mini|Klatskintumor in der ERC. Der Patient liegt schräg auf dem Bauch, so dass die linke Bildseite der linken Patientenseite entspricht. Im linken und rechten Gallenwegssystem ist jeweils ein Draht platziert, der für die folgende Einlage von Stents zum Galleabfluss benötigt wird. Beide Anteile rechts und links wurden nacheinander über eine Sonde mit Kontrastmittel angespritzt. Man erkennt deutlich die fehlende Kontrastierung im Bereich des Zusammenflusses, dort, wo die Drähte wieder parallel laufen.
Ein Klatskintumor ist ein seltener bösartiger Tumor der Gallengänge (Cholangiokarzinom) in der Leberpforte (Hilus). Er liegt typischerweise im Bereich der Vereinigung des rechten und linken Lebergangs zum Ductus hepaticus communis. Gallengangskarzinome in der Leberpforte werden synonym auch hiläre oder perihiläre Cholangiokarzinome genannt. Benannt ist der Tumor nach dem US-amerikanischen Gastroenterologen Gerald Klatskin, der ihn 1965 beschrieb.
Die Erkrankung verursacht anfangs eher unspezifische Symptome wie Gewichtsverlust und Abgeschlagenheit. Im Verlauf kommt es durch das Tumorwachstum häufig zu einer Verengung und dann zum Verschluss des Gallengangs, wodurch sich die Galle aufstaut. Die Folge ist eine Gelbsucht (Verschlussikterus). Der Tumor wächst früh entlang der Gallengänge in die Leber und in nahe gelegene Lymphknoten ein. Die Überlebensaussichten sind im Durchschnitt schlecht, die Hälfte aller Erkrankten stirbt innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung, meistens an Leberversagen oder bakteriellen Entzündungen der Gallengänge. In frühen Stadien kann der Tumor chirurgisch mit Aussicht auf Heilung entfernt werden. In fortgeschrittenen Stadien ist eine lebensverlängernde Chemotherapie möglich. Eine aufgestaute Galle kann abgeleitet werden, indem kleine Röhrchen (Stents) in die verengten Gallengänge gelegt werden. In der Forschung wird an verschiedenen Strategien gearbeitet, um die Therapie von Klatskintumoren zu verbessern, insbesondere an photodynamischer Therapie, molekular gezielten Therapien und Immuntherapien.
Begriff und Forschungsgeschichte Benannt ist die Erkrankung nach dem US-Amerikaner Gerald Klatskin (1910–1986). Dieser wirkte als Gastroenterologe und Professor für Innere Medizin im Bundesstaat Connecticut. Dort machte ihn der Pathologe Raymond Yesner 1948 auf ein kleines Adenokarzinom aufmerksam, das im Leberhilus am Zusammenfluss des rechten und linken Lebergangs wuchs. Klatskin sammelte und dokumentierte insgesamt 13 Fälle, die zwischen 1947 und 1963 aufgetreten waren, und publizierte die Fallsammlung 1965. Er war damit nicht der Entdecker hilärer Gallengangskarzinome. Klatskin selbst nannte früher erschienene Fallbeschreibungen mit wenigen Patienten, die früheste von 1957 mit drei Patienten. Allerdings war Klatskins Veröffentlichung die ausführlichste und wurde zur Standard-Publikation in diesem Bereich. Ab den späten 1970er-Jahren setzte sich der Begriff „Klatskin-Tumor“ durch. Der Begriff wird in der aktuellen Forschungsliteratur weitgehend als Synonym zu hilären/perihilären Gallengangskarzinomen verwendet.
Epidemiologie Cholangiokarzinome sind vergleichsweise selten und machen rund 1 % aller Krebserkrankungen in Deutschland aus.Marianne Sinn, Dirk Arnold, Markus Borner, Karel Caca, Thorsten Oliver Götze, Jens Ricke, Daniel Seehofer, Alexander Stein, Arndt Vogel, Henning Wege, Wilko Weichert, Thomas Winder: Onkopedia-Leitlinie, Stand Mai 2019, zuletzt abgerufen am 22. September 2020. Ungefähr die Hälfte bis zwei Drittel davon treten als Klatskintumore auf. Die Erkrankung tritt mit zunehmendem Alter häufiger auf, in der Literatur wird der Erkrankungsgipfel zwischen 50 und 70 Jahren beschrieben. Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis, einer Erkrankung, aus der häufiger ein Cholangiokarzinom entsteht, erkranken im Mittel etwa 20 Jahre früher. In Deutschland ist ein großer Teil der Patienten bei der Erstdiagnose über 70 Jahre alt. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Weltweit unterscheidet sich die Häufigkeit von Klatskintumoren nur gering, anders als bei anderen Entstehungsorten des Cholangiokarzinoms.
Risikofaktoren Bei den meisten Erkrankten kann kein vorbestehender Risikofaktor festgestellt werden, hier entsteht die Krankheit „spontan“. Die bekannten Risikofaktoren gehen mit einer chronischen Entzündung der Gallenwege einher, was die Ursache der folgenden Entartung normaler Zellen zu Krebszellen ist.
Ein bedeutsamer Risikofaktor für die Entstehung eines Klatskintumors ist die Primär sklerosierende Cholangitis (PSC), eine seltene Gallenwegserkrankung. 10–20 % aller PSC-Patienten entwickeln mit der Zeit ein Cholangiokarzinom. Umgekehrt waren bis zu 30 % aller Cholangiokarzinom-Patienten vorher an Primär sklerosierender Cholangitis erkrankt. Der Einfluss von Alkohol- und Zigarettenkonsum ist ungeklärt. Ein ebenfalls relevanter Risikofaktor sind Gallensteine. Die Infektion mit Leberegeln führt eher zu Cholangiokarzinomen in der Leber, weniger zu Krebserkrankungen der außerhalb liegenden Gallenwege. Angeborene Zysten der Gallenwege, wie sie beim Caroli-Syndrom auftreten, gelten ebenso als Risikofaktoren für die Entstehung eines Cholangiokarzinoms, wobei der Mechanismus hier unklar ist. Mehrere monogene Erkrankungen erhöhen das Risiko für Klatskintumoren ebenfalls, darunter das hereditäre nichtpolypöse kolorektale Karzinom (HNPCC bzw. Lynch-Syndrom) und die Mukoviszidose (Cystische Fibrose).
Thorotrast, ein 1929 eingeführtes Röntgenkontrastmittel, kann ebenfalls die Entstehung eines Klatskintumors begünstigen. Thorotrast wurde zwar schon 1950 vom Markt genommen, dennoch kann es noch Jahrzehnte nach Verabreichung nachgewiesen werden. Entsteht der Tumor in diesem Zusammenhang, dauert es von Verabreichung des Mittels bis zum Krankheitsausbruch mehr als 30 Jahre.Aus der Klinik für Hepatobiliäre Chirurgie und Transplantationschirurgie des Universitätsklinikums Hamburg Eppendorf, Chirurgische Therapie des hilären Cholangiokarzinoms (Klatskin-Tumor), Hamburg, 2015, S. 10.
Entstehung, Wachstum und Krankheitsverlauf Klatskintumore entstehen durch maligne Entartung des auskleidenden Epithels der Gallengänge. Wahrscheinlich geschieht dies ähnlich wie bei Darmkrebs in einem mehrschrittigen Prozess mit Zwischenstufen – Dysplasien und Neoplasien. Die Zeit vom Auftreten einer Dysplasie bis zur Entwicklung eines Karzinoms wird auf 15 Jahre geschätzt. Unterschieden wird hierbei der diffus infiltrierende Typ und ein polypöser Typ. Beide Wachstumsmuster können zur gleichen Zeit vorkommen. Der polypös wachsende Tumor infiltriert anfänglich die Wand sowie das angrenzende Bindegewebe. Klatskintumoren breiten sich vor allem entlang der Gallenwege sowie durch die örtlichen Lymphgefäße aus. Typischerweise wachsen sie über diese natürlichen Strukturen in die Leber ein sowie in den nächstgelegenen Lymphknoten im Leberhilus und im Ligamentum hepatoduodenale. Es ist auch möglich, dass sich der Krebs entlang der Lymphknotenstationen des Magens entlang der kleinen Magenkurvatur ausbreitet. Eine Ausbreitung in weiter entfernte Organe wie Lunge, Brustfell, Hirn oder Knochen ist selten. Wegen der ungünstigen Lage und der Aggressivität des Tumors bekommen die Patienten die Diagnose oft in einem nicht mehr kurativ angehbaren Stadium. In den allermeisten Fällen handelt es sich um einen Zufallsbefund. 50 % der Betroffenen haben zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Lymphknotenmetastasen.Aus der Klinik für Hepatobiliäre Chirurgie und Transplantationschirurgie des Universitätsklinikums Hamburg Eppendorf, Chirurgische Therapie des hilären Cholangiokarzinoms (Klatskin-Tumor), Hamburg, 2015, S. 11. In Deutschland stirbt etwa die Hälfte der Patienten mit Cholangiokarzinomen außerhalb der Leber (in diese Kategorie fallen Klatskintumoren) innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung. Insgesamt leben nach 5 Jahren noch 15 bis 17 % der Erkrankten. Patienten, die in einem frühen Stadium diagnostiziert werden und noch operiert werden können, haben bessere Aussichten. International werden 5-Jahres-Überlebensraten von 20 bis 40 % berichtet. Die Erkrankten sterben meistens an wiederkehrenden bakteriellen Entzündungen der Gallenwege (Cholangitis) durch den Gallestau oder an Leberversagen durch die Durchsetzung des Organs mit Krebsmetastasen.
Symptome mini|120px|Patientin mit Gelbsucht (Ikterus) Klatskintumoren verursachen lange keine Beschwerden. Zu den unspezifischen Allgemeinsymptomen gehören ein allgemeines Schwächegefühl oder Leistungsabfall, Gewichtsverlust, Nachtschweiß und Fieber. Häufig ist auch ein Druckgefühl im rechten Oberbauch. Spezifische Symptome verursachen Klatskintumoren dann, wenn sie die Gallenwege verschließen (Obstruktion). Dann kann die von der Leber produzierte Gallenflüssigkeit nicht mehr abfließen, wodurch sie sich aufstaut. Durch den Stau sammeln sich im Körper die Stoffe an, die eigentlich mit der Galle ausgeschieden werden. Auffällig ist das Bilirubin, ein Abbauprodukt des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin, das sich in der Haut ablagert und sie gelb färbt – ein Ikterus (Gelbsucht). Ein Ikterus durch Verschluss der Gallenwege heißt Verschlussikterus. Zum Ikterus gehört häufig ein Juckreiz, außerdem wird ein Teil des Bilirubins über die Nieren in den Urin ausgeschieden, wodurch dieser sich dunkel färbt. Eine weitere Folge der Abflussbehinderung ist ein heller, fettreicher Stuhlgang (Fettstuhl), weil das in der Nahrung enthaltene Fett ohne Gallensäuren im Darm nicht aufgenommen werden kann.
Diagnostik und Stadienbestimmung mini|ERC: Einlage von je einem Stent in das linke und rechte Gallenwegsystem. Rechts ist das zuvor gegebene Kontrastmittel bereits gut abgeflossen und dafür eine deutliche Aerobilie erkennbar.
Labordiagnostik Das Karzinom kann nicht allein anhand von Laborwerten diagnostiziert werden. Es gibt allerdings typische Laborbefunde. Die Obstruktion der Gallenwege führt häufig zu einem Anstieg der sogenannten Cholestaseparameter: Bilirubin, Gamma-GT und AP. Bilirubin ist der „Gallenfarbstoff“, Gamma-GT und AP zeigen eine Schädigung der Gallengänge an. Eine längere Gallenstauung kann auch das Lebergewebe schädigen. Diese Schädigung lässt sich an der Erhöhung der „Leberenzyme“ ALAT (GPT) und ASAT (GOT) ablesen. Meistens sind die Leberenzyme bei der Erstdiagnose noch unauffällig. Die Tumormarker CA 19-9 und CEA können erhöht sein und zur Verlaufsbeobachtung genutzt werden. CA 19-9 wird oft bei Patienten mit primärer biliärer Zirrhose als Screening-Instrument genutzt. Die Bestimmung der Serumspiegel von Interleukin-6, Trypsinogen, Muzin-5AC, CYFRA21-1 und das Thrombozyten-Lymphozyten-Verhältnis können zur Diagnostik eines Cholangiokarzinoms beitragen.Aus der Klinik für Hepatobiliäre Chirurgie und Transplantationschirurgie des Universitätsklinikums Hamburg Eppendorf, Chirurgische Therapie des hilären Cholangiokarzinoms (Klatskin-Tumor), Hamburg, 2015, S. 16.
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