Als Multiresistenz (von multi- u. Resistenz) bezeichnet man in der Medizin eine Form der Antibiotikum- oder Virostatikum-Resistenz, bei der Keime (Bakterien oder Viren) als sogenannte Superkeime gegen mehrere verschiedene Antibiotika beziehungsweise Virostatika unempfindlich sind. Sie werden auch als MRE-Keime (multiresistente Erreger) bezeichnet. Ähnliches gilt für die einzelligen Parasiten der Gattung Plasmodium, zu denen die Erreger der Malaria gehören.

Überblick Nachdem in den letzten Jahrzehnten vor allem multiresistente grampositive Bakterien (Stichworte MRSA, Glykopeptid-resistente Enterokokken bzw. Vancomycin-resistente Enterokokken) als Auslöser von nosokomialen Infektionen („Krankenhausinfektionen“) im Fokus der Mediziner standen, trifft dies seit Ende des 20. Jahrhunderts auch auf einige gramnegative Bakterien zu. Deren Resistenz beruht meistens auf der Produktion von β-Lactamasen (Beta-Lactamasen), dies sind Enzyme, die bestimmte Wirkstoffe innerhalb der Gruppe der β-Lactam-Antibiotika abbauen oder verändern und damit unwirksam machen. Besondere Aufmerksamkeit wird dabei den Extended Spectrum β-Lactamasen (ESBL) zuteil, da durch diese Untergruppe der Lactamasen weitere Antibiotikagruppen, wie bestimmte Penicilline (z. B. Piperacillin) und Cephalosporine unwirksam werden. Die Gene, die die Erbinformation für diese Enzyme codieren, können über ein Plasmid zwischen verschiedenen gramnegativen Bakterien-Arten ausgetauscht werden, durch diesen horizontalen Gentransfer verbreitet sich diese Form der Antibiotikaresistenz unter ihnen.

Wissenschaftler des Robert Koch-Instituts (RKI) haben in einer Veröffentlichung von 2003 auf Erkenntnisse der Grundlagenforschung zu ESBL und auf Schlussfolgerungen für die Prävention, beispielsweise bei der Krankenhaushygiene hingewiesen. Das RKI hat 2007 in seiner Reihe Epidemiologisches Bulletin eine Zusammenfassung über die molekularbiologischen Grundlagen der Cephalosporin-Resistenz bei Enterobakterien herausgegeben. Bereits in diesem Schriftstück wird auf die Kopplung von β-Lactam- und Fluorchinolon-Resistenz aufmerksam gemacht. Die Antibiotikagruppe der Fluorchinolone weist eine andere chemische Struktur und einen anderen Wirkungsmechanismus als die β-Lactam-Antibiotika auf, es handelt sich um sogenannte Gyrasehemmer. Zu Beginn des 21. Jahrhunderts wurde man in einigen europäischen Ländern auf die verbreitete Resistenz gegen eine weitere klinisch wichtige Antibiotikagruppe aufmerksam, gegen die Carbapeneme. Sie werden durch bakterielle Enzyme, die als Carbapenemasen bezeichnet werden, inaktiviert, diese kommen erneut bei einigen gramnegativen Bakterien vor. Wichtige Untergruppen dieser Enzyme werden mit VIM (Verona-Integron-Metallo-β-Lactamasen) und NDM (New-Delhi-Metallo-β-Lactamasen) bezeichnet. Aber auch nach einem Bakterium benannte Enzyme fallen in diese Gruppe, z. B. die Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC), deren Vorkommen aber eben nicht auf Klebsiella pneumoniae beschränkt blieb.

Da die Multiresistenz bei gramnegativen Bakterien durch derart viele verschiedene Resistenzgene bzw. Enzyme verursacht wird, war eine neue Definition erforderlich, bei der nicht die Resistenzmechanismen im Vordergrund stehen, sondern gegen welche klinisch bedeutsamen Antibiotikagruppen die Bakterien resistent sind. Dies führte zur Definition der multiresistenten gramnegativen Stäbchen-Bakterien (MRGN) durch die beim RKI eingerichtete Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO), die 2012 veröffentlicht wurde. Dabei wurden vier Antibiotikagruppen definiert, die bei einer schweren Infektion mit gramnegativen Bakterien (sowohl Mitglieder der Enterobakterien wie auch sogenannte Nonfermenter) klinisch eingesetzt werden.

Neben diesen genannten multiresistenten Erregern ist – weltweit betrachtet – auch die Multiresistenz von Krankheitserregern, die schwere Infektionskrankheiten hervorrufen, ein großes Problem. Da in Deutschland oder Europa derartige Krankheiten selten sind, stehen sie nicht so im Fokus der Berichterstattung. Beispiele sind multiresistente Mycobacterium-tuberculosis-Stämme (Erreger der Tuberkulose) oder einzellige Erreger aus der Gattung Plasmodium (früher zu den Protozoen gezählt), die Malaria verursachen und die gegen mehrere üblicherweise eingesetzte Wirkstoffe oder Wirkstoffkombination resistent sind (siehe Abschnitt Chemoprophylaxe und Therapie bei Malaria).

Multiresistenz von Bakterien gegen Antibiotika stellt in der Medizin ein immer größer werdendes Problem dar.

Ursachen

Es gibt verschiedene Ursachen, die zu einer Zunahme der Multiresistenz führen:

Unzuverlässige Medikamenteneinnahme (Compliance) des Patienten: Bei Unterdosierung oder vorzeitiger Beendigung der Behandlung werden die Erreger nur teilweise abgetötet. Die überlebenden Bakterien oder Viren sind oft diejenigen mit einer erhöhten natürlichen Resistenz. Deren Erbanlagen werden an künftige Generationen weitergegeben, so dass beim nächsten Einsatz des gleichen Medikamentes kein Erfolg mehr erzielt wird. Nicht die Person, sondern der Krankheitserreger wird gegen das Antibiotikum resistent. Wird die Einnahme eines Antibiotikums vorzeitig abgebrochen, haben die überlebenden resistenteren Erreger keine Konkurrenz mehr. Eine unvollständige Einnahme bewirkt somit eine Selektion, wodurch resistentere Keime, die die vorgeschriebene Dosierung nicht überlebt hätten, sich nun ungehindert vermehren und einen neuen resistenten Stamm bilden können. Bei dieser Art von Behandlungsfehler ist ein Rückfall zu erwarten. Außerdem können die resistenten Erreger auf andere Menschen übertragen werden. Multiresistente Erreger entstehen, wenn sich Vorgänge, die zur Resistenzbildung führen, in Anwesenheit noch weiterer Antibiotika wiederholen. Häufiger, oft unnötiger Einsatz von Antibiotika: Es werden Antibiotika bei viralen Infekten verschrieben, obwohl sie hier gar nicht helfen. Dadurch kommt es zu einem häufigeren Kontakt von möglichen Krankheitserregern mit dem eingenommenen Antibiotikum. Durch natürliche Mutationen zufällig gegen das eingesetzte Antibiotikum resistente Bakterien können sich nun gegenüber den nicht-resistenten Bakterienstämmen besser behaupten und schneller vermehren. Aus solchen resistenten Stämmen können sich durch Mutation virulente Erreger entwickeln, die in die Umwelt gelangen bzw. auf andere Menschen übertragen werden. Einsatz von Antibiotika in der Lebensmittelindustrie:In der Intensivtierhaltung werden häufig Antibiotika dem Tierfutter beigemischt, um den Ertrag zu steigern. Viele dieser Antibiotika sind verwandt oder identisch mit den in der Humanmedizin verwendeten. Dadurch, dass sie vom Menschen beim Verzehr des Fleisches in geringen und somit die Selektion fördernden Mengen aufgenommen werden, können sich wiederum resistente Bakterienstämme entwickeln, die auch Probleme in der Humanmedizin verursachen können. Nicht testgerechter oder indikationsgerechter Einsatz von Antibiotika:Es werden oft hochwirksame, so genannte Breitspektrumantibiotika bei bakteriellen Infekten eingesetzt, bei denen z. B. Penicillin noch ausreichend wirksam wäre. Durch diesen breiten Einsatz hochwirksamer Antibiotika wird wiederum die Selektion von multiresistenten Bakterien gefördert. Im Ernstfall ist dann möglicherweise später dieses hochwirksame Medikament nicht mehr wirksam. Antibiotika und bereits resistente Keime in Abwässern von Kommunen, Krankenhäusern und Mastbetrieben. So gelangen einerseits resistente Keime in die Umwelt und zum anderen geschieht eine Exposition der Stämme in der Umwelt durch Antibiotika und deren Anpassung daran.Wissenschaftliche Dienste, Deutscher Bundestag - Multiresistente Keime im Wasser, Forschungsprojekte und Studien, Seite.6, 13. März 2018, abgerufen am 25. November 2024 Sonderfall HIV-Therapie:Da eine Heilung bei einer HIV-Infektion noch nicht möglich ist, ist bisher eine lebenslange Therapie mit Virostatika notwendig. Schon früh hat man entdeckt, dass eine so genannte Monotherapie mit nur einem Medikament nicht lange wirksam ist. Das HI-Virus ist sehr rasch in der Lage, resistent gegen das Medikament zu werden. Deshalb wird von Beginn an eine Mehrfachkombination gegeben, damit wird die Wahrscheinlichkeit einer Resistenzentwicklung gemindert. Trotzdem kommt es während der Therapie oft zur Entwicklung einer Mehrfachresistenz. Es werden deshalb ständig neue Medikamente entwickelt.

Multiresistente Problemstämme Die epidemiologische Überwachung in sogenannten Surveillance-Systemen soll den Wissenschaftlern verlässliche Daten zur gehäuften Antibiotikaresistenz liefern. Die Vorgaben, welche Krankheitserreger mit welchen Antibiotikaresistenzen überhaupt überwacht werden, ändern sich im Laufe der Zeit, da möglicherweise bei nosokomialen Infektionen Bakterien isoliert werden, von denen zuvor angenommen wurde, dass es sich um opportunistische Erreger handelt. Oder die Laboruntersuchung von medizinischen Proben mit Hilfe eines Antibiogramms ergibt, dass ein bestimmter Erreger neue Resistenzen aufweist.

Im SARI-Programm (siehe unten) werden Proben auf 13 häufige Erreger und ihre Antibiotikaresistenz untersucht, es handelt sich um Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Koagulase-negative Staphylokokken, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Citrobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii und Stenotrophomonas maltophilia (Stand 2015). Das KISS-System (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System), koordiniert vom Nationalen Referenzzentrum für die Surveillance nosokomialer Infektionen am Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Charité Berlin lieferte im Jahr 2008 Daten zu MRSA, VRE und ESBL-bildenden gramnegativen Bakterien. Die Auswahl der Erregergruppen wurde den neuen Erkenntnissen über multiresistente gramnegative Bakterien angepasst und beinhaltet nun Vancomycin-resistente Enterokokken (Enterococcus faecalis und Enterococcus faecium), 3MRGN und 4MRGN; MRSA wird in einem eigenen Modul MRSA-KISS erfasst (Stand 2015).

Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)-Stämme Seit 1963 werden Staphylococcus aureus-Stämme beschrieben, die eine Mutation in ihrem Penicillin-Bindungsprotein II (PBP IIa) aufweisen und damit gegen alle Beta-Lactam-Antibiotika (unter anderem auch gegen sogenannte Beta-Lactamase-feste AB: Methicillin, Oxacillin, Flucloxacillin u. a. sogenannte Staphylokokken-Antibiotika) resistent sind. Wenn sie zudem eine Resistenz gegen andere Wirkstoffklassen aufweisen, können nur wenige Präparate zur Behandlung (z. B. Glykopeptide, wie Vancomycin oder Teicoplanin oder neuere und teurere Medikamente, wie Linezolid aus der Klasse der Oxazolidinone oder Tigecyclin aus der Klasse der Glycylcycline) verwendet werden. MRSA werden mittlerweile weltweit gefunden und werden vor allem in der Intensivmedizin zu einem immer größeren Problem. So ist die Erkrankungshäufigkeit (Inzidenz) auf Intensivstationen in den USA bereits > 50 %, in Südeuropa und Frankreich > 30 %. In Deutschland liegt die Inzidenz in Krankenhäusern bei rund 15 bis 20 %, unterliegt jedoch regional großen Schwankungen. Auch bei ca. 2,5 % aller Bewohner von Alten- und Pflegeheimen können MRSA isoliert werden. MRSA ist der häufigste Grund für Infektionen der Haut, der Weichteile und für Infektionen durch ärztliche Eingriffe. Wie andere S. aureus-Stämme können auch MRSA als Besiedlungskeim auf der Nasen- und Rachenschleimhaut vorkommen, ohne dass der Patient erkrankt. So entstehen Keimreservoirs, die andere immungeschwächte Patienten anstecken können. Besonders gefährlich sind Keimbesiedlungen beim Krankenhauspersonal, da hier eine kontinuierliche Ansteckungsgefahr für Patienten mit Immundefizienz (z. B. bei offenen Wunden, intravasalen Kathetern, Dialyse- oder Beatmungspflicht) gegeben ist.