Die Problemorientierte Dokumentation (ProDok) ist ein Projekt eines wissensorientierten, codierten Basisstandards für die elektronische Krankenakte in Österreich. Dabei handelt es sich um die Konzentrierung und Ausrichtung der medizinischen Dokumentation auf die Probleme einer Patientin bzw. eines Patienten. Der Begriff „Problemorientierte Dokumentation“ (englisch: POMR problem oriented medical record) geht auf Lawrence L. Weed zurück, Arzt und Medizininformatikspezialist in Vermont. Weed entwickelte auch die Dokumentationsmethode SOAP: Subjektives (z. B. Anamnese mit aktuellen Beschwerden), Objektives (z. B. Physikalische Untersuchung, Labor), assessment/Analyse (z. B. Vorgeschichte, Diagnose und Differentialdiagnose, zusammenfassende Beurteilung), Plan (z. B. Medikation, weitere Untersuchungen, Transferierung, Entlassung).
Der Vorteil des Projektes zur Problemorientierten Dokumentation liegt in der Unterstützung der Ablauforganisation im niedergelassenen Bereich.
Anwenderbeobachtungen zeigen, dass ärztliches Handeln stark problemorientiert geleitet ist. Die ausführliche und weit zurückliegende Anamnese wird oft nur dann abgefragt, wenn der Patient explizit einen subjektiven Zusammenhang sieht und deshalb die Informationen geben will. Im Sinne der Effizienz richtet der Arzt seinen Fokus häufiger auf die aktuelle Beratungsursache und noch offene Gesundheitsprobleme. Dabei wäre es jedoch vor allem wichtig, das „Abwendbar Gefährliche“ bzw. die „Szenen der Gefahr“ (nach Robert N. Braun, erster österreichischer Professor für Allgemeinmedizin), zu bedenken, zu erkennen und zu behandeln. Dabei können Checklisten sehr hilfreich sein, ebenso wie das Nachlesen in der Fachliteratur und das Befragen von Kollegen. Auch abwartendes Offenlassen ist eine wichtige therapeutische Intervention, die aber bedeutet, das Abwarten zeitlich zu begrenzen, was eine effiziente Dokumentation voraussetzt. Im knappen Zeitrahmen der kassenärztlichen Praxis mit vollen Wartezimmern werden diejenigen Strategien am ehesten verwendet, die in der Vergangenheit schnelle und kompetente Information geliefert haben.
Projekthintergrund In Österreich wird die Planung und Finanzierung des Gesundheitswesens über eine Vereinbarung gemäß Art. 15a B-VG (15a-Vereinbarung) zwischen Bund und Ländern geregelt, wobei die Geltungsdauer dieser Vereinbarung jeweils vier Jahre beträgt. Diese Vereinbarung galt ursprünglich nur für den Krankenanstaltenbereich. Die derzeit gültige Vereinbarung für die Jahre 2005 bis 2008 regelt auch die Agenden des ambulanten (niedergelassenen) Bereichs, sie wird im Detail erst durch Begleitgesetze für die entsprechenden Akteure (z. B. Ärzte, Träger von Krankenanstalten etc.) rechtsverbindlich.
Die aktuelle 15a-Vereinbarung ab 2005 enthält Grundsätze, Ziele und Durchführungsrichtlinien, welche die Qualitätsanhebung, die Nahtstellen-Verbesserung, die ärztliche Dokumentation (z. B. ICD-10-Codierung durch die niedergelassenen Ärzte) usw. ansprechen.
Der Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (HV) hat gesetzliche Aufgaben, die im Allgemeinen Sozialversicherungsgesetz (ASVG) geregelt sind. Zu diesen Aufgaben gehört die Optimierung der Beziehung zu den Vertragspartner, d. h. im Wesentlichen zu den Ärzten, aber auch zu Apothekern, Psychotherapeuten usw.
Der HV unter der maßgeblichen Projektleitung von Heinrich Tinhofer kaufte im Jahr 2003 den RC-Code (Result of Consultation-Code) von Wolfgang Edinger, einem Allgemeinmediziner und ehemaligen Geschäftsführer einer Medizinsoftwarefirma, an. Der RC-Code enthält thesaurusartig die meisten Diagnosenbegriffe, aber auch die meisten derzeit von österreichischen Ärzten verwendeten Jargonbegriffe für Beratungsergebnisse. Über so genannte Speaker-Begriffe erfolgt eine praxisrelevante Verdichtung, und weiters werden die Begriffe in den ICD-10-Schlüssel des BMGF und in die International Classification of Primary Care 2nd Edition (ICPC-2-Codes) der World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (WONCA) übergeleitet. Ende Mai 2006 enthält der RC-Code etwa 85.000 Begriffe und wird ständig weiterentwickelt.
Im Jahre 2005 kaufte der HV das Regelwerk der Problemorientierten Dokumentation (ProDok) von Wolfgang Edinger an. Zuvor wurde in einer Metaanalyse die Exklusivität der Eigenschaften der ProDok im deutschsprachigen Raum festgestellt, während eine Ärztebefragung bei ProDok-Anwendern die Praxistauglichkeit bestätigte.
Die Weiterentwicklung und die Verwendbarmachung der ProDok zu einer Problemorientierten Kommunikation (ProKom) zwischen Leistungserbringern erfolgt durch die Planungsgremien des ProDok-Projektes in der Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau, die vom Hauptverband mit der Projektführung beauftragt wurde.
Eigenschaften und Funktionen der ProDok Die Dokumentation eines Problems folgt dem Routineverlauf einer Patientenkonsultation.
Schrittweise Erfassung und Dokumentation einer Gesundheitsstörung Darstellung aller (auch Jahre zurückliegenden) Einträge zu einer Gesundheitsstörung in einer Übersicht Standardisierte, unverwechselbare und dauerhafte Dokumentation durch indirekte Kodierung (der einmal eingegebene Text bleibt erhalten, auch wenn sich später Zuordnungen des Textes zu ICD-10-Codes ändern sollten) Hilfestellung durch entsprechende medizinische Kataloge (Kasugrafie, RC-Datenbank) Unterstützung durch selbstlernendes Verhalten Dekursüberblick
Übersicht durch Problemliste In der Problemliste werden die aktuellen und fortdauernden Gesundheitsstörungen in der Kartei angeführt. Sie zeigt in der Regel auf einen Blick die Gesundheitsprobleme der Patienten mit dem Grad der diagnostischen Sicherheit und ihrer Dauer.
Zuordnung von Problemkomplexen Folgekrankheiten können einer Grundkrankheit zugeordnet werden. Durch diese Unterscheidung und Verknüpfung von Haupt- und Nebenproblemen können Grund- und Folgeerkrankungen entweder als gesamter Problemkomplex oder aber aufgegliedert in Einzelprobleme dargestellt werden. Nachträgliche Änderungen – Entkoppelung von Nebenast und Hauptproblem oder Korrektur des Problemdatums – sind durchführbar. Abgeschlossene Probleme werden archiviert und können bei Bedarf wieder reaktiviert werden.
Katalogisierung in Systematikbereiche Alle Probleme eines Patienten sind zwölf Systematikbereichen automatisch und fachspezifisch zugeordnet. Durch diese Katalogisierung können abgeschlossene und somit archivierte Gesundheitsstörungen schnell wieder aufgefunden werden. Es sind derzeit sieben Arztfächer (Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Orthopädie, Dermatologie, Gynäkologie, Kinderheilkunde, Urologie) in der Datenbank systematisiert.
Systematikbereiche am Beispiel eines Allgemeinmediziners:
Infektionskrankheiten mit Allgemeinsymptomen, fieberhafte Krankheiten, pyogene Infektionen Erkrankungen des Bewegungsapparates Hormonelle Erkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, … Verletzungen Erkrankungen von Lunge, Herz-Kreislauf, Thorax Erkrankungen des Bauchraumes Erkrankungen der Haut und -anhangsgebilde Erkrankungen des Augen- und HNO-Bereiches Erkrankungen des Urogenitalbereiches Erkrankungen des Blutes und der Blut- und Lymphgefäße Erkrankungen der Nerven und Psyche Sonstige Erkrankungen
Unterstützung durch den ProDok-Assistenten Der ProDok-Assistent erleichtert als strukturierte Eingabehilfe die systematische Dokumentation einer Gesundheitsstörung. Es erfolgt eine schrittweise Erfassung und Dokumentation der subjektiven (Anamnese) und objektiven Kriterien (Status) einer Krankheitserfassung. Einzelne Schritte können dabei im Bedarfsfall übersprungen und ausgelassen werden.
Die einzelnen Bereiche des ProDok-Assistenten:
Beratungsursache Erhebungsbereich Beratungsergebnis Bewertung Therapeutische Konsequenzen Dekurs
Auswahl der Beratungsursachen Die Beratungsursachen sind in acht Bereichen systematisiert und zusätzlich einem Lokalisationspiktogramm zugeordnet. Durch diese Kombination aus Text und Grafik kann die Auswahl der Beratungsursache einfach und rasch getroffen werden. Hilfestellung bietet eine hinterlegte Datenbank mit allen gängigen Ursachen einer Gesundheitsstörung.
Datei:ElectronicHealthRecord-Beratungsursache ProDok Screenshot.jpg
Überführung der Beratungsursache in ein Beratungsergebnis Für die Überführung der Beratungsursache in ein Beratungsergebnis stehen je nach Fall und Bedarf mehrere Möglichkeiten zur Verfügung:
Das Beratungsergebnis entspricht der Beratungsursache Auswahl eines bestimmten passenden Beratungsergebnisses Auswahl eines Beratungsergebnisses aus der Liste von bisherigen Beratungsergebnissen bei einer bestimmten Beratungsursache Das Beratungsergebnis wird offengelassen
Erhebungsbereich – standardisierte Eingabe der wesentlichen Erhebungskriterien Der Erhebungsbereich ermöglicht die strukturierte und eindeutig zugeordnete Eingabe von Anamnese, Status und spezifischen Befunden.
Pro Tag und pro Bereich ist ein Texteintrag in beliebiger Länge möglich. Die Beratungsursache kann automatisch in den Anamnesebereich übernommen und durch weitere Texte ergänzt werden. Eingabehilfen in Form von Textbausteinen und selbst angelegten Kürzeln ermöglichen eine rasche und einfache Abwicklung.
Datei:ElectronicHealthRecord-Erhebung ProDok Screenshot2.JPG
Beratungsergebnisse – Auswahl und Kodierung Die Selektion des Beratungsergebnisses aus einer Datenbank mit über 85.000 gängigen Beratungsergebnissen durch die Anwender kann über mehrere Möglichkeiten erfolgen:
Über ein Eingabefeld wird die Selektion nach Text, selbst angelegten Kürzeln oder ICD-10 gesteuert. Mittels Systematik: Einschränkung der Suchergebnisse durch Gliederung nach Fächern (Allgemeinmedizin, Dermatologie …) und Bereichen. Filtermöglichkeit nach der Häufigkeit in drei Stufen (häufige bzw. seltene Beratungsergebnisse des eigenen Faches, Beratungsergebnisse aller Fächer)
Auch hier steht die Benutzerfreundlichkeit im Mittelpunkt. Durch die Möglichkeit der Definition von eigenen Kürzeln und der Einstufung der Beratungsergebnisse in eigene Häufigkeitskriterien wird die optimale Anpassung an die individuellen Anforderungen der Anwender gewährleistet. Über eine Sekundärauswahl stehen zudem alternative Jargonbegriffe zur Hauptauswahl zur Verfügung.
Nach der Auswahl erfolgt die automatische Umsetzung der „indirekten Kodierung“.
Der RC-Code ist ein 6-stelliger alphanumerischer Primärcode, welcher die Beratungsergebnisse der Ärzte 1:1 kodiert und dauerhaft dokumentiert. Der RC-Code kann sekundär in aktuelle nationale und internationale Codesysteme umgesetzt werden (= indirekte Kodierung).
Dies ist der Kernpunkt einer standardisierten, unverwechselbaren und dauerhaften Dokumentation.
Beratungsergebnis-Details: Diagnostische Sicherheit Hier erfolgt die Festlegung der Details zum Beratungsergebnis (Klassifizierung des Grades der Diagnostik und Seitenangabe) und der therapeutischen Konsequenzen.
Die Braun’sche Klassifizierung in Kombination mit dem RC-Code ermöglicht eine eindeutige Aussage darüber, wie der Arzt die Gesundheitsstörung von Patienten am Ende der Konsultation einschätzt und ermöglicht dadurch eine jederzeit nachvollziehbare ICD-Kodierung.
Die Klassifizierung des Grades der Diagnostik:
A – Symptom („Fieber“) B – Symptomgruppe („Grippaler Infekt“) C – Bild einer Krankheit ohne Nachweis derselben („sieht aus wie …“) D – Diagnose (nachgewiesen) E – Zustand nach F – ohne Krankheitsbedeutung („Gesundenuntersuchung“)
Über eine Gliederung nach therapeutischen Gruppen (es werden alle Beratungsergebnisse aufgelistet, die derselben therapeutischen Gruppe des bisher gewählten Beratungsergebnisses angehören) kann das Beratungsergebnis differenziert oder korrigiert werden.
In einer therapeutischen Gruppe sind alle Krankheitsbegriffe, die die gleichen therapeutischen Konsequenzen und Maßnahmen zur Folge haben, zusammengefasst. Die Datenbank umfasst ungefähr 3000 solcher Gruppen.