der Schizophrenie nach Kurt Schneider sind:
Wahnwahrnehmung, die dialogischen und kommentierenden akustischen Halluzinationen Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung und Willensbeeinflussung, andere Beeinflussungserlebnisse mit dem Charakter des von außen Gemachten (z. B. leibliche Beeinflussungserlebnisse).
Die empirisch häufigsten Symptome der Schizophrenie sind: Störungen von Denken und Sprache (hier vor allem die Denkzerfahrenheit), Störungen der Affektivität (Affektverflachung und Depressivität), Halluzinationen (dialogische und kommentierende Stimmen), Wahn (z. B. der Verfolgungswahn) und Ich-Störungen (die sogenannten Störungen der Meinhaftigkeit des Erlebens).
Durch die Untersuchung von Symptomgruppen haben verschiedene Untersucher Hypothesen für eine Subklassifikation der Schizophrenie aufgestellt, die das alte Klassifikationssystem nach Kraepelin (paranoid, hebephren, kataton) ablösen sollte. Überraschenderweise haben sich fast alle Versuche, das alte System der Subtypen zu ersetzen, als untauglich erwiesen. Das Konzept der Syndromcluster nach Liddle (Realitätsverzerrung, psychomotorische Verarmung und Desorganisation) erscheint verschiedenen Autoren als erfolgversprechender, da es den empirischen Nachweis und die klinische Beobachtung stützt, dass schizophrene Patienten im Verlauf ihrer Erkrankung Symptome der verschiedenen Subtypen im Wechsel zeigen können.
Erlebnisweise und Ausdruck In Anlehnung an Kurt Schneider unterscheidet Gerd Huber die abnorme Erlebnisweise vom abnormen Ausdruck. Als abnorme Erlebnisweise der Schizophrenen gelten demnach vor allem die Symptome ersten Ranges nach Schneider, die sich auch als Symptomgruppe 1–4 im ICD-10 finden. Die Tabelle gibt einen nach Huber modifizierten Überblick:
+ Symptome ersten und zweiten Ranges nach SchneiderAbnorme ErlebnisweiseSymptome ersten RangesSymptome zweiten Ranges Akustische Halluzinationen Leibhalluzinationen Andere Halluzinationen Schizophrene Ich-Störungen Wahn Dialogische Stimmen, Kommentierende Stimmen, Gedankenlautwerden Leibliche Beeinflussungserlebnisse