Die Sprunggelenkfraktur oder Malleolarfraktur ist ein Knochenbruch des oberen Sprunggelenks (OSG). Sie ist bei Erwachsenen der am häufigsten auftretende Knochenbruch der unteren Extremitäten.

Anatomie mini|Das Sprunggelenk mit seinen Bändern Das obere Sprunggelenk des Menschen (es gibt auch ein unteres Sprunggelenk [USG] unterhalb des Sprungbeins) besteht aus dem Wadenbein (Fibula), dem Schienbein (Tibia) und dem Sprungbein (Talus). Straffe Bänder halten die mit Knorpeln überzogenen Gelenkenden dieser Knochen zu einem Gelenk zusammen: Das vordere und das kräftigere hintere Syndesmosenband verbinden Waden- und Schienbein zur Sprunggelenkgabel; der Schaft des Wadenbeins und des Schienbeins am Unterschenkel darüber sind durch das funktionell gleichwertige flächige Zwischenknochenband (Membrana interossea) verbunden. Das in die Sprunggelenkgabel eingepasste Sprungbein wird durch die Außen- oder Seitenbänder (Ligamentum fibulotalare anterius, Ligamentum fibulocalcaneare und Ligamentum fibulotalare posterius) und das etwa dreieckige Innenband (Ligamentum deltoideum) beweglich, aber stabil gehalten. Die aktive Stabilisierung des oberen Sprunggelenkes erfolgt über die peronealen (fibularen) und tibialen Sehnen parallel zum Bandapparat und über die gelenkübergreifenden Streck- und Beugesehnen mit der Achillessehne. Die Lastübertragung des Fußes auf den Unterschenkel erfolgt ausschließlich über das Sprungbein und die untere Gelenkfläche des Schienbeins. Die Knöchel dienen dabei der seitlichen Führung des Gelenks. Der Innenknöchel ist integraler Bestandteil des breiten, unteren Schienbeinendes, während der Außenknöchel die gelenkseitig überknorpelte Spitze des Wadenbeins darstellt.

Weil das Sprungbein keine einfache, gleichförmige Knochenwalze ist, sondern mit innen und außen unterschiedlichen Kreisradien ein Zylindersegment darstellt, bildet die Bewegung des oberen Sprunggelenks in Beugung und Streckung keine bloße Scharnierbewegung, sondern eine sogenannte Maulschellenbewegung.

Funktionelle Anatomie Trotz der individuell unterschiedlich ausgeprägten Keilform der Sprungbeinrolle führt die Gabel des oberen Sprunggelenks das Sprungbein in allen Funktionszuständen weitestgehend formschlüssig. Außen- und Innenknöchel zeigen eine der Keilform entsprechende Konvergenz der Gelenkflächen. Weder ergibt sich bei Plantarflexion eine nachvollziehbar erweiterte Beweglichkeit des Sprungbeins in der Gabel, noch führt die Dorsalextension zu einer mehr als geringen Verbreiterung der äußeren Gabelmaße. Man versuchte, eine solch perfekt Gelenkmechanik durch eine wandernde Bewegungsachse zu erklären. Der Bewegungsumfang des Sprunggelenks kann für den praktischen Gebrauch mit einer Gelenkachse, die allerdings nicht senkrecht den Innenknöchel schneidet, beschrieben werden: Beim Bewegungsbogen von der Plantarflexion zur Dorsalextension dreht das Sprungbein nach innen und das Wadenbein gleichsinnig um seine Längsachse. Dies wurde durch amerikanische Studenten bestätigt, die im Selbstversuch Bohrdrähte in das Wadenbein schraubten und den Bewegungsumfang der Drehung in Dorsalextension/Plantarflexion um fast 20° zeigen konnten. Zusätzlich wird das Wadenbein in stärkster Dorsalstellung wenig nach lateral (zur Seite) ausgebogen und durch seine seitliche und dorsale Verschiebung die vordere Syndesmose gespannt. Die unterschiedlichen Angaben zum Gelenkschluss in Dorsalextension oder Plantarflexion ergeben sich aus der besonderen Untersuchungssituation von Anatomen und Pathologen: Hier werden die Untersuchungen an auf dem Sektionstisch liegenden Leichen und damit entlasteten Extremitäten durchgeführt. Unter Körperlast beim Schreiten ist der Gelenkschluss der Malleolenwangen dagegen erheblich enger, die Syndesmosen erhalten eine deutliche Vorspannung, und die Auslenkung des Wadenbeins unter der Scharnierbewegung verringert sich. Zu wenig Beachtung finden außerdem funktionelle Aspekte des sogenannten „hinteren“ oder dritten „Malleolus“: Die weit über die Sprungbeinrolle greifende dorso-laterale Schienbeinkante mit der hier eingreifenden, straffen hinteren Syndesmose als Gelenklippe stellt besonders in Plantarflexion einen wesentlichen Kontaktpunkt des Gelenkes dar: Der im deutschen Sprachraum übliche Begriff Sprunggelenkgabel wird damit weder den anatomischen noch den physiologischen Fakten gerecht. Die Form der Sprunggelenkfläche des Schien- und des Wadenbeins wird deshalb insgesamt auch treffender im Englischen als Mortise, im Französischen als Mortaise bezeichnet. Napf oder Pfanne ist eine funktionsgerechte Eindeutschung.N. M. Meenen, D. E. Lorke, M. Westerhoff, M. Dallek, K. H. Jungbluth: Die isolierte Fraktur des Volkmannschen Dreiecks – ein eigenständiges Verletzungsbild. In: Unfallchirurgie. 19, 1993, S. 98–107.

Unfallmechanismus mini|Eine klassische Luxationsfraktur noch in Luxationsposition bei Klinikaufnahme: das Sprungbein mit dem daran hängenden Innen- und Außenknöchel ist von vorne dargestellt, die Gelenkfläche der Tibia von der Seite! Der Bruch des oberen Sprunggelenks entsteht immer über eine mehr oder weniger starke Verrenkung (Subluxation oder Luxation) des Gelenks, d. h. eine Lösung der Knochen des Gelenks aus ihrer normalen gelenkigen Verbindung unter Bruch von mindestens dem Außenknöchel und möglichen knöchernen und ligamentären Begleitverletzungen. Daher heißt die Verletzung grundsätzlich Verrenkungsbruch (Luxationsfraktur). Zur Illustration ist eine Sprunggelenkfraktur noch in Verrenkungsposition abgebildet. Meist reponieren sich die Brüche aufgrund der Elastizität des Weichteilmantels von alleine, oder sie werden durch Sanitäter oder Sporttrainer noch am Unfallort reponiert, so dass solche Röntgenbilder selten in Kliniken entstehen. Der Verletzung, volkstümlich als „Umknicken“ bezeichnet, liegt meist ein Pronationstrauma oder eine Supination zugrunde (beides indirekte Traumata). Dieses Grundmuster wird durch Drehungsanteile (z. B. Eversion, Adduktion) des Fußes ergänzt. Der Sprunggelenkbruch kann auch durch Drehen des Unterschenkels gegen den feststehenden Fuß verursacht werden. Häufig sind zusätzlich die Einflüsse von Stauchungen wirksam, wie z. B. durch den Sprung von einer Mauer. Das röntgenologische Bruchbild lässt sich nach Lauge-HansenWagner, Dann; 1995, S. 854. einem jeweils typischen Entstehungsmechanismus zuordnen (= ursächliche Einteilung).

Diagnostik

mini|Bimalleolarfraktur mit kleinem unverschobenem Volkmann’schem Dreieck (seitl.) mini|Bimalleolarfraktur (a.p.) Die Diagnostik erfordert neben der Erhebung der Vorgeschichte (Anamnese) und der klinischen (körperlichen) Untersuchung eine Röntgenuntersuchung. Sie wird im a.p. (anterior-posterioren) Strahlengang mit 20° Innenrotation sowie im seitlichen Strahlengang angefertigt. Mit Schrägaufnahmen im Winkel von 45° können Ausrisse am Syndesmosenansatz des Schienbeins (franz. Tubercule de Chaput Tillaux) erkannt werden. Im Zweifelsfall muss immer auch eine Langaufnahme zum Ausschluss einer hohen Wadenbeinfraktur (Maisonneuve-Fraktur) angefertigt werden.Wagner, Dann; 1995, S. 853. Die im Röntgenbild unsichtbaren Verletzungen der Bänder werden bei Verdacht nach Einleitung der Narkose, aber vor Beginn des eigentlichen operativen Eingriffs durch eine gehaltene Röntgen-Bildwandleruntersuchung aufgedeckt.

Bei Skelettanomalien und nach alten Brüchen, besonders aber bei Beteiligung der unteren tragenden Schienbein-Gelenkfläche durch den Bruch, kann eine Computertomographie (digitale Röntgenschichtuntersuchung) Klarheit über den Bruchverlauf verschaffen. Die Computertomographie hat eine wichtige Bedeutung, um eine Gelenkflächenbeteiligung und die Form eines posterioren tibialen Fragmentes (Volkmann-Dreieck) zu beurteilen. Bandschäden und Knorpelschäden z. B. am Sprungbein können gut mit einer digitalen Kernspintomographie untersucht werden.

Klassifikation Gegenwärtig werden die Brüche für die operative Versorgung bevorzugt anatomisch nach Danis oder abgeleitet nach Weber eingeteilt, und zwar abhängig von der Höhe des Wadenbeinbruchs im Verhältnis zur bindegewebigen Verbindung zwischen Waden- und Schienbein (Syndesmose). Diese Einteilung wurde von der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) in ihre Klassifikation übernommen und weiter differenziert: mini|Danis-Weber-Klassifikation von Sprunggelenksfrakturen (Typ A, B, C) + Klassifikation nach Danis-Weber Typ Frakturlokalisation Syndesmosenverletzung A Fraktur unterhalb der Syndesmose Syndesmose immer intakt B Fraktur auf Höhe der Syndesmose Syndesmose häufig mitverletzt C Fraktur oberhalb der SyndesmoseSyndesmose immer mitverletzt

Das Ausmaß der Gelenkschädigung steigt von A bis C an. Begleitverletzungen wie Innenknöchelbruch und hinteres Schienbeinkantenfragment (Volkmann’sches Dreieck) können das Ausmaß der Gelenkschädigung erhöhen.

Diese Einteilung bezieht sich ausschließlich auf die örtliche Lage des Wadenbeinbruchs. Aus der Zuordnung lässt sich annähernd auf die zu erwartende begleitende Läsion der gabelstützenden Bänder der Syndesmosen-Region und der Membrana interossea schließen.

Seltener wird die Klassifikation nach Lauge-Hansen angewendet. Diese Einteilung ist an der Position des Fußes und der Bewegungsrichtung der Talusrolle zum Unfallzeitpunkt orientiert:

+ Klassifikation nach Lauge-Hansen Reihenfolgeder Häufigkeit Klassifikation Abkürzung Positiondes Fußes Richtungder Talusbewegung Häufige Terminologie 1 Supination/Außenrotation SL Inversion Außenrotation Außenrotationsverletzung ohne Diastase 2 Pronation/Abduktion PA Eversion Abduktion Abduktionsverletzung3 Pronation/Außenrotation PL Inversion AußenrotationAußenrotationsverletzung mit Diastase4 Supination/Adduktion SA Inversion Adduktion Adduktionsverletzung5 Pronation/Dorsalflexion PD Eversion DorsalflexionVertikale Kompressionsfraktur

Begleitverletzungen Als Begleitverletzungen kommen zur grundsätzlich immer vorhandenen Läsion am Außenknöchel auch Innenknöchelbrüche und bei Brüchen der Arten Weber B und C auch Läsionen der lasttragenden unteren Schienbeinfläche vor. An ihr setzt nämlich hinten und vorn das jeweilige Syndesmosenband an, so dass bei großer Gabelspannung im Augenblick des Bruchs bei gleichzeitiger Last auf z. B. der hinteren (dreieckigen) Gelenkkante diese in Form eines kombinierten Abriss-Abdrück-Bruches verletzt wird. Diese postero-laterale Schienbeinkante, das sogenannte Volkmann’sche Dreieck (nach Richard von Volkmann 1872), weist prognostisch auf eine schwere Variation eines Weber-B- oder -C-Bruches hin, weil zu seiner Entstehung ein großer Stauchungsanteil nötig ist, der zusätzliche Schäden an den Knorpeln verursacht.

Syndesmosenläsion und Volkmann’sches Dreieck mini|Volkmann-Dreieck, groß (ca. 40 % der Gelenkfläche), im CT seitlich. Operationsindikation! Die Instabilität der Sprunggelenkgabel ist eine Folge des typischen Frakturmechanismus, der prinzipiell das Sprungbein (Talus) aus der Gabel kippt. Kommt es dabei zu einer Fraktur des Außenknöchels unterhalb der Syndesmose, ist die Gabelstabilität natürlich immer unverändert (Weber-A-Fraktur). Kommt es bei der Frakturentstehung zu einer Fraktur des Wadenbeins (Fibula) in Höhe der Syndesmose, wird diese zerreißen. Da es sich bei diesem Frakturtyp (Weber-B-Fraktur) um eine Schrägfraktur handelt, zerreißt die vordere Syndesmose, während die hintere (stabilere) mit dem Fragment verbunden bleibt und wie ein Türscharnier mit dem Fragment nach außen aufklappt. Bei Weber-C-Frakturen kommt es durch Kippung des Sprungbeins zunächst zur Sprengung der Syndesmosenregion, bevor die verbleibende Kraft das Wadenbein bricht.