mini|Zahnarztbesuch Vertragszahnarzt (auch Kassenzahnarzt) ist ein niedergelassener Zahnarzt mit einem Kassenzahnarztsitz. Auf die Erteilung der vertragszahnärztlichen Zulassung besteht in Deutschland ein Rechtsanspruch jedes approbierten Zahnarztes, sofern er die rechtlichen Voraussetzungen erfüllt. Die Zulassung setzt den Eintrag in ein Zahnarztregister voraus, das von den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZV) geführt wird, die das Vertragszahnarztwesen organisieren. Sie erfolgt auf Beschluss eines Zulassungsausschusses und gilt nur für den Bezirk des Kassenarztsitzes.
Da etwa 90 % der Bevölkerung gesetzlich krankenversichert sind, erfordert die Gründung einer Zahnarztpraxis meist eine Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung. Nach der Zulassung kann der Vertragszahnarzt eigenverantwortlich in eigener Praxis, in einer Praxisgemeinschaft, einer Berufsausübungsgemeinschaft (früher: Gemeinschaftspraxis) oder in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) tätig werden und kann über die KZV alle vertragszahnärztlichen Leistungen für gesetzlich Krankenversicherte abrechnen.
Ungeachtet der vertraglichen Bindung gehört der Vertragszahnarzt sowohl in Deutschland zu den Freien Berufen als auch in Österreich zu den Freien Berufen.
Zulassungsvoraussetzungen Die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung setzt zunächst die Eintragung in das Zahnarztregister der zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung voraus. Die Eintragung erfolgt in der Regel in das Zahnarztregister des Zulassungsbezirkes, in dem der Zahnarzt seinen Wohnsitz hat. Mit seinem Antrag auf Zulassung unterwirft sich der Zahnarzt allen Bestimmungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V), dem Bundesmantelvertrag, den Gesamtverträgen und Ersatzkassenverträgen auf Landesebene und den Satzungsbestimmungen der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, der er angehört.
Der Eintrag erfolgt nur, wenn eine Approbation als Zahnarzt vorliegt und eine mindestens zweijährige Vorbereitungszeit abgeleistet worden ist.
Die Vorbereitung muss eine mindestens sechsmonatige Tätigkeit als Assistent oder Vertreter eines oder mehrerer Vertragszahnärzte umfassen, während derer er sich mit den Besonderheiten der Vertragszahnheilkunde vertraut machen soll. Eine Tätigkeit als Vertreter kann nur anerkannt werden, wenn der Zahnarzt eine vorausgegangene mindestens einjährige Tätigkeit in unselbständiger Stellung als Assistent eines Vertragszahnarztes oder in Universitätszahnkliniken, Zahnstationen eines Krankenhauses oder des öffentlichen Gesundheitsdienstes oder der Bundeswehr oder in Zahnkliniken abgeleistet hat.
Keine Vorbereitungszeit muss nachgewiesen werden, wenn ein Diplom aus einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Gemeinschaft oder eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum vorgelegt wird und eine Zulassung zur Berufsausübung vorliegt. Diese Regelung gilt unabhängig von der Nationalität des Zahnarztes.
Berufsausübungsgemeinschaft In Zulassungsverordnung Zahnärzte (Zahnärzte-ZV) werden die Voraussetzungen zur Bildung einer Berufsausübungsgemeinschaft festgelegt:
Ermächtigung Der zuständige Zulassungsausschuss kann in besonderen Fällen Zahnärzte zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung ermächtigen, beispielsweise um eine Unterversorgung abzuwenden. Die Ermächtigung ist zeitlich, räumlich und in ihrem Umfange zu beschränken. In diesem Rahmen hat die Ermächtigung die gleichen rechtlichen Konsequenzen wie eine Zulassung.
Tätigkeit als angestellter Zahnarzt Der angestellte Zahnarzt erbringt keine eigenen vertragszahnärztlichen Leistungen, sondern wird in einem Anstellungsverhältnis tätig. Seine Behandlung ist von seinem Arbeitgeber (zugelassener Zahnarzt) zu überwachen und zu verantworten. Der angestellte Zahnarzt kann nicht selbst gegenüber der KZV abrechnen. Seine Leistungen werden über den Arbeitgeber abgerechnet. Die Angestelltentätigkeit kann zu einem Viertel, zur Hälfte, zu Dreiviertel oder ganztägig sein. Der angestellte Zahnarzt wird nur dann, wenn er mindestens halbtags beschäftigt ist, Mitglied der jeweils zuständigen KZV. Alle Mitglieder einer KZV sind bei den alle sechs Jahre stattfindenden Körperschaftswahlen zur Vertreterversammlung der jeweiligen KZV stimmberechtigt.
Gemäß Abs. 1 Zahnärzte-Zulassungsverordnung (Zahnärzte-ZV)
Gemäß § 9 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z)
Niederlassungsfreiheit Die im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung geltenden Bestimmungen zur sog. Bedarfszulassung, wonach Planungsbereiche wegen bestehender oder drohender Unter- oder Überversorgung gesperrt werden müssen, sind seit dem 1. April 2007 mit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) Abs. 8 SGB V für den Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung beseitigt worden. Insofern besteht – im Gegensatz zu den Ärzten – Niederlassungsfreiheit für Zahnärzte.
Altersgrenze Sowohl die Zulassung als auch die Ermächtigung oder die Tätigkeit als angestellter Zahnarzt endeten früher gemäß Abs. 7 u. 9 SGB V mit Vollendung des 68. Lebensjahres des Zahnarztes. Durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen (GKV-OrgWG) wurde zum 1. Januar 2009 die gesetzliche 68er Altersgrenze für Vertrags(zahn)ärzte abgeschafft. Eine Aufweichung dieser Altersgrenze für Vertragsärzte fand bereits mit dem zum 1. Januar 2007 in Kraft getretenen Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) für unterversorgte Planungsbereiche statt. Mit der früher geltenden Bestimmung in Abs. 7 Satz 3 SGB V endete die Zulassung eines Vertragsarztes in der Regel zum Ende des Quartals, in dem der Vertragsarzt das 68. Lebensjahr vollendete.
Vertragsarztrechtsänderungsgesetz Durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz wurde auch die Zulassung als Vertragszahnarzt weitgehend liberalisiert.Artikel 6 Änderung der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte
Zahnärzte-ZV
Dabei gilt eine Tätigkeit von unter 10 Wochenstunden als Vierteltätigkeit, von 10 bis 20 Wochenstunden als hälftige Tätigkeit, von 20 bis 30 Wochenstunden als dreiviertelte Tätigkeit und über 30 Wochenstunden als Vollzeittätigkeit.
Zahnärzte-ZV beschreibt die Möglichkeit zu Tätigkeiten eines Zahnarztes an mehreren Orten.
Abrechnung zahnärztlicher Vertragsleistungen Die Abrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen (Behandlungen) erfolgt nach dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen. Er ist das Ergebnis von Verhandlungen zwischen Vertretern der Krankenkassen und der Zahnärzte auf Bundesebene. Die aktuelle Version trat am 1. Januar 2004 in Kraft. In diesem Bewertungsmaßstab ist jede einzelne Leistung mit Punkten bewertet. Jährlich wird teilweise auf Bundesebene (Zahnersatz) durch die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, teilweise auf Landesebene durch die KZV der Punktwert in Euro verhandelt. Das Honorar ergibt sich aus der Multiplikation der Punktzahl mit dem Punktwert.
Soweit zahnärztliche Leistungen bei gesetzlich Versicherten als Sachleistungen erbracht werden, entrichten die Krankenkassen wie bei der ärztlichen Behandlung „nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige KZV mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragszahnärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der KZV einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.“ ( Abs. 1 SGB V i. Verb. m. Abs. 1 Satz 2 SGB V).
Zuzahlungsverbot Grundsätzlich hat der gesetzlich Krankenversicherte Anspruch auf die vertraglich zwischen Krankenkassen und Zahnärzten vereinbarten Leistungen, die – von Ausnahmen abgesehen (siehe Mehrkostenvereinbarungen) – nicht von einer Zuzahlung durch den Kassenpatienten abhängig gemacht werden dürfen.
Mehrkostenvereinbarungen In folgenden Fällen sind Zuzahlungen durch den gesetzlich versicherten Patienten zulässig. Voraussetzung ist die schriftliche Einwilligung des Patienten vor Behandlungsbeginn.
Zahnfüllungen Die Mehrkostenvereinbarung zur Füllungstherapie ist in SGB V geregelt. Dort heißt es:
Darunter fallen z. B. moderne Kunststofffüllungen nach dem Dentin-Schmelz-Adhäsivverfahren, Goldinlays, Keramikinlays u.v. a.
Zahnersatz
Seit Einführung der Festzuschüsse für Zahnersatz (bis 2004 wurde ein prozentualer Kassenzuschuss geleistet) wird bei der Versorgung mit Kronen und Zahnersatz zwischen der Regelversorgung, der gleichartigen und der andersartigen Versorgung unterschieden. Bei der Regelversorgung wird nach dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) abgerechnet. Hierfür erhält der Patient einen befundorientierten Festzuschuss. Bei der gleichartigen Versorgung wird sowohl nach dem BEMA, als auch nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und bei der andersartigen Versorgung wird nur nach der GOZ berechnet. Den Differenzbetrag zum Festzuschuss einer Regelversorgung hat der Patient selbst zu tragen.
Außervertragliche Leistungen Außervertragliche Leistungen sind ausgeschlossene Leistungen der GKV. Hierzu gehören einerseits gesetzliche ausgeschlossene Leistungen, geregelt im Abs. SGB V wie die Funktionsanalyse und Funktionstherapie, Kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, Implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor.
Andererseits gehören hierzu durch verbindliche Richtlinien ausgeschlossene Leistungen. So hat der Patient beispielsweise nur Anspruch auf eine Zahnsteinentfernung pro Jahr. Häufigere Zahnsteinentfernung oder Professionelle Zahnreinigungen (PZR) sind vom Patienten selbst zu tragen. Ebenso sind Wurzelkanalbehandlungen nur bei bestimmten Voraussetzungen Vertragsleistung.
Budgetierung Durch die Budgetierung zahnärztlicher Leistungen darf das Gesamtbudget einer Landes-KZV nicht überschritten werden. Droht eine Überschreitung der Gesamtvergütungsobergrenze, greift ein Honorarverteilungsmaßstab, der je nach KZV-Bereich unterschiedlich gestaltet ist. Er erzwingt entweder eine Honorarabsenkung der einzelnen Leistungen (die gegebenenfalls zum Regress, also zu Rückforderungen führt) oder eine Abnahme der durch die Zahnärzte erbrachten Leistungsmenge.
Kostenerstattung Alle Versicherten in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben die Möglichkeit, anstelle des Sachleistungsprinzips die Kostenerstattung zu wählen. Diese Wahl kann auf Leistungsbereiche eingeschränkt werden; nämlich auf die ambulante zahnärztliche Versorgung, die ambulante ärztliche Versorgung, die stationäre Versorgung, sowie auf den Bereich der veranlassten Leistungen (Rezepte und Verordnungen). Im Rahmen der Kostenerstattung wird der Patient als Privatpatient nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) behandelt, bezahlt seine Rechnung direkt an den Zahnarzt und lässt sich den erstattungsfähigen Anteil von seiner Krankenkasse erstatten. Erstattungsfähig durch die Krankenkasse ist zunächst nur der Betrag der bei Sachleistung gezahlt worden wäre (gesetzliche Kostenerstattung). Dieser berechnet sich nach einer separaten Kassen-Gebührenordnung für Zahnärzte, dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA). Der so ermittelte Erstattungsbetrag wird zudem um eine kassenabhängige Verwaltungsgebühr von maximal 5 % reduziert. Sofern jedoch die Satzung der jeweiligen Krankenkasse dies vorsieht, kann gegen Zahlung einer zusätzlichen Prämie ein GKV-Wahltarif in Anspruch genommen werden, der den Erstattungsbetrag auf das Niveau der Privaten Krankenversicherung erweitert (erweiterte Kostenerstattung). Aktuell (Stand: März 2024) bietet lediglich die Knappschaft einen solchen Wahltarif für den Leistungsbereich der ambulanten zahnärztlichen Versorgung an.
Abrechnung von Basistarif-Versicherten