gerahmt|Endokrine Orbitopathie mit Lidretraktion und Exophthalmus
Die endokrine Orbitopathie (von ‚Kreis‘ und ; endokrin ‚nach innen abgebend‘; Synonyme endokrine Ophthalmopathie, EO) ist eine Erkrankung der Augenhöhle (Orbita). Sie zählt zu den organspezifischen Autoimmunerkrankungen und tritt meist gemeinsam mit einer Schilddrüsenfehlfunktion auf (endokrin), wobei Frauen erheblich häufiger betroffen sind als Männer.
Klinisch äußert sie sich mit einem deutlichen Hervortreten der Augen (Exophthalmus), hochgezogenen Oberlidern (Lidretraktion) und einer damit verbundenen Erweiterung der Lidspalten. Auslöser für dieses auffällige Krankheitszeichen sind strukturelle und größenmäßige Veränderungen des hinter dem Augapfel (retrobulbär) gelegenen Muskel-, Fett- und Bindegewebes.
Zusammen mit Herzrasen (Tachykardie) und einer Vergrößerung der Schilddrüse (Struma) bildet der Exophthalmus die sogenannte Merseburger Trias, einen dreiteiligen (Trias) Symptomkomplex. Dieser gehört zu den klassischen, aber nicht zwingenden klinischen Zeichen des Morbus Basedow und wurde bereits 1840 von Carl Adolph von Basedow, der seinerzeit in Merseburg tätig war, beschrieben.
Der Krankheitsverlauf weist unterschiedliche Schwere- und Aktivitätsgrade auf. Wegen des auffälligen kosmetischen Erscheinungsbildes können sich zu den organischen und funktionellen Problemen auch starke psychosoziale Belastungen gesellen, unter denen Betroffene zu leiden haben. Zwar existieren eine ganze Reihe von symptomatischen Behandlungsmaßnahmen, eine die Ursachen behebende (kausale) Therapie ist bislang jedoch nicht bekannt.
Ursache und Häufigkeit Die Ursache der endokrinen Orbitopathie ist bis heute unbekannt. Als wahrscheinlich gilt eine erblich bedingte Autoimmunerkrankung, die für die Bildung von Autoantikörpern gegen Thyreotropin-Rezeptoren verantwortlich ist (das Hormon Thyreotropin, kurz TSH, beeinflusst maßgeblich das Schilddrüsenwachstum). Diese Rezeptoren finden sich auch im Gewebe der Augenhöhle.Gerd Herold: Innere Medizin 2007. Eine vorlesungsorientierte Darstellung. Eigenverlag, Köln 2007, S. 674–675.
Die endokrine Orbitopathie kommt bei 10 % aller Schilddrüsenerkrankten vor und tritt in bis zu über 90 % der Fälle gleichzeitig im Rahmen eines Morbus Basedow,Informationen zur endokrinen Orbitopathie. In: Forschung › Arbeitsgruppe Entzündliche Orbitaerkrankungen. Klinik für Augenheilkunde des Universitätsklinikums Essen, 2023. Auf UK-Essen.de, abgerufen am 10. November 2023. dabei zu 60 % in Verbindung mit einer Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) auf.A. J. Dickinson: Clinical manifestations. In: Wilmar M. Wiersinga, George J. Kahaly (Hrsg.): Graves’ orbitopathy. A multidisciplinary approach. Karger, Basel u. a. 2007, ISBN 978-3-8055-8342-8, S. 1–26. Für die Häufigkeit (Prävalenz) des Morbus Basedow in Deutschland gibt es allerdings keine genauen Angaben. In Gebieten mit ausreichender Jodversorgung wird diese bei Frauen mit 2 bis 3 %J. Larry Jameson, Anthony P. Weetman (für die deutsche Ausgabe: Jens Zimmermann und George Kahaly): Erkrankungen der Schilddrüse. In: Manfred Dietel, Joachim Dudenhausen, Norbert Suttorp (Hrsg.): Harrisons Innere Medizin. 15. Auflage, deutsche Ausgabe, Sonderausgabe. Lehmanns Media LOB.de u. a., Berlin u. a. 2003, ISBN 3-936072-10-8. und bei Männern mit ungefähr einem Zehntel davon angegeben. Die jährliche Neuerkrankungsrate des Morbus Basedow liegt bei 1 pro 1.000 Einwohner.Jörg Rüdiger Siewert, Matthias Rothmund, Volker Schumpelick (Hrsg.): Praxis der Viszeralchirurgie. Endokrine Chirurgie. Springer Medizin, Berlin u. a. 2007, ISBN 978-3-540-22717-5, S. 42. Die endokrine Orbitopathie kann sich jedoch auch zeitlich vor oder erst Jahre nach der Entstehung von Schilddrüsenstörungen entwickeln.G. B. Bartley, V. Fatourechi, E. F. Kadrmas, S. J. Jacobsen, D. M. Ilstrup, J. A. Garrity, C. A. Gorman: Chronology of Graves’ ophthalmopathy in an incidence cohort. In: American Journal of Ophthalmology. Band 121, Nr. 4, 1996, , S. 426–434, PMID 8604736. Die endokrine Orbitopathie wird daher als außerhalb der Schilddrüse (extrathyreoidal) gelegene Manifestation der dem Morbus Basedow zugrundeliegenden Autoimmunprozesse interpretiert. Somit werden die gleichen Ursachen angenommen. Dabei spielen genetische Veranlagung, Umwelteinflüsse, deren Bedeutungen noch nicht eindeutig geklärt sind, und ein komplexer immunologischer Prozess eine Rolle. Auch unter Radiojodtherapie kann sich eine bis dato leichte, oder klinisch inapparente (unauffällige) endokrine Orbitopathie ausbilden oder deutlich verschlechtern.Sally R. James, Aaron M. Ranasinghe, Rajamiyer Venkateswaran, Christopher J. McCabe, Jayne A. Franklyn, Robert S. Bonser: Lower Dose Prednisone Prevents Radioiodine-Associated Exacerbation of Initially Mild or Absent Graves’ Orbitopathy: A Retrospective Cohort Study. In: The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, Band 95, Nr. 3, 2010, , S. 1333–1337, doi:10.1210/jc.2009-2130, PMID 20061414.
Nur selten findet sie sich jedoch auch bei einem Morbus Hashimoto oder gänzlich ohne Nachweis einer Schilddrüsenbeteiligung.Katharina A. Ponto, George J. Kahaly: Endokrine Orbitopathie – Aktuelle Diagnostik und Therapie. In: Medizinische Klinik, Band 103, Nr. 10, 2008, , S. 717–730, doi:10.1007/s00063-008-1112-1, zitiert nach Katharina A. Ponto, Susanne Pitz, Norbert Pfeiffer, Gerhard Hommel, Matthias M. Weber, George J. Kahaly: Endokrine Orbitopathie: Lebensqualität und berufliche Belastung. In: Deutsches Ärzteblatt International, Band 106, Nr. 17, 2009, , S. 283–289, doi:10.3238/arztebl.2009.0283. Übermäßiger Nikotingenuss (Nikotinabusus) kann den Verlauf und Schweregrad der Krankheit negativ beeinflussen.U. Hennighausen: Zur Jahrestagung der Sächsischen Augenärztlichen Gesellschaft. Über die konservative Therapie der endokrinen Orbitopathie. In: Der Augenspiegel. Forum der Augenärzte, Band 55, Nr. 4, , S. 8 ff. Die endokrine Orbitopathie tritt bei Frauen sechsmal häufiger als bei Männern auf, wobei die schweren Fälle bei Männern deutlich überwiegen. Thyreotropin-Rezeptor-Autoantikörper (TSH-Rezeptor-Antikörper) korrelieren mit der Aktivität der Erkrankung und helfen, die Prognose einer endokrinen Orbitopathie einzuschätzen.A. Eckstein, M. Plicht, N. Morgenthaler, K. P. Steuhl, K. Renzing-Köhler, B. Quadbeck, K. Mann, J. Esser: 101. Jahrestagung der DOG (Deutschen ophthalmologischen Gesellschaft) 2003.
Obgleich die endokrine Orbitopathie in den allermeisten Fällen mit Schilddrüsenerkrankungen einhergeht, ist ein ursächlicher Zusammenhang bisher nicht bewiesen, weshalb sie auch als eigenständige Autoimmunerkrankung betrachtet wird.
Der im angloamerikanischen Sprachraum geläufige und synonym verwendete Begriff Graves ophthalmopathy stellt bereits einen direkten Zusammenhang zwischen dem gehäuften Auftreten dieser Augenerkrankung und einem Morbus Basedow (engl.: Graves’ disease) her.Suche nach „Graves“. In: Fritz-Jürgen Nöhring: Fachwörterbuch Medizin. Deutsch – Englisch. 3., stark bearbeitete und erweiterte Auflage. Langenscheidt u. a., Berlin u. a. 2003, ISBN 3-86117-185-6. Der irische Arzt Robert James Graves beschrieb bereits 1835 einen Fall von krankhafter Schilddrüsenvergrößerung (Struma) in Kombination mit einem Exophthalmus.R. J. Graves: New observed affection of the thyroid gland in females. (Clinical lectures). In: The London Medical and Surgical Journal. NS Bd. 7, 1835, , S. 516–517; Reprinted in Medical Classics, Band 5, 1940/1941, , S. 33–36.
Krankheitsentstehung Das Auftreten einer endokrinen Orbitopathie ist die Folge von komplexen Abwehrmechanismen des Körpers gegen eigenes Gewebe (Autoimmunprozesse), die durch bestimmte Blutzellen, sogenannte B- und autoreaktive T-Lymphozyten, ausgelöst werden und mit einer vermehrten Bildung von Antikörpern (Thyreotropin-Rezeptor-Autoantikörpern, TRAK) einhergehen. Es gibt Hinweise darauf, dass TRAK mit stimulierenden Eigenschaften (thyroid stimulating antibodies, TSAb) die Ausbildung einer endokrinen Orbitopathie besonders begünstigen,Anja K. Eckstein, Marco Plicht, Hildegard Lax, Herbert Hirche, Beate Quadbeck, Klaus Mann, Klaus P. Steuhl, Joachim Esser, Nils G. Morgenthaler: Clinical results of anti-inflammatory therapy in Graves’ ophthalmopathy and association with thyroidal autoantibodies. In: Clinical Endocrinology, Band 61, Nr. 5, November 2004, , S. 612–618, doi:10.1111/j.1365-2265.2004.02143.x, PMID 15521965. der genaue Mechanismus ist jedoch bislang nicht bekannt. Auch andere Rezeptor-Antikörper (z. B. die insulinähnlichen Wachstumsfaktoren) könnten eine Rolle spielen.Anja K. Eckstein, Kristian T. M. Johnson, M. Thanos, Joachim Esser, Marian Ludgate: Current insights into the pathogenesis of Graves’ orbitopathy. In: Hormone and Metabolic Research. Band 41, Nr. 6, 2009, , S. 456–464, doi:10.1055/s-0029-1220935, PMID 19530272.
Im Vergleich zu anderen Bereichen des Körpers reagieren bestimmte Bindegewebszellen, sogenannte Fibroblasten, im retrobulbären Gewebe besonders stark auf entzündungsartige Reize, insbesondere auf eine Stimulation spezieller Antigene, sogenannter CD40-Proteine, was zur Bildung neuer Fettzellen führt. Ebenfalls begünstigend wirken eine genetische Vorbelastung sowie Tabakkonsum.
Die so ausgelöste immunologische Entzündung führt in der Augenhöhle zum Anschwellen des Muskel-, Fett- und Bindegewebes, verbreitert den Abstand zwischen Orbitawand und Augapfel und führt dadurch sowohl zu einem Hervortreten des Auges (Exophthalmus), als auch zu einem Elastizitätsverlust der Augenmuskeln mit Bewegungseinschränkungen und Doppelbildern. Maßgebliche Ursache für diesen Prozess sind Durchdringungen des Gewebes mit Lymphozyten (lymphozytäre Infiltrationen) sowie eine Zunahme der Fibroblasten. Darüber hinaus kommt es zur Vermehrung eines Bindegewebsbaustoffes, dem Kollagen, bei gleichzeitiger Zunahme weiterer eingelagerter Glykosaminoglykane und einer übermäßigen Ansammlung von Wasser im Gewebe. Eine typische Erscheinung der Augenmuskeln und seltener auch des Sehnerven ist zudem ein diffuses Fettgewebswachstum, eine sogenannte Lipomatose.Hanns Kaiser, Hans K. Kley: Cortisontherapie. Corticoide in Klinik und Praxis. 11., neu bearbeitete Auflage. Georg Thieme, Stuttgart u. a. 2002, ISBN 3-13-357211-3, S. 267–268.
Klinische Erscheinungen Die endokrine Orbitopathie tritt ein- oder beidseitig auf, dann jedoch oft unterschiedlich stark ausgeprägt. Andere Quellen verweisen auf ein eher bilateral symmetrisches Krankheitsbild.G. Kommerell: Endokrine Orbitopathie. In: Herbert Kaufmann (Hrsg.): Strabismus. Unter Mitarbeit von Wilfried de Decker u. a. Enke, Stuttgart 1986, ISBN 3-432-95391-7, S. 395–397, hier S. 396. Sie besitzt eine Reihe von sich dynamisch verändernden klinischen Merkmalen, die in aller Regel durch Entzündungen, strukturelle Wandlung und einer Volumenzunahme von hinter dem Auge gelegenem, orbitalem Fett-, Binde- und Muskelgewebe verursacht werden (siehe auch: Periorbita). Ist die endokrine Orbitopathie so stark ausgeprägt, dass ein vollständiger Lidschluss nicht mehr möglich ist (Lagophthalmus) und daher Hornhautgeschwüre auftreten, so spricht man von einem malignen Exophthalmus.Kai Joachim Bühling, Julia Lepenies, Karsten Witt: Intensivkurs: Allgemeine und spezielle Pathologie. 3., aktualisierte und erweiterte Auflage. Elsevier, Urban & Fischer Verlag, München u. a. 2004, ISBN 3-437-42411-4, S. 249.