Kostenerstattung (Krankenversicherung)

Kostenerstattung bedeutet in der deutschen Krankenversicherung, dass versicherte Personen zwar mit ihren Leistungserbringern (bspw. Ärzte, Apotheken, Krankenhäuser, Ergotherapeuten) selbst abrechnen, ihnen diese Krankheitskosten aber teilweise oder vollständig von ihrer Krankenversicherung erstattet werden.

Das Kostenerstattungsprinzip ist in der privaten Krankenversicherung (PKV) die Regel. In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist es ein Wahlrecht der Versicherten: Dort gilt zunächst das Sachleistungsprinzip, wonach die Versicherten Sach- und Dienstleistungen erhalten, und die Leistungserbringer direkt mit der jeweiligen Krankenkasse abrechnen ( Abs. 2 SGB V). Wählt der gesetzlich Versicherte jedoch die Kostenerstattung, so gleicht der grundsätzliche Aufbau und Ablauf auch in der GKV dem der PKV.

Private Krankenversicherung Die Erstattung der Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen gehört gem. des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung§ 1 Abs. 2 der Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) §§ 1-20 Stand: November 2022. Abgerufen am 30. August 2023. zu den vertragstypischen Leistungen des Versicherers im Rahmen einer privaten Krankenversicherung. Der Bundesgerichtshofs (BGH) definiert in ständiger Rechtsprechung die Heilbehandlung als „jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt“.Vicki Irene Commer: § 17 Krankenversicherung / a) Heilbehandlung. Haufe.de, abgerufen am 30. August 2023.vgl. beispielsweise BGH, Urteil vom 29. März 2017 - IV ZR 533/15 Rz. 21. Keine Heilbehandlung liegt vor bei kosmetischen Verbesserungen, Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen.

Die versicherte Person muss gegebenenfalls dem Versicherer darlegen und beweisen, dass es sich bei der Behandlung um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehandelt hat.BGH, Urteil vom 29. Mai 1991 - IV ZR 151/90. Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist im Allgemeinen dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode angewandt wurde, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.vgl. BGHZ 99, 228, 233 f. Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, steht grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers fest.BGH, Urteil vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95, Rz. 18.zum Ganzen Christoph Jansen: Die Bestimmung des Leistungsumfangs der privaten Krankenversicherung: zum Begriff der „medizinischen Notwendigkeit“ von Heilbehandlungen. Versicherungsrecht 2022, S. 671–681.

Gesetzliche Krankenversicherung Von allen Krankenkassen der GKV muss die gesetzliche Kostenerstattung angeboten werden ( Abs. 2 SGB V). Zusätzlich haben die einzelnen Krankenkassen die Möglichkeit, in ihrer Satzung einen Wahltarif zur erweiterten Kostenerstattung vorzusehen ( Abs. 4 SGB V). Darüber hinaus haben Versicherte Anspruch auf Kostenerstattung für Wunscharzneimittel ( Abs. 2 SGB V i. V. m. Abs. 1 SGB V). Schließlich besteht als Auffangleistung die Möglichkeit der Kostenerstattung bei Systemversagen ( Abs. 3 SGB V).

Gesetzliche Kostenerstattung Wählen Versicherte anstelle des Sachleistungsprinzips die gesetzliche Kostenerstattung, müssen sie dies ihrer Krankenkasse vorab mitteilen ( Abs. 2 S. 2 SGB V). Dabei können sie ihre Wahl auf folgende Leistungsbereiche einschränken ( Abs. 2 S. 4 SGB V): ambulante ärztliche Versorgung (bspw. Haus- und Facharztbesuche, Blut- und Gewebeuntersuchungen) ambulante zahnärztliche Versorgung (bspw. kieferorthopädische Behandlung, Zahnersatz) stationärer Bereich (bspw. größere Operationen, Krankenhausaufenthalte) veranlasste Leistungen (bspw. rezeptpflichtige Arzneimittel, Ergo- und Physiotherapie auf Rezept) Im Anschluss sind die Versicherten ein Kalendervierteljahr an ihre Wahl gebunden ( Abs. 2 S. 12 SGB V); diese Bindung gilt sowohl für die Wahl der Kostenerstattung an sich, als auch für die hierbei gewählten Leistungsbereiche. Die Krankenkasse erstattet dann den Teil der Kosten, den sie bei Beibehaltung des Sachleistungsprinzips zu tragen gehabt hätte. Leistungen, die als Sachleistung nicht hätten erbracht werden dürfen, bleiben von der Erstattung ausgeschlossen.

Nachdem der Versicherte die gesetzliche Kostenerstattung gewählt hat, tritt er als Privatpatient auf und geht Behandlungsverträge mit den in der GKV zugelassenen Leistungserbringern ein. Diese stellen im Anschluss ihre Rechnung an den Versicherten. Der Versicherte begleicht die Rechnung in voller Höhe, und beantragt die Erstattung der Kosten bei seiner Krankenkasse. Die Rechnung muss in voller Höhe beglichen werden, unabhängig vom grundsätzlichen Erstattungsanspruch oder der tatsächlichen Erstattungshöhe. Um das finanzielle Risiko der geringen Erstattungshöhe – nicht jedoch das Risiko des grundsätzlichen Erstattungsanspruchs – zu vermindern, dürfen Krankenkassen Wahltarife zur erweiterten Kostenerstattung anbieten (siehe unten). Um das Risiko des grundsätzlichen Erstattungsanspruchs zu vermeiden, müssen die Versicherten selbst darauf achten, welche Leistungen sie in Anspruch nehmen. Da Leistungen, die nicht als Sachleistung hätten erbracht werden dürfen, stets von der Erstattung ausgeschlossen sind, gibt es insbesondere keine Erstattung für: Leistungen von nicht zugelassene Leistungserbringern (bspw. von reinen Privatärzten oder von Psychotherapeuten ohne Kassensitz) genehmigungspflichtige Leistungen, die ohne Genehmigung stattfanden (bspw. ungenehmigte Psychotherapie oder ungenehmigte Reha-Aufenthalte) Leistungen, die gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach SGB V verstoßen haben (bspw. weil sie das Maß des Notwendigen überschritten hatten oder unwirtschaftlich waren) Arzneimittel oder Leistungen, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ausgeschlossen wurden

Die Krankenkasse muss über Leistungsanträge zur Kostenerstattung zügig entscheiden. Tut sie dies nicht, muss sie einen hinreichenden Grund dafür darlegen. Andernfalls gilt der Antrag nach Ablauf gesetzlicher Fristen als genehmigt ( Abs. 3a SGB V):Jana Hauschild: Zoff über Kostenerstattung: Kassen schikanieren Psychotherapie-Patienten. Spiegel online, 13. April 2013 Im Regelfall gilt die Frist von drei Wochen ab Antragseingang. Die Frist beträgt fünf Wochen nach Antragseingang in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird. In Fällen, in denen bestimmte Gutachten des zahnärztlichen oder kieferorthopädischen Bereichs eingeholt werden, gilt eine Frist von sechs Wochen nach Antragseingang.

Die Rechnungen, die den Versicherten bei Kostenerstattung gestellt werden, folgen den Regeln der amtlichen Gebührenordnungen, die auch in der PKV gelten. Diese unterscheiden sich je nach Leistungsbereich: Im Bereich der ärztlichen Versorgung gilt die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Auch Psychotherapie, die gemäß der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) berechnet wird, gehört diesem Leistungsbereich an. Für den Bereich der zahnärztlichen Versorgung ist die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) maßgeblich. Bei stationären Leistungen greifen die Fallpauschalen der German Diagnosis Related Groups (G-DRG). Die so in Rechnung gestellten Beträge überschreiten jene, welche die Kasse bei Anwendung des Sachleistungsprinzips zu tragen gehabt hätte, regelmäßig erheblich. Dies ist der Fall, weil beim Sachleistungsprinzip andere Gebührenordnungen zum Tragen kommen (bspw. der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) für ärztliche Leistungen, oder der Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA)). Da der Erstattungsbetrag jedoch nicht höher sein darf, als die Kosten bei Sachleistung (außer in Wahltarifen zur erweiterten Kostenerstattung), und die Krankenkasse den Betrag zudem um bis zu 5 % für Verwaltungskosten reduziert ( Abs. 2 S. 10 SGB V), verbleiben hohe Eigenanteile für die Versicherten.

Wegen dieser hohen Eigenanteile ist die Wahl der gesetzlichen Kostenerstattung vor allem für Versicherte geeignet, die beihilfeberechtigt sind, oder über eine private Krankenzusatzversicherung für den gewählten Leistungsbereich verfügen (bspw. Zahnzusatzversicherung, ambulante Restkostenversicherung), oder die an einem Wahltarif zur erweiterten Kostenerstattung der GKV teilnehmen. Dieser Wahltarif wird im nächsten Abschnitt beschrieben.

Erweiterte Kostenerstattung

Versicherte, welche die gesetzliche Kostenerstattung in Anspruch nehmen, können – sofern die Satzung ihrer Krankenkasse dies vorsieht – auch an der erweiterten Kostenerstattung teilnehmen ( Abs. 4 SGB V). Hierbei handelt es sich um einen Wahltarif, der den bei der gesetzlichen Kostenerstattung verbleibenden Eigenanteil stark reduziert. Von der Höhe des erstatteten Betrags abgesehen entsprechen die Grundsätze denen der gesetzlichen Kostenerstattung: die Leistungserbringer müssen zugelassen sein, Genehmigungspflichten und Wirtschaftlichkeitsgebot bleiben bestehen, und der Leistungskatalog wird nicht erweitert. Es erfolgt also weiterhin keine Erstattung für Leistungen, die nicht als Sachleistung hätten erbracht werden dürfen. Die Wahltarife zur erweiterten Kostenerstattung gelten in der Regel nur für einzelne Leistungsbereiche (bspw. ambulante ärztliche Versorgung). Da jedoch die zugrundeliegende Wahl der gesetzlichen Kostenerstattung auch auf einzelne Leistungsbereiche eingeschränkt werden kann, können die Versicherten einen gemischten Status nutzen: beispielsweise können sie sich von Vertragsärzten als Privatpatienten behandeln lassen, aber dessen ungeachtet von den so aufgesuchten Ärzten ein Kassenrezept ausgestellt bekommen. Da die verordnenden Ärzte diese Konstellation eigens mit der KV-Pseudoziffer 88190 kodieren können, entsteht für sie kein Nachteil.

Die Mehrkosten für diese höheren Erstattungsbeträge werden von den Teilnehmern am Wahltarif selbst getragen ( Abs. 9 SGB V), indem sie eine zusätzliche Prämie zahlen. Eine Finanzierung aus anderen Mitteln ist nicht zulässig; auch nicht die Querfinanzierung aus anderen Wahltarifen. Die Aufsichtsbehörden prüfen daher die versicherungstechnischen Annahmen und die Tragfähigkeit der Tarife. Die Krankenkassen legen ihnen dazu regelmäßig, mindestens alle drei Jahre, Rechenschaft ab. Die Mindestbindungsfrist für einen Wahltarif zur erweiterten Kostenerstattung beträgt ein Jahr ( Abs. 8 S. 1 SGB V). Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden, können den Tarif nicht wählen ( Abs. 8 S. 6 SGB V). Wie in der GKV üblich findet keine Gesundheitsprüfung statt. Auch eine Unterscheidung nach dem Geschlecht gibt es nicht. Die Höhe der Prämie für den Wahltarif kann jedoch nach Alter gestaffelt sein. Wahltarife zur erweiterten Kostenerstattung sind seit dem 1. April 2007 möglich ( Nr. 33 GKV-WSG).

Gegenüberstellung mit der PKV Da aktuell (Stand: März 2025) alle Wahltarife zur erweiterten Kostenerstattung die nach den amtlichen Gebührenordnungen üblichen Steigerungfaktoren berücksichtigen (bspw. den 2,3fachen Gebührensatz für eine Leistung von durchschnittlichem Aufwand, oder den 3,5fachen Gebührensatz für eine besonders aufwändige Leistung), übersteigen ihre Erstattungsbeträge im abgedeckten Leistungsbereich jene des Basistarifs der PKV deutlich. Art und Umfang der erstattungsfähigen Leistungen sind indes ungefähr vergleichbar ( Abs. 1 S. 1 VAG).