Der Tetanus (von ), auch Wundstarrkrampf (und seltener Starrkrampf) genannt, ist eine häufig tödlich verlaufende akute bakterielle Infektionskrankheit,Verena Nittka, Katrin von Bechtolsheim: Tetanus – Achtung: Erde, Staub und Tierkot! Techniker Krankenkasse, 13. November 2017, https://www.tk.de/techniker/gesundheit-und-medizin/behandlungen-und-medizin/infektionen/tetanus-achtung-erde-staub-und-tierkot-2022222 welche die muskelsteuernden Nervenzellen des Zentralnervensystems befällt, durch eine krampfartige Muskelstarre charakterisiert ist und durch das Bakterium Clostridium tetani ausgelöst wird. Die resistenten Sporen des Bakteriums kommen nahezu überall vor, auch im Straßenstaub oder in der Gartenerde.
Die Infektion erfolgt durch das Eindringen der Sporen in Wunden. Nur unter anaeroben Bedingungen, also unter Sauerstoff-Abwesenheit, keimen die Sporen, das Bakterium vermehrt sich und sondert Giftstoffe (Toxine) ab. Das proteolytische und bereits in äußerst geringen Mengen tödliche Toxin Tetanospasmin schädigt die muskelsteuernden Nervenzellen und verursacht dadurch die typischen Muskelkrämpfe. Das Toxin Tetanolysin ist herzschädigend.
Da während einer Infektion nur sehr geringe Mengen Toxin durch C. tetani freigesetzt werden, kann sich keine Immunität ausbilden.
mini|Opisthotonus bei Tetanuserkrankung; Gemälde von Charles Bell, 1809
Geschichte Schon im Altertum beschrieb der Arzt Hippokrates von Kos die sogenannte Tetanus-Triade: Wunde, Kieferkrampf und Tod. Ein Zusammenhang der Krankheit ThetanusBernhard Schnell: Der deutsche „Macer“: Vulgatfassung. Mit einem Abdruck des lateinischen Macer floridus ‘De viribus herbarum’ kritisch herausgegeben. Niemeyer, Tübingen 2003 (= Texte und Textgeschichte. Würzburger Forschungen. Band 50), ISBN 3-484-36050-X, S. 75 („[…] mit der suche, di da heizet thetanus, daz di senadern so sere sich stringen, daz man den halz nicht mac gekeren“) und 400. mit dem Nervensystem war bereits im Mittelalter vermutet worden. Der Militärarzt Dominique Jean Larrey war im 19. Jahrhundert noch der Meinung, dass die versehentliche Unterbindung eines Nervs einen Tetanus auslösen könne. Nach der Schlacht bei Prag im Jahr 1757Vgl. auch Georg Fischer: Chirurgie vor 100 Jahren. Historische Studie. Verlag von F. C. W. Vogel, Leipzig 1876; Neudruck mit dem Untertitel Historische Studie über das 18. Jahrhundert aus dem Jahre 1876 und mit einem Vorwort von Rolf Winau: Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg / New York 1978, ISBN 3-540-08751-6, S. 453. starben tausende Leichtverwundete am Wundstarrkrampf, ebenso in nachfolgenden Kriegen.Nicolai Guleke: Kriegschirurgie und Kriegschirurgen im Wandel der Zeiten. Vortrag gehalten am 19. Juni 1944 vor den Studierenden der Medizin an der Universität Jena. Gustav Fischer, Jena 1945, S. 20–21. Die italienischen Forscher Antonio Carle (* 3. Mai 1854 in Chiusa di Pesio; † 23. Februar 1927 in Turin) und Giorgio Luigi Rattone (* 25. April 1857 in Moncalieri; † 20. Dezember 1929 in Parma) konnten 1884 bei Tieren Tetanus hervorrufen, indem sie Eiter einer menschlichen Tetanuswunde auf den Ischiasnerv von Hasen überimpften. Das machte eine Infektionskrankheit wahrscheinlich.
Arthur Nicolaier wies den Erreger von Tetanus im Erdboden nach, indem er Gartenerde auf Versuchstiere überimpfte. Diese Entdeckung publizierte er 1884. Obwohl er die Krankheitserreger auf künstlichem Nährboden nachzüchten konnte, gelang es ihm nicht, den Tetanusbazillus in Reinkultur zu isolieren. Allerdings beobachtete er Bazillen, die ein Köpfchen trugen und damit die typische Form des Bazillus Clostridium tetani aufwiesen. Seinem Kollegen Friedrich Julius Rosenbach gelang die Übertragung von Tetanus von Menschen auf Tiere. Rosenbach beschrieb 1885 die Form des Bazillus als Stecknadel oder Schlagstock. Dem Dänen Knud Helge Faber (* 29. August 1862 in Odense; † 3. Mai 1956 in Kopenhagen)Patrick Guilfoile, Hilary Babcock: Tetanus. Infobase Publishing, New York, 2008, ISBN 978-0-7910-9711-3. S. 26. gelang 1889 schließlich die Herstellung eines keimfreien Tetanustoxins aus Filtrat. Im selben Jahr konnte der am Berliner Institut von Robert Koch forschende japanische Mikrobiologe Kitasato Shibasaburō den anaerob angezüchteten Tetanusbazillus isolieren. Kitasato und Emil von Behring gelang 1890 schließlich die Gewinnung eines spezifischen Tetanus-Antitoxins,Emil von Behring: Einführung in die Lehre von der Bekämpfung der Infektionskrankheiten. Springer, Berlin / Heidelberg 1912, ISBN 978-3-662-34576-4, S. 16. mit dem eine Tetanus-Immunität bei Tieren ermöglicht werden kann. Mit dieser Antitoxinherstellung legte Behring (wie auch mit der ebenfalls 1890 erfolgten Entdeckung des Diphtherie-Antitoxins)Paul Diepgen, Heinz Goerke: Aschoff/Diepgen/Goerke: Kurze Übersichtstabelle zur Geschichte der Medizin. 7., neubearbeitete Auflage. Springer, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1960, S. 48. den Grundstein zur „Serumtherapie“Karl Wurm, A. M. Walter: Infektionskrankheiten. 1961, S. 200. bzw. Immuntherapie.Vgl. Karl Heinz Weis, H. Finger, Ingrid Rietbrock, Karl-Heinrich Koch: Zur Immuntherapie der akuten Tetanuserkrankung. In: Langenbecks Archiv für Chirurgie. Band 325, 1969, S. 952–954. Zunächst wurde das „Heilserum“ aus tierischem Blutserum (von Pferden, Rindern und Hammeln), ab Mitte der 1960er Jahre zunehmend als von Menschen gewonnenes humanes Hyperimmunglobulin produziert.Klaus Eyrich: Der Wundstarrkrampf. In: Schwestern-Revue. 9, 1971, S. 30–31. Im Jahr 1946 gelang es Louis Pillemer (* 1908 in Johannesburg; † 31. August 1957 in Cleveland Heights) schließlich, das Tetanustoxin durch kristallinische Darstellung rein zu gewinnen,ganino.com (PDF) Louis Pillemer, Immunochemist (nicht öffentlich verfügbar) womit er einen bedeutenden Beitrag zur Aufklärung der chemischen Giftstruktur leistete.
Wirkung der Toxine mini|Eine Gruppe Clostridium tetani
Tetanolysin ist hämolysierend und kardiotoxisch, aber für die typischen Symptome der Krankheit unbedeutend. Wichtiger ist Tetanospasmin, das über periphere Nervenbahnen in das Zentralnervensystem gelangt. Dort greift es Proteine (SNARE) an, die zur Freisetzung der Neurotransmitter (Glycin und GABA) der Renshaw-Zellen im Vorderhorn des Rückenmarks nötig sind. Tetanospasmin ist eine Endopeptidase. Die Blockade geschieht über eine enzymatische Inaktivierung des Synaptobrevin/Vesicular Associated Membrane Complex, wodurch die Freisetzung der Neurotransmitter durch Exozytose gestört ist. Damit kommt es zur unkontrollierten Aktivierung der Alpha-Motoneuronen und zu tonischen (andauernden) und klonischen (zuckenden) Verkrampfungen der quergestreiften (Willkür-)Muskulatur.
Symptome mini|hochkant|Krämpfe der Gesichtsmuskulatur (Risus sardonicus) mini|Krämpfe der Rückenmuskulatur (Opisthotonus)
Die Inkubationszeit beträgt zwischen drei Tagen und drei Wochen; in seltenen Fällen kann sie auch mehrere Monate betragen, je nachdem wie weit die Entfernung zwischen zentralem Nervensystem und Eintrittspforte ist. Je kürzer die Inkubationszeit ist, desto schlechter ist die Prognose.
Zuerst treten grippeähnliche Symptome wie Kopfschmerz, Schwindel, Unruhe, Gliederzittern, Mattigkeit, Ermüdungserscheinungen, Muskelschmerzen und Schweißausbrüche auf. Anschließend kann durch eine Kieferklemme (Trismus) der Mund nicht mehr geöffnet werden, und es entsteht ein durch Verkrampfung der mimischen Muskulatur grinsender Gesichtsausdruck, das sogenannte Teufelsgrinsen (lateinisch Risus sardonicus). Im weiteren Verlauf kommt es zu einer tonischen Muskelanspannung der langen Rückenmuskulatur, die oft vom Nacken absteigend verläuft und zu schmerzhafter Überstreckung, unbehandelt sogar zu Wirbelbrüchen führen kann. Danach folgen tonische und zuckende (klonische) Muskelkrämpfe in Armen, Beinen, Kehlkopf und Zwerchfell. Die Krämpfe dauern ein bis zwei Minuten und werden von kleinsten äußeren Reizen (akustisch, optisch, mechanisch) ausgelöst. Unbehandelt folgt der Tod durch Ersticken.
Gefühl und Bewusstsein (Sensorium) sind nicht beeinträchtigt, weshalb diese Erkrankung unbehandelt qualvoll ist. Eine direkte Ansteckung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich.
Formen Tetanus wird je nach Auftreten wie folgt unterschieden:
Neonataler Tetanus (Neugeborenen-Tetanus oder Tetanus neonatorum): er betrifft Neugeborene unzureichend geimpfter Mütter (innerhalb 28 Tagen) und kommt fast nur in Ländern mit unzureichender medizinischer Versorgung und mangelnder Hygiene vor; Ansteckung erfolgt über die Nabelschnur, z. B. beim Durchtrennen durch nicht sterile Instrumente. Weltweit ist er die häufigste Form. Maternaler Tetanus: Falls der Tetanus während der Schwangerschaft oder innerhalb der letzten 6 Wochen vor Ende der Schwangerschaft (Geburt, Fehlgeburt oder Abbruch) auftritt, spricht man vom maternalen Tetanus. Die WHO, die UNICEF sowie der UNFPA haben 1999 ein Programm gestartet, das den maternalen und neonatalen Tetanus (MNT) zurückdrängen soll (The Maternal and Neonatal Tetanus Elimination, MNTE). Generalisierter Tetanus: Er ist die häufigste Form von Wundstarrkrampf in Mitteleuropa, hier ist die gesamte Muskulatur betroffen. Der Verlauf wird in vier Stadien unterteilt:
{| class="wikitable" |+ !Grad !Ausprägung !klinisches Bild |- |I |leicht |leichter bis mäßiger Trismus, keine Spasmen, keine oder nur leichte Dysphagie |- |II |mäßig |mäßiger Trismus, deutliche Rigidität, leichte bis mäßige, kurze Spasmen, Tachypnoe > 30, leichte Dysphagie |- |III |schwer |schwerer Trismus, generalisierte Tonuserhöhung, prolongierte Spasmen, Tachypnoe > 40, Tachykardie > 120/min, Apnoe-Anfälle |- |IV |sehr schwer |Grad III + schwere autonome Dysregulation insbesondere kardiovaskulär mit tachy- und bradykarden Rhythmusstörungen oder Asystolie
Lokaler Tetanus: die Erkrankung ist nur auf die Körperregion beschränkt, bei der sich die ursächliche kontaminierte Wunde befindet, beispielsweise im Bein. Aus einem lokalen Tetanus kann sich ein generalisierter Tetanus entwickeln. Die Prognose des lokalen Tetanus ist häufig positiv und tritt überwiegend bei teilimmunisierten Patienten auf. Zephaler Tetanus: Eine Sonderform des lokalen Tetanus, da er typischerweise nach einer Verletzung direkt am Kopf, im Gesicht oder im Nacken auftritt. Die Inkubationszeit mit 1–2 Tagen ist relativ kurz. Als Symptome sind bekannt: eine ipsilaterale Nervus-facialis-Parese, insbesondere einen Trismus und einen Risus sardonicus.
In der Literatur sind ferner erwähnt:
Puerperaler Tetanus: Infektion der Mutter nach Geburt oder Fehlgeburt durch eine puerperale Wunde (Wunde im Uterus oder Geburtskanal). Postoperativer Tetanus: Infektion nach chirurgischem Eingriff (Infektion der OP-Wunde).
Diagnostik Die Diagnose von Tetanus wird anhand des typischen klinischen Befundes gestellt. Eine Erkrankung ist unwahrscheinlich, wenn eine vollständige Grundimmunisierung vorliegt und fristgemäße Auffrischimpfungen durchgeführt wurden. Zur Absicherung der Diagnose kann ein Toxinnachweis mittels Neutralisationstest im Tierversuch (Maus) unter Verwendung von Wundmaterial des Patienten durchgeführt werden. Der kulturelle Erregernachweis gelingt meist nicht. Bei den Tierversuchen mit Mäusen werden unterschiedliche Mengen an Patientenserum inokuliert. Der Nachweis ist dann positiv, wenn die Mäuse im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (Patientenserum mit Tetanusantitoxin) in einer sogenannten „Robbenstellung“ (Starrkrampf der Hinterbeine) versterben.
Verbreitung In Deutschland fehlen aufgrund der 2001 aufgehobenen Meldepflicht nach dem Infektionsschutzgesetz gegenwärtig aussagekräftige Daten zur aktuellen Häufigkeit des Tetanus. Die Inzidenz ging in den vergangenen Jahrzehnten insgesamt stark zurück, sodass seit Längerem weniger als 15 Erkrankungen pro Jahr erfasst wurden. In den Jahren 1999 und 2000 wurden nach dem seinerzeit gültigen Bundes-Seuchengesetz jeweils acht Erkrankungen gemeldet. Die Letalität liegt in Deutschland bei 25 %. –