Die Pflegeversicherung dient in der Bundesrepublik Deutschland zur Absicherung des Risikos, pflegebedürftig zu werden. Man unterscheidet zwischen der gesetzlichen Pflegeversicherung als Sozialversicherung und Pflegezusatzversicherungen.
Die soziale Pflegeversicherung (SPV) wurde 1995 als ein eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eingeführt und ist im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) gesetzlich geregelt. Entsprechende Bestimmungen bestehen auch für privat Krankenversicherte, die kraft SGB XI zu einer privaten Pflegeversicherung (auch private Pflegepflichtversicherung; PPV) verpflichtet sind. Versicherungspflichtig ist jede Person, die Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung oder einer privaten Krankenversicherung ist. Die Pflegeversicherung bildet – neben der gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung – den jüngsten eigenständigen Zweig der Sozialversicherungen und somit deren „fünfte Säule“. Jede Krankenkasse ist verpflichtet, ihren Versicherten auch eine Pflegeversicherung anzubieten. Weil der Grundsatz gilt, dass die Pflegeversicherung der Krankenversicherung folgt, handelt es sich bei der Pflegekasse meist um eine Einrichtung des jeweiligen Krankenversicherungsträgers.
Die Leistungen der Pflegeversicherung wurden bis Ende 2016 gemäß „Stufen der Pflegebedürftigkeit“ gewährt, seit Anfang 2017 entsprechend gemäß „Pflegegrad“. Bei professioneller ambulanter oder (teil-)stationärer Pflege werden die Kosten bis zu bestimmten Höchstbeträgen übernommen (inkl. Pflegehilfsmitteln, das Wohnumfeld verbessernder Maßnahmen sowie Leistungen ehrenamtlich Pflegender (Pflegegeld)). Die Pflegekasse erstattet voll oder teilweise die jeweils nachgewiesenen Kosten. Bei Bedürftigkeit besteht Anspruch auf Hilfe zur Pflege als bedarfsorientierte ergänzende Sozialleistung.
Der Beitragssatz der Pflegeversicherung ist in Absatz 1 SGB XI festgesetzt und liegt aktuell (2026) bei 3,6 Prozent bzw. 4,2 Prozent für Kinderlose.
Historische Entwicklung und Einordnung Mit der gestiegenen Lebenserwartung vor allem seit Mitte des 20. Jahrhunderts haben auch die Anzahl der Pflegebedürftigen und die Dauer der Pflegebedürftigkeit der Versicherten zugenommen. Um die Kosten der Langzeitpflege tragen zu können, mussten Betroffene Anfang der 1980er Jahre häufiger als früher Sozialhilfe beantragen.48. Konferenz der Gesundheitsminister (PDF). In: Deutsches Ärzteblatt. Ausgabe A/B. 79. Jahrgang, Heft 2, 15. Januar 1982, S. 22.
Als erstes Versicherungsunternehmen bot die Bayerische Beamtenkrankenkasse 1978 eine Pflegekostentagegeld-Versicherung an. 1981 beriet die 48. Gesundheitsministerkonferenz der Länder über den „Aufbau und die Finanzierung ambulanter und stationärer Pflegedienste“. 1984 genehmigte das Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen (Vorläufer des heutigen BaFin) die von den privaten Krankenversicherungen erarbeiteten Musterbedingungen für die Pflegeversicherung, 1986 boten bereits 16 Unternehmen private Pflegeversicherungen an. Die damalige Bundesregierung (Kabinett Kohl II) sprach sich gegen eine gesetzliche Pflegeversicherung aus.
Die damalige Regierung des Landes Baden-Württemberg brachte 1990 einen Gesetzentwurf zur Vorsorge gegen das finanzielle Pflegerisiko in den Bundesrat ein.Bundesrat: Gesetzesantrag des Landes Baden-Württemberg: Entwurf eines Gesetzes zur Vorsorge gegen das finanzielle Pflegerisiko (Pflegevorsorgegesetz PflegeVG) (PDF; 1,3 MB) vom 28. Mai 1990, Drucksache 367/90 Auch weil die Kosten für die Sozialhilfeträger immer weiter stiegen,1991 erhielten bereits 543.000 Pflegebedürftige Hilfeleistungen in Höhe von rund 12,7 Mrd. DM; das waren mehr als ein Drittel der gesamten Sozialhilfeausgaben, vgl. Ulrich Arthur Birk: Lehr- und Praxiskommentar LPK-BSHG. 4. Auflage. Nomos 1994. beschlossen vier Jahre später am 22. April 1994 der Bundestag und am 27. April 1994 der Bundesrat mit Wirkung zum 1. Januar 1995 durch Verabschiedung des SGB XI die Einführung der Sozialen Pflegeversicherung (SPV) als Pflichtversicherung.Artikel 1 des Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflegeversicherungsgesetz – PflegeVG) vom 26. Mai 1994 () Viele deutsche Ökonomen plädierten für eine private, kapitalgedeckte Absicherung des Pflegefallrisikos. Die schwarz-gelbe Bundesregierung (Kabinett Kohl IV) bevorzugte dagegen das Umlageverfahren. Die Einführung der Versicherung und ihre Ausgestaltung als konventionell umlagefinanzierte Pflichtversicherung ist verbunden mit den Namen von Norbert Blüm als damals verantwortlichem Bundesminister und Karl Jung als Staatssekretär, als „Vater der Pflegeversicherung“ bezeichnet.
Mit Hilfe der ab 1. Juli 1996 geltenden stationären Pflegeversicherung sollten außerdem Fehlbelegungen im Krankenhaus abgebaut werden, womit die stufenweise Absenkung der Krankenhausbudgets begründet wurde. Damit sollte die gesetzliche Krankenversicherung jährlich um 800 Millionen DM entlastet werden.Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Monika Knoche, Marina Steindor und der Fraktion Bündnis 90/Die Grünen. Dserver.bundestag.de, 1996, S. 1. Abgerufen am 8. April 2024. Als Fehlbelegung galten demnach „Pflegepatienten, die eine Krankenhausbehandlung nicht oder nicht mehr benötigen“. Diese dürften nicht zu Lasten der Krankenkassen im Krankenhaus versorgt werden.Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Monika Knoche, Marina Steindor und der Fraktion Bündnis 90/Die Grünen. Dserver.bundestag.de, 1996, S. 2. Abgerufen am 8. April 2024.
Ergänzend traten ab 2002 das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz sowie zum 30. Oktober 2012 das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz in Kraft. Zum 1. Januar 2015 läutete das Pflegestärkungsgesetz I die Neuausrichtung der Pflegeunterstützung ein; seit dem 1. Januar 2017 gelten gemäß Pflegestärkungsgesetz II ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff (Ersatz der bisherigen drei Pflegestufen durch fünf Pflegegrade) und ein neues Begutachtungsverfahren.
Abgrenzung zu anderen Rechtsvorschriften Entschädigungsleistungen nach Bundesversorgungsgesetz (BVG) und die Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung haben Vorrang vor den Leistungen der Pflegeversicherung ( SGB XI). Die Abgrenzung der Leistungspflicht der verschiedenen Sozialleistungsträger untereinander kann im Einzelfall schwierig sein, weil die Entschädigungsleistungen des BVG und des SGB VII einen anderen Begriff von Pflegebedürftigkeit definieren, als den nach dem SGB XI. Die Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII (Sozialhilfe) tritt nur dann ein, wenn die zuvor genannten Leistungsträger keine Leistungspflicht trifft.
Antragstellung Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt ( Abs. 1 SGB XI). Antragsberechtigt ist die versicherte Person. Im Sozialrecht kann Anträge stellen, wer das 15. Lebensjahr vollendet hat ( SGB I). Für jüngere Minderjährige handeln die Eltern oder ein Vormund als gesetzliche Vertreter. Der Antragsteller kann eine andere Person bevollmächtigen und kann außerdem zu Verhandlungen und Besprechungen mit einem Beistand erscheinen ( SGB X Bevollmächtigte und Beistände). Betreuer vertreten den volljährigen Pflegebedürftigen bei der Antragstellung, wenn dies zu ihrem Aufgabenbereich (z. B. Gesundheitssorge) gehört.
Von der Pflegekasse ist innerhalb von fünf Wochen ab Antragseingang über den Antrag zu entscheiden und darüber ein schriftlicher Bescheid zu erteilen.Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz vom 23. Oktober 2012 () Text und Änderungen des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz Wird diese Frist überschritten und hat die Pflegekasse die Verzögerung zu vertreten, muss sie für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zahlen ( Abs. 3b SGB XI).
Leistungen beim Erstantrag werden nicht rückwirkend erbracht. Bei Erhöhung der Pflegebedürftigkeit während des Leistungsbezugs gilt dagegen, dass die höheren Leistungen gegebenenfalls rückwirkend ab dem Zeitpunkt gewährt werden, ab dem der höhere Pflegegrad vorgelegen hat ( Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB X). Verringert sich die Pflegebedürftigkeit, treten die geringeren Leistungen oder der Wegfall der Leistungen nur dann rückwirkend ein, wenn der Pflegebedürftige wusste oder wegen grober Fahrlässigkeit nicht wusste, dass sein Anspruch ganz oder teilweise weggefallen ist ( Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB X).
Sind Leistungen nur befristet bewilligt worden, muss vor Ablauf der Frist ein neuer Antrag gestellt werden. Hierauf muss die Pflegekasse hinweisen. Ein verspätet gestellter Antrag wirkt dann wie ein neu gestellter Antrag.
Leistungen der sozialen Pflegeversicherung erhält nur, wer in den letzten zehn Jahren mindestens zwei Jahre versichert war. ( Abs. 2 SGB XI) Wechselt ein zuvor Privatversicherter wegen Eintritt der Versicherungspflicht in die soziale Pflegeversicherung, wird die vorhergehende ununterbrochene Versicherungszeit in der privaten Pflegeversicherung voll angerechnet. Seit dem 1. Januar 2019 gilt das auch bei einem Wechsel in die Familienversicherung des Ehegatten; zuvor bestand eine ungewollte Gesetzeslücke, die zu einer Versicherungslücke führen konnte.BSG, Urteil vom 30. November 2017, AZ B 3 P 5/16 RBei Wechsel von PKV in gesetzliche Familienversicherung droht zweijährige Pflegelücke. Versicherungsbote, 14. Juni 2018.
Pflegebegutachtung Allgemeines zur Erstellung von Pflegegutachten Die Pflegeversicherung lässt bei gesetzlich Krankenversicherten vom Medizinischen Dienst ein Gutachten anfertigen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand festzustellen.Pflegebegutachtung. Die Selbstständigkeit als Maß der Pflegebedürftigkeit. Medizinischer Dienst (MD), abgerufen am 5. Dezember 2025.
Bei privat Versicherten übernehmen freiberuflich tätige Medicproof-GutachterDer Pflegebedürftigkeitsbegriff. medicproof, abgerufen am 11. September 2025. oder andere unabhängige Gutachter nach denselben Kriterien die Einstufung vor, die von einer „geringen Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ (Pflegegrad Eins, z. B. bei Einschränkungen in der Haushaltsführung) bis hin zur „schwersten Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegende Person“ (Pflegegrad fünf, z. B. bei Beatmungs- oder Wachkomapatienten) reicht.Die fünf Pflegegrade. medicproof, abgerufen am 11. September 2025.
Soweit unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden, sind den Antragstellenden in der Regel drei Gutachter zur Auswahl zu benennen. Die Begutachtung wird in der Regel im Wohnbereich des Antragstellers vorgenommen. Bei einer eindeutigen Aktenlage wird die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade vorgenommen ( Abs. 2 SGB XI). Der Antragsteller ist berechtigt, mit dem Bescheid auch das Gutachten zu erhalten und kann diesem, in einem Zeitraum von vier Wochen, wenn nötig, widersprechen.
Ist ein nahtloser Übergang aus einer stationären Krankenhausbehandlung in die vollstationäre Pflege notwendig, sollte die Begutachtung noch im Krankenhaus spätestens innerhalb einer Woche erfolgen ( Abs. 3 Satz 3 SGB XI). Hat bei häuslicher Pflege die Pflegeperson die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt oder mit dem Arbeitgeber eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung spätestens innerhalb von zwei Wochen durchzuführen (§ 18 Abs. 3 Satz 5 SGB XI). Auch sonst muss die Pflegekasse unmittelbar nach Antragstellung die Begutachtung einleiten, denn sie soll innerhalb von höchstens fünf Wochen über den Antrag entscheiden ( Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB XI).
Die Begutachtung