Der Krankheitsverlauf von Schizophrenien ist seit mehreren Jahrzehnten Gegenstand intensiver Forschungsarbeit. Trotz großer methodischer Einschränkungen bei der Vergleichbarkeit der durchgeführten Studien ergab sich eine gewisse Regelmäßigkeit in den Verlaufsbeschreibungen der Erkrankung.
Historische Aspekte
Kraepelin hat in seiner grundlegenden Studie von 1893E. Kraepelin: Psychiatrie. 4. Auflage. Abel (Meixner), Leipzig 1893. erstmals die „Dementia Praecox“ (Schizophrenie) vom „Manisch-depressiven Irresein“ (Affektive Störung) unterschieden. Kraepelin unterstellte dabei eine ungünstige Prognose für die Schizophrenie. Diese Vermutung wurde schon bald kritisiert. Bleuler wies in seiner Studie von 1911E. Bleuer: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Deuticke, Leipzig / Wien 1911. schon zu Recht auf die Heterogenität der Erkrankung hin. In seinen späteren Arbeiten nahm Kraepelin noch Bezug auf diese Kritik.E. Kraepelin: Die Erscheinungsformen des Irreseins. In: Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie. 62, 1920, S. 1–29. Andere Autoren bestätigten die Vermutung, dass eine vereinfachende Dichotomisierung der klinischen Realität nicht gerecht werde.R. Gaupp: Krankheitseinsicht und Mischpsychosen I. Der Kampf um die Krankheitseinheit. In: Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie. 101, 1926, S. 1–15.G. Ewald: Mischpsychose, Degenerationspsychose, Aufbau. In: Monatszeitschrift für Psychiatrie und Neurologie. 68, 1928, S. 157–191.
Kritik an Kraepelin kam nicht nur aus den Reihen seiner eigenen Schüler (Robert Gaupp (1870–1953) war Oberarzt bei KraepelinHeinz Häfner: Das Rätsel Schizophrenie. 3. Auflage. C.H. Beck, München 2004, S. 65; listet ohne genaue Quellenangabe Robert Gaupp als Euthanasiebefürworter auf.), sondern auch aus konkurrierenden Schulen. Carl Wernicke (1848–1905) unternahm den Versuch, die endogenen Psychosen ähnlich wie neurologische Erkrankungen zu systematisieren. Sein Schüler Karl Kleist (1879–1960), der sich vor allem mit der Erforschung der Katatonie befasste, sowie der sich der Schule Wernickes verbunden verstehende Karl Leonhard (1904–1988) erarbeiteten ein Klassifikationsschema in dem jene Gruppe von Erkrankungen Gestalt annahm, die sie „Zykloide Psychosen“ nannten.Karl Kleist: Über zykloide, paranoide und epileptiode Psychosen und die Frage der Degenerationspsychose. In: Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie. 23, 1928, S. 3–37.Karl Leonhard: Die zykloiden, meist als Schizophrenien verkannte Psychosen. In: Psychol. Neurol. Med. Psychol. 9, 1954, S. 359–373.
Das der heutigen Psychiatrie geläufige Spektrum der „Endogenen Psychosen“ sieht eine Gruppe von Erkrankungen vor, die erstmals Robert Gaupp in der oben zitierten Arbeit als „Mischpsychose“ bezeichnet hatte und die heute als „Schizoaffektive Psychosen“ bekannt sind (ICD-10 F 25). Diese Erkrankungen unterscheiden sich nicht nur in ihrem Querschnittsbild, sondern auch in ihrem Verlauf und der Prognose. Obwohl diese Tatsachen schon in den 1920er Jahren in der Psychiatrie hinlänglich bekannt waren, änderte sich an der Hospitalisierungspraxis schizophrener Patienten nichts. Retrospektive Untersuchungen zeigten, dass in den 1930er Jahren 40–50 % der schizophrenen Patienten länger als fünf Jahre hospitalisiert waren.G. Brown: Length of hospital stay in schizophrenia. A review of statistical studies. In: Acta Psych. et Neurol. Scand. 35, 1960, S. 414–430.G. W. Brown: Social factors influening length of hospital stay of schizophrenic patients. In: Br Med J. 2(5162), 12. Dez 1959, S. 1300–1302. PMID 13804935.
Langzeitstudien zur Schizophrenie
Die Hospitalisierungsdauer schizophrener Patienten verändert sich ab ca. 1960. Dafür sind zwei Dinge maßgeblich verantwortlich. Einerseits die Entwicklung von Neuroleptika, mit denen erstmals die Positivsymptome einer Schizophrenie vergleichsweise nebenwirkungsarm behandelt werden konnten.Bangen, Hans: Geschichte der medikamentösen Therapie der Schizophrenie. Berlin 1992, ISBN 3-927408-82-4. Andererseits werden ab 1960 die ersten großen empirischen Verlaufsstudien zu schizophrenen Psychosen veröffentlicht, die bewiesen, dass die pessimistische Prognosevermutung Kraepelins bezüglich der „Dementia praecox“ falsch war.
Die folgende Tabelle zeigt eine Übersicht dieser Studien:
+ Langzeitstudien zur Schizophrenie Autor Beobachtungs- zeitraum in Jahren Anteil der Patienten mit eher günstigem Ausgang in %Faergemann 1963P. M. Faergemann: Psychogenic psychoses. Butterworth, London 1963. Achte 1967K. Achte: On prognosis and rehabilitation in schizophrenia and paranoid psychosis. A comparative follow-up study of two series of patients first admitted to hospital in 1950 and 1960 respectively. In: Acta Psychiatrica Scand. 196, 1967, S. 1–217. PMID 4171248 Noreik 1967K. Noreik: A prolonged follow-up of acute schizophrenic and schizophreniform psychoses. In: Acta Psychiatr Scand. 43(4), 1967, S. 432–443. PMID 5582394 Beck 1968M. Beck: Twenty-five and thirty-five year follow up first admissions to mental hospital. In: Can. Psychiat. Ass. J. 13, 1968, S. 219–229. PMID 5661687. Bleuler 1972M. Bleuer: Die Schizophrenen Geistesstörungen im Lichte langjähriger Kranken- und Familiengeschichten. Thieme, Stuttgart 1972. Hinterhuber 1973H. Hinterhuber: Catamnestic studies on schizophrenia. A clinical-statistical study of lifelong course. In: Fortschr Neurol Psychiatr Grenzgeb. 41(10), Okt 1973, S. 527–558. PMID 4492209 Tsuang 1975M. T. Tsuang: The Iowa 500. Field work in a 35-year follow-up of depression, mania and schizophrenia. In: Can. Psychiat. Ass. J. 20, 1975, S. 359–365. PMID 1182649. Ciompi 1976L. Ciompi: Lebensweg und Alter der Schizophrenen. Eine katamnestische Langzeitstudie bis ins Senium. Springer, Berlin 1976, ISBN 3-540-07567-4. Stephens 1978J. H. Stephens: Long term prognosis and follow up in schizophrenia. In: Schizophrenia Bulletin. 4, 1978, S. 25–47. PMID 34208 Bland 1978R. C. Bland u. a.: 14-year outcome in early schizophrenia. In: Acta. Psychiatr. Scand. 58, 1978, S. 327–338. PMID 717003. Huber 1979G. Huber: Schizophrenie. Eine verlaufs- und sozialpsychiatrische Langzeitstudie. Springer, Berlin 1979, ISBN 3-540-09014-2. Ichimiya 1986Y. Ichimya u. a.: Outcome of Schizophrenia – extended observation (more than 20 years) of 129 typical schizophrenic cases (I). In: Seishin Shinkeigaku Zesshi. 88, 1986, S. 206–234. PMID 7732153. Marinow 1986A. Marinow: Prognostication in schizophrenia. In: Psychopathology. 19, 1986, S. 192–195. PMID 3562748. Helgason 1990L. Helgason: Twenty years of follow-up of first psychiatric presentation for schizophrenia: what would have been prevented. In: Acta psych. scand. 81, 1990, S. 231–235. PMID 2343745 Marneros 1991A. Marneros u. a.: Affektive, schizoaffektive und schizophrene Psychosen. Eine vergleichende Langzeitstudie. Springer, Berlin 1991, ISBN 3-540-54323-6.16–19 15 22 25–35 23 30–40 30–40 37 12 14 22 20 20 21 230 6 16 7 30 29 19 27 6 16 22 17 50 30 7
Vergleichbarkeit der Studien
Die Ergebnisse dieser Untersuchungen sind teilweise sehr unterschiedlich. So wurde der Anteil der Patienten mit einem eher günstigen Verlauf in einer Studie mit 50 % (Marinow 1986) angegeben und in einer anderen Studie mit 0 % (Faergemann 1963). Die Studie von Faergemann enthielt nur 23 Patienten. In ihr wurde die Diagnosestellung vom Verlauf abhängig gemacht: Patienten mit einem günstigen Verlauf wurden nicht als Schizophrenie klassifiziert.
Es gibt drei Metaanalysen von Verlaufsstudien. Ein Mitarbeiter von Hans Häfner (W. an der Heiden) hat 49 Studien aus der Zeit von 1932 bis 1996 untersucht. Eine österreichische Gruppe hat 40 Studien und eine nordamerikanische Untersuchung sieben Studien untersucht. Der Anteil günstiger Verläufe variierte insgesamt zwischen 0 und 68 %.H. Häfner: Das Rätsel Schizophrenie. München 2001, S. 150.
Wenn man alle größeren Verlaufsstudien vergleicht, so zeigen sich erhebliche Mängel, die die Vergleichbarkeit der Ergebnisse einschränken.H. Häfner, W. an der Heiden: Methodische Probleme der Verlaufsforschung an der Schizophrenie. In: Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie. 68, 2000, S. 193–205. Diese sind unter anderem:
Die Patientenpopulationen sind nicht einheitlich: Manche Studien schließen die schizoaffektiven Psychosen mit ein, andere nicht. Soziale Aspekte wurden unterschiedlich berücksichtigt. Die Beobachtungsdauern reichen von 12 bis 40 Jahren. Die Behandlungssituationen unterscheiden sich gravierend: Manche Studien reichen in die Zeit vor der Verwendung der Neuroleptika. Integrative Behandlungskonzepte wurden nur von den jüngsten Studien berücksichtigt. Es gibt heute keine Studien mehr, in denen der natürliche (unbehandelte) Verlauf der Erkrankung beschrieben wird.H. Häfner: Das Rätsel Schizophrenie. München 2001, S. 151 f.
Aufgrund der beschriebenen Mängel hat Häfner vorgeschlagen, nur die Ergebnisse von Studien zusammenzufassen, die vom Design her vergleichbar sind. Wenn man dies bei den Studien aus dem deutschsprachigen Raum tut (einschließlich einer Studie aus Island), so sind nur wenige gut vergleichbar.
Eine der ersten Studien im deutschsprachigen Raum war die Verlaufsstudie von Manfred Bleuler aus Zürich von 1972, in der 208 Erstaufnahmen über 20 Jahre untersucht wurden. Die Studie von Luc Ciompi aus Lausanne von 1976 befasst sich vor allem mit schizophrenen Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter. In ihr wurden insgesamt 289 Erstaufnahmen untersucht. Gerd Huber hat in seiner Bonn-Studie von 1979 502 Patienten beschrieben, die sehr sorgfältig psychopathologisch untersucht wurden. Großer Wert wurde auf die Veränderung der sozialen Situation der Patienten gelegt. Die Arbeitsgruppe um Marneros aus Köln hat 1991 eine Studie mit 355 Patienten vorgestellt, die über durchschnittlich 23 Jahre beobachtet wurden. In dieser Studie wurden enge diagnostische Kriterien angewandt. Hinterhuber aus Innsbruck hat 157 Erstaufnahmen über einen Zeitraum von bis zu 40 Jahren untersucht. Die Arbeit wurde 1973 vorgestellt. Eine kleinere Studie von Helgason aus Island hat 82 Patienten über 6–7 Jahre untersucht, sie stammen aus einer Registerkohorte (alle Erkrankten eines Jahrganges).
In diesen Studien findet man relativ gute Übereinstimmungen beim Anteil von günstigen (22,5 %) und eher ungünstigen Ausgängen (32,5 %).H. Häfner: Das Rätsel Schizophrenie. München 2001, S. 151 f.
Verlaufsparameter
In Verlaufsstudien können zahlreiche Parameter berücksichtigt werden. Im Falle der Schizophreniestudien werden an das Studiendesign hohe Anforderungen gestellt. Die Dokumentation der Verläufe muss ausreichend gut sein, um valide Aussagen machen zu können. Dem steht heute schon die Tatsache entgegen, dass Krankenakten nicht länger als 20 Jahre archiviert werden müssen. Für aussagekräftige Langzeitstudien im Falle der Schizophrenie ist ein Verlauf von 20 Jahren allerdings die untere Grenze.
Zunächst muss die Zahl der Krankheitsepisoden gut dokumentiert sein. Eine Zusammenführung von Patientendaten aus unterschiedlichen Einrichtungen ist heute dazu unumgänglich, da die Patienten nicht mehr wie früher in Landeskrankenhäusern behandelt werden, die große Regionen versorgt haben.
Die Dauer der Krankheitsepisoden korreliert heute nicht mehr mit der Dauer der Hospitalisierung: die Patienten sind mit Sicherheit länger erkrankt, als sie stationär behandelt werden. Dies bedingt, dass auch die Dauer der Krankheitszyklen nur dann angegeben werden kann, wenn die Patienten regelmäßig standardisiert untersucht werden.
Aufgrund stark vereinheitlichter Untersuchungsverfahren (ICD- oder DSM-Diagnosen, AMPD-System, PANSS-Score, einheitliche Ausbildung der Untersucher usw.) werden in den modernen Studien Aussagen zum Querschnittsbefund besser vergleichbar sein. Auch wird in modernen Studien aufgrund neuerer Forschungen zunehmend mehr Wert gelegt auf die Dokumentation von Prodromi, Residuen und Negativsymptomen.