Die Colitis ulcerosa (auch ulzerative Kolitis und ulzeröse Kolitis, abgekürzt auch UC oder CU) ist eine meist vom Enddarm ausgehende chronisch-entzündliche Darmerkrankung. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung. Sie ist durch einen entzündlichen Befall des Dickdarms gekennzeichnet und verläuft in Schüben. Im Gegensatz zum Morbus Crohn ist von der Entzündung nur der Dickdarm kontinuierlich betroffen und diese ist auf die Darmschleimhaut (Mukosa) und die darunter liegende Bindegewebsschicht (Submukosa) beschränkt.
Patienten mit Colitis ulcerosa leiden an einer zum Teil erheblichen Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität. Trotz verbesserter diagnostischer Möglichkeiten und zahlreicher neuer Therapeutika existiert kein Heilmittel. Die Therapie zielt daher darauf ab, Symptome zu mildern oder zu beseitigen, die Lebensqualität zu verbessern sowie Komplikationen vorzubeugen oder zu behandeln.
Geschichte
Bereits aus der Antike lassen sich einzelne Beschreibungen gastrointestinaler Erkrankungen (chronischer Durchfall) finden, die rückblickend mit dem heutigen Krankheitsbild der C. ulcerosa vereinbar erscheinen, beispielsweise durch den griechischen Arzt Hippokrates. Die zentrale Bedeutung von Entzündungen des Darms wurde in mehreren medizinischen Schulen des frühen 19. Jahrhunderts hervorgehoben. Sowohl François Broussais als auch der amerikanische Arzt John Brown (1810–1882) vertraten die Theorie, dass alle Krankheiten aus Entzündungen des Gastrointestinaltrakts hervorgingen.
Die erste Erwähnung in der medizinischen Fachliteratur als “ulcerative colitis” erfolgte 1859 durch Sir Samuel Wilks (1824–1911). In einem Fallbericht schilderte er den Krankheitsverlauf einer 42-jährigen Frau, die nach monatelangen Durchfällen und Fieber verstarb. Diese gastrointestinale Erkrankung unterschied sich von einer infektiösen Gastroenteritis. Die Obduktion zeigte eine transmural-ulzerierende Entzündung des Kolons und des unteren Dünndarms (terminales Ileum). Etwa ein Jahrhundert später wurde dieser Fall jedoch als Morbus Crohn identifiziert.
Im Verlauf des späten 19. Jahrhunderts häuften sich Berichte über ähnliche, schwere und anhaltende Durchfallerkrankungen ohne erkennbare infektiöse Ursache. 1888 veröffentlichte Sir William Hale White (1857–1949) eine ausführliche Beschreibung solcher Fälle, bei denen bekannte Ursachen wie Tumoren, Dysenterie, Tuberkulose oder Typhus ausgeschlossen werden konnten. Durch diesen Bericht etablierte sich der Begriff Colitis ulcerosa im allgemeinen medizinischen Sprachgebrauch.
Wegweisend war schließlich ein 1909 abgehaltenes Symposium der Royal Society of Medicine in London, bei dem über 300 gesammelte CU-Fälle präsentiert wurden. Hierbei wurden verschiedene Risikofaktoren, vorliegende Symptome und erste Heilungsversuche diskutiert. Im selben Jahr hatte auch der britische Chirurg John Lockhart-Mummery (1875–1957) gezeigt, dass eine Sigmoidoskopie eine sichere und unverzichtbare Methode zur Diagnose darstellt.
Häufigkeit In Nordamerika sind über 1,5 Millionen, in Europa über 2 Millionen Menschen an Colitis ulcerosa erkrankt; in Deutschland davon ca. mindestens 150.000. Da es in Deutschland kein zentrales Register für CU gibt und die verfügbaren epidemiologischen Daten unzureichend sind, ist eine genaue Bestimmung der Patientenzahl nicht möglich. Besonders bei Hausärzten werden CU-Patienten mit leichter Symptomatik manchmal fälschlicherweise mit Reizdarmsyndrom oder Hämorrhoiden diagnostiziert. Frauen und Männer sind gleich häufig betroffen. Das typische Erkrankungsalter liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr.
Die höchste Krankheitshäufigkeit (Prävalenz) in Europa wurde in Norwegen (505 pro 100.000 Einwohner) und in Nordamerika in den USA (286 pro 100.000 Einwohner) festgestellt. Deutlich niedriger liegen die höchsten Prävalenzwerte in Afrika (11), Südamerika (44) und Asien (106) pro 100.000 Einwohner. Für Deutschland wird diese im Jahr 2020 auf mindestens 90 pro 100.000 geschätzt.
Die Neuerkrankungsrate (Inzidenz) ist für folgende Regionen am höchsten (Wert pro 100.000 Einwohner pro Jahr): Nordamerika mit Kanada bei 23 und Europa mit den Färöer bei 58. Demgegenüber liegen die höchsten regionalen Werte in Afrika (3,3), Südamerika (0,2) und Asien (0,8) deutlich darunter. 2020 wird die Inzidenz in Deutschland auf 4 pro 100.000 Einwohnern pro Jahr geschätzt.
Traditionell wurden chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie die Colitis ulcerosa der westlichen Welt (Länder in Westeuropa, die USA, Kanada, Australien oder Neuseeland) zugeschrieben. Zum Übergang des 21. Jahrhunderts hat sich jedoch Epidemiologie verändert. Die computergestützte Auswertung weltweiter historischer epidemiologischer Daten zeigt je nach Epoche und Region Änderungen in der Prävalenz und Inzidenz, wodurch sich vier Stadien in einem Modell definieren lassen:
Stadium 1 wird als Emergenz (Auftreten) bezeichnet und ist durch eine niedrige Inzidenz und Prävalenz charakterisiert. Über mehrere Jahrhunderte bleibt die Erkrankung auf vereinzelte Fälle mit dauerhaft niedriger Prävalenz beschränkt. Im Zuge der Industrialisierung, einem wirtschaftlichen Fortschritt, zunehmende Urbanisierung sowie verbesserte medizinische Versorgung und besseren Zugang zum Gesundheitswesen kommt es zu einem deutlichen Anstieg der Inzidenz, während die Prävalenz zunächst weiterhin niedrig bleibt (Stadium 2). Im Stadium 3 verlangsamt sich der Anstieg der Inzidenz oder erreicht ein Plateau, während die Prävalenz aufgrund der zunehmenden Lebenserwartung und chronischen Natur der Erkrankung deutlich ansteigt. Dies führt dazu, dass immer mehr Menschen langfristig mit der Krankheit leben. Ein weiteres Stadium 4 wurde hypothetisch beschrieben, in dem die Prävalenz ein Plateau erreicht (Prävalenzgleichgewicht). In diesem Stadium bleibt die Gesamtzahl der Erkrankten aufgrund demografischer Veränderungen, insbesondere der Alterung der IBD-Population, relativ stabil. Bislang konnte dieses Stadium jedoch epidemiologisch noch nicht eindeutig bestätigt werden.
Einige einkommensschwache Regionen in Afrika, Asien und Lateinamerika wie beispielsweise Sambia, Kasachstan oder Thailand befinden sich wahrscheinlich noch im Stadium 1. Dagegen sind jüngere Industriestaaten in Asien oder Lateinamerika in Stadium 2 verortet. Hierbei stehen Länder wie Japan oder Südkorea kurz vor Stadium 3 der Entwicklung, da sie sich schnell industrialisiert hatten. In China und Malaysia dagegen erfolgte dies später, weswegen sie erst kürzlich in Stadium 2 gelangt sind. Die meisten länger industrialisierten Länder wie die in Westeuropa oder Nordamerika sind in Stadium 3, wobei es Ausnahmen wie z. B. Irland gibt. Klassifikation mini|hochkant=1.8|Montreal-Klassifikation der UC bei Erwachsenen; eine mögliche Backwash-Ileitis ist in orange hervorgehoben.
Die S3-Leitlinie empfiehlt, eine Einteilung nach dem Befallsmuster vorzunehmen („Montreal-Klassifikation“): E1: Proktitis, limitiert auf das Rektum (distal des rektosigmoidalen Übergangs) E2: Linksseitencolitis, Befall bis zur linken Flexur E3: Ausdehnung über die linke Flexur hinaus bis zur Pancolitis („extensive Colitis“), bei etwa 20–30 % der UC-Patienten. Eine Einteilung nach der Ausdehnung ist aus folgenden Gründen sinnvoll: Zäpfchen wirken nur im Rektum (E1), nicht aber in höheren Colonregionen. Mit Einläufen erreicht man das linksseitige Colon (E2). Bei generalisiertem Befall sind lokale Therapien allein nicht ausreichend, hier ist dann eine systemische Therapie indiziert. Auch entscheidet die Ausdehnung über das Ausmaß der endoskopischen Überwachung und den Beginn des Karzinomüberwachungsprogramms. Im klassischen endoskopischen Befund zeigt sich ein scharf begrenzter Übergang zwischen entzündeter und unauffälliger Darmschleimhaut (Mukosa).
In manchen Fällen greift bei einer Pancolitis die Entzündung auch auf das terminale Ileum über („Backwash-Ileitis“), was eine Unterscheidung der Ileocolitis Crohn erschwert. Bei Proktitis (E1) oder Linksseitencolitis (E2) kann es als Sonderform zu einer Entzündung an der Basis des Wurmfortsatzes im Blinddarm kommen (peri-appendiceal red patch, PARP; auch peri-appendiceal inflammation PAI, oder zökaler Patch). Bei diesem Befund handelt es sich um eine typische Variante der CU. Die Prävalenz des PARP bei Patienten mit CU variiert je nach Definition und Einschlusskriterien der Studien zwischen 8 % und 75 %.
Ein weiteres Klassifikationsmerkmal ist das gleichzeitige Vorliegen einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC). Die Kombination von Colitis ulcerosa und PSC bedeutet ein wesentlich höheres Risiko, ein Dickdarmkarzinom zu entwickeln. Das muss bei den Empfehlungen zur endoskopischen Überwachung berücksichtigt werden.
Basierend auf die Montreal-Klassifikation wird bei Kindern und Jugendlichen die sogenannte „Paris-Klassifikation“ angewendet, die auf eine Veröffentlichung von 2011 zurückgeht. Hierbei wird die Ausdehnung der Krankheit (E) wie folgt definiert:
E1: Proktitis E2: Linksseitencolitis, Befall bis zur linken Flexur E3: Ausgedehnte Colitis, Befall bis zur Flexura hepatica (rechte Krümmung des Dickdarms) E4: Pankolitis, Befall auch über der Flexura hepatica hinausgehend
Schweregrad In der Literatur wird häufig zwischen einer milden und einer moderat bis schweren UC unterschieden. Die Definition ist nicht einheitlich. So wird der Schweregrad der Erkrankung in der Montreal-Publikation beschrieben (S0 bis S3), aber in der Praxis durch andere Scores abgebildet (z. B. Mayo-Score). Die deutsche S3-Leitlinie orientiert sich wie die Autoren der Montreal-Publikation an die Definition der britischen Ärzte Sidney Truelove and Leslie Witts. Eine schwere UC ist durch folgende Kriterien gekennzeichnet: schwere Durchfälle mit mindestens sechs makroskopisch blutigen Stühlen pro Tag, Fieber (mit einer mittleren Abendtemperatur von über 37,5° Celsius oder einer Temperatur > 37,8 °C an wenigstens 2 von 4 Tagen), Tachykardie mit einem Puls > 90/min, Anämie mit einem Hb-Wert < 75 % der Norm und eine BSG > 30 mm/h.
Der Schweregrad wird in der Paris-Klassifikation zwar als S0 (nie schwer) oder S1 (irgendwann schwer) angegeben, beruht aber auf dem Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI); letzterer soll gemäß S3-Leitlinie zur Bestimmung der klinischen Krankheitsaktivität verwendet werden.
Ätiologie und Pathogenese Die Ursache (Ätiologie) der Erkrankung ist unbekannt, zahlreiche genetische, Umgebungs- und Lebensstilfaktoren spielen eine Rolle. Ähnlich wie beim Morbus Crohn liegt eine genetisch prädisponierte, krankhaft gesteigerte und anhaltende Immunreaktion zu Grunde. Diese richtet sich gegen die mukosalen und mikrobiellen Strukturen der Darmschleimhaut. Es handelt sich in beiden Fällen um eine chronisch entzündliche, in Schüben verlaufende Darmerkrankung.
Bakterielle Antigene spielen hierbei eine zentrale Rolle in der Entstehung chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED). Veränderungen der Darmflora bei CED-Patienten, ein vermehrtes Eindringen von Bakterien in die Mukosa sowie eine gestörte Toleranz des mukosalen Immunsystems gegenüber der physiologischen Darmflora führen zu einer chronischen Immunaktivierung. Ob Barrierestörungen der Darmschleimhaut primär oder sekundär sind, ist unklar. Es wurden aber keine spezifischen Keime oder Viren als Krankheitsauslöser nachgewiesen.
Es konnten zahlreiche Genmutationen wie IL-23R oder IBD3 des HLA-Systems bei Chromosom 6 identifiziert werden, die mit dem Auftreten von CEDs in Verbindung stehen. Gemeinsam ist hierbei u. a. eine gestörte Barrierefunktion und Entzündungsprozesse des Darms. Familiäre Vorbelastung stellt einen wesentlichen Risikofaktor für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie CU dar, so haben Kinder und Geschwister von CED-Patienten ein deutlich erhöhtes Erkrankungsrisiko. Bei eineiigen Zwillingen liegt die Konkordanzrate für CU bei 6–13 %. Eine familiäre Häufung ist bei etwa 10 % der CED-Patienten zu finden.