Amiodaron

Verteilungsvolumen 20 bis 200 L/kg Fettlöslichkeit sehr hoch Plasmahalbwertszeit 4,8 bis 68,2 Stunden Eliminationshalbwertszeit 13 bis 103 Tage Elimination Leber 99 % Plasmaeiweißbindung 95 % Bioverfügbarkeit 20–80 % Übliche Initialdosis 600–1400 mg/Tag Kumulative Ladedosis 10–12 g in 3–4 Wochen Erhaltungsdosis 200 mg

Amiodaron ist ein Arzneistoff, der als Antiarrhythmikum zur Behandlung von zahlreichen Herzrhythmusstörungen eingesetzt wird. Amiodaron ist ein sehr wirksames Medikament gegen tachykarde Herzrhythmusstörungen, ist allerdings auch mit schwerwiegenden Nebenwirkungen behaftet.

Eigenschaften Amiodaron, ein Benzofuran-Derivat, hat strukturelle Ähnlichkeiten mit Thyroxin und Procainamid. Ursprünglich war es aufgrund seiner Fähigkeit, periphere und koronare Arterien zu erweitern, seit 1961 in Belgien zur Behandlung der Angina Pectoris entwickelt worden, bis zufällig entdeckt wurde, dass es eine außerordentlich hemmende Wirkung auf ventrikuläre und supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen hat. Selbst beim Einsatz bei Patienten mit schwerer Pumpfunktionsstörung der linken Herzkammer kommt es kaum zu einer Verschlechterung der Herzleistung, obwohl das Medikament eine mäßige negativ inotrope Wirksamkeit besitzt.M. H. Crawford, J. P. DiMarco, W. J. Paulus (Hrsg.): Cardiology. 2. Auflage. Mosby, Edinburgh 2004, ISBN 0-323-02405-X, S. 603. Seine extreme Löslichkeit in Fettgewebe bewirkt das außerordentlich hohe Verteilungsvolumen und ist auch für die lange und individuell sehr variable Halbwertszeit von 30 bis weit über 100 Tagen verantwortlich.

Wirkungsweise Amiodaron ist ein Antiarrhythmikum mit komplexer Wirkungsweise, die im Einzelnen noch nicht vollständig verstanden wird. Aufgrund seiner Eigenschaft, die Refraktärzeit und das Aktionspotential des Herzmuskelgewebes zu verlängern, wird es zwar wie etwa Sotalol der Klasse III nach Vaughan Williams (vgl. Antiarrhythmikum) mit einer starken Hemmung der Kaliumkanäle zugeordnet, aber es besitzt auch eine mäßig stark hemmende Wirkung auf α-, β- (Klasse II) und muskarinartige Rezeptoren und hat eine gewisse blockierende Wirkung sowohl auf schnelle und mittlere Natrium- (Klasse IA und IB) als auch Calciumkanäle (Klasse IV). Mit allen bekannten Antiarrhythmika teilt es die Fähigkeit, selbst Herzrhythmusstörungen auslösen zu können. Während dies allerdings seltener als bei anderen Antiarrhythmika vorkommt, ist hingegen vergleichsweise oft mit schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen außerhalb des Herzens zu rechnen. Amiodaron wirkt zudem als FIASMA (funktioneller Hemmer der sauren Sphingomyelinase).

Anwendung Die Gesundheitsbehörde der USA empfiehlt Amiodaron wegen seiner hohen Toxizität nurR. L. Woosley, J. H. Indik: Antiarrhythmic Drugs. In: V. Fuster, W. Alexander, R. A. O’Rourke (Hrsg.): Hurst’s The Heart. 11. Auflage. McGraw-Hill, New York 2004, ISBN 0-07-142264-1, S. 949–973. bei lebensbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien, die nicht auf andere Therapiemaßnahmen ansprechen. Die langsam-intravenöse DosierungReinhard Larsen: Anästhesie und Intensivmedizin in Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie. (1. Auflage 1986) 5. Auflage. Springer, Berlin/Heidelberg/New York u. a. 1999, ISBN 3-540-65024-5, S. 76 f.; hier: S. 77. beträgt dabei 5 mg/kg bzw. 300 mg bei Erwachsenen, ggf. gefolgt von einer Dauerinfusion mit 10 bis 20 mg/kg/24 Stunden.

In DeutschlandBundesverband der Pharmazeutischen Industrie e. V. (BPI), Verband Forschender Arzneimittelhersteller e. V. (VFA), Bundesfachverband der Arzneimittel-Hersteller e. V. (BAH), Deutscher Generikaverband e. V. (Hrsg.): Rote Liste 2006. Arzneimittelverzeichnis für Deutschland (einschließlich EU-Zulassungen und bestimmter Medizinprodukte). Rote Liste Service GmbH, Frankfurt am Main 2006, ISBN 3-939192-00-7. gilt die Zulassung für symptomatische und behandlungsbedürftige tachykarde supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen wie AV-junktionale Tachykardie (AV-Knoten-Reentrytachykardie), supraventrikuläre Tachykardie bei WPW-Syndrom oder (paroxysmales) Vorhofflimmern und -flattern sowie schwerwiegende symptomatische tachykarde ventrikuläre Herzrhythmusstörungen bei Patienten, „bei denen der Einsatz anderer Antiarryhthmika nach ärztlichem Ermessen nicht vertretbar ist“.

Es ist bislang das Mittel der ersten WahlC. Mewis, R. Riessen, I. Spyridopoulos (Hrsg.): Kardiologie compact. Alles für Station und Facharztprüfung. Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 2004, ISBN 3-13-130741-2, S. 782–783. bei Patienten mit Kammertachykardien oder Kammerflimmern im Rahmen einer ReanimationS. G. Priori, E. Aliot, C. Blomstrom-Lundqvist, L. Bossaert, G. Breithardt, P. Brugada, A. J. Camm, R. Cappato, S. M. Cobbe, C. Di Mario, B. J. Maron, W. J. McKenna, A. K. Pedersen, U. Ravens, P. J. Schwartz, P. Trusz-Gluza, P. Vardas, H. J. J. Wellens, D. P. Zipes: Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. In: Eur Heart J. 22(16), 2001 August 2, S. 1374–1450. PMID 11482917. sowie bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung mit hochgradig eingeschränkter Pumpfunktion, wenn kein Defibrillator (ICD) implantiert werden kann.

Patienten mit struktureller Herzerkrankung (wie Infarktnarbe oder verminderter Pumpfunktion) können Amiodaron zur Stabilisierung des Sinusrhythmus nach erfolgreicher Kardioversion eines Vorhofflimmerns erhalten. Die orale oder intravenöse Verabreichung von Amiodaron kann Vorhofflimmern beenden, jedoch ist dies weder so zuverlässig noch verträglich wie die elektrische Kardioversion durch einen Elektroschock unter Kurznarkose.

Gegenanzeigen und Anwendungsbeschränkungen Vorsicht ist geboten bei bradykarden Herzrhythmusstörungen, Unverträglichkeit gegen Iodverbindungen oder (auch latente) Überfunktion der Schilddrüse.

Bei einer Verlängerung der QT-Zeit im EKG über 25 % der Norm oder über 500 ms muss, da Amiodaron selbst die QT-Zeit verlängert, mit gefährlichen Herzrhythmusstörungen gerechnet und die Behandlung ggf. beendet werden. Bei Erregungsleitungsstörungen darf Amiodaron nur unter Schutz eines Herzschrittmachers und auf einer Intensivstation angewandt werden.

Bei Möglichkeit einer Schwangerschaft ist Amiodaron nicht anwendbar. Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der Therapie eine sichere Empfängnisverhütung betreiben.Ernst Mutschler, Gerd Geislinger, Heyo K. Kroemer, Sabine Menzel, Peter Ruth: Mutschler Arzneimittelwirkungen – Pharmakologie, Klinische Pharmakologie, Toxikologie. 10. Auflage. Stuttgart 2013, S. 558.

Nebenwirkungen Während Amiodaron nach seiner Einführung zunächst als gut verträgliches und „ideales Antiarrhythmikum“ gefeiert wurde, stellten sich erst im Laufe der Zeit die zahlreichen unerwünschten Wirkungen von teilweise lebensbedrohlichen Ausmaßen heraus.

Lunge Die schwerste Nebenwirkung besteht in der Entwicklung einer tödlichen interstitiellen Lungenfibrose, die häufiger bei Patienten mit vorgeschädigtem Lungengewebe aufzutreten scheint. Bei etwa 5 % der behandelten Patienten kommt es zu dieser Entzündung der Lungenbläschen mit Vermehrung von Bindegewebe, was als fibrosierende Alveolitis bezeichnet wird. Schon nach einer Behandlungsdauer von wenigen Monaten wurde diese Nebenwirkung beobachtet. Neben den pharmakologischen Eigenschaften von Amiodaron, das durch seine ausgeprägte Hemmung der Phospholipase der Lunge zu einer Anhäufung von Surfactantphospholipiden führt, wird noch eine besondere genetische Empfänglichkeit für die Lungenfibrose vermutet.W. Seeger: Erkrankungen der Atmungsorgane. In: Jürgen Schölmerich u. a.: Medizinische Therapie 2005/2006. 2. Auflage. Springer, Berlin / Heidelberg / New York 2005, ISBN 3-540-21226-4, S. 1005. Wenn die Fibrose in ihrem Vorstadium, der so genannten Pneumonitis, rechtzeitig erkannt wird, ist sie vollständig reversibel. Daher muss in regelmäßigen Abständen nach ihr gefahndet werden. Wiederholte Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sind hierzu geeignet. Auch Funktionsuntersuchungen der Lunge werden empfohlen, werden aber erst im fortgeschrittenen Verlauf auffällig. Am spezifischsten für eine Amiodaron-bedingte Schädigung gilt eine dramatisch verminderte Diffusionskapazität der Lunge (DLCO im Lungenfunktionstest).

Amiodaron wurde auch kausal mit Pleuraerguss in Verbindung gebracht.Berthold Jany, Tobias Welte: Pleuraerguss des Erwachsenen – Ursachen, Diagnostik und Therapie. In: Deutsches Ärzteblatt. Band 116, Nr. 21, (Mai) 2019, S. 377–385, hier: S. 380.

Schilddrüse Wegen des hohen Iodgehaltes des Medikaments (37 % Iod) kommt es zu Schilddrüsenfunktionsstörungen. Amiodaron-induzierte Hypothyreosen kommen dabei bei Patienten vor, bei denen große Iodmengen eine inhibitorische Wirkung erzeugen.George J. Kahaly, Markus Dietlein, Roland Gärtner, Klaus Mann, Henning Dralle: Amiodaron und Schilddrüsendysfunktion, Amiodarone-Induced Thyroid Dysfunction. In: Deutsches Ärzteblatt. 104(51–52), 2007, S. A-3550 / B-3129 / C-3021. Diesen Effekt machte man sich zur Behandlung der Hyperthyreose im Rahmen des Plummern zunutze. Über- oder Unterfunktionen der Schilddrüse findet man bei bis zu 40 % der Langzeitbehandelten. Die Schilddrüsenfunktion sollte halbjährlich durch eine TSH-Messung überwacht werden. Es kommt relativ häufig zu einem Absinken des biologisch deutlich stärker wirksamen fT3 in hypothyreote Bereiche, ohne dass klinisch eine Hypothyreose vorliegen muss. Grund hierfür ist eine Konversionsstörung bei der Umwandlung von fT4 in fT3, die sich in einer verminderten Summenaktivität peripherer Deiodasen ausdrückt. Amiodaron blockiert teilweise die für diesen Vorgang verantwortlichen Deiodasen. Die alleinige Bestimmung des freien Thyroxin FT4 gilt im Fall der Amiodaron-Thyreopathie als unzuverlässig.

Die gefürchtetste Nebenwirkung ist die Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose (AIT), eine Störung des Stoffwechsels durch eine Funktionsstörung der Schilddrüse, die in schweren Fällen tödlich verlaufen kann. Sie beruht auf zwei verschiedenen Mechanismen (siehe Tabelle). Ihre Gefährlichkeit ist unter anderem in der Tatsache begründet, dass das vorgeschädigte Herz von Patienten, die mit Amiodaron behandelt werden, eine besonders geringe Toleranz für eine hyperthyreote Stoffwechsellage aufweist.

AIT Typ 1 AIT Typ 2Auftreten früh (Wochen) spät (Monate)Vorbestehende Schilddrüsenerkrankung häufig (z. B. Autonomie oder Morbus Basedow) seltenMechanismus Vermehrte Bildung von Schilddrüsenhormonen Vermehrte Freisetzung von SchilddrüsenhormonenIod- oder Technetium-Uptake vermehrt vermindertInterleukin-6-Spiegel normal erhöhtVerlauf schwer mild bis schwerAbsetzen von Amiodaron erforderlich nicht erforderlichTherapie Perchlorat, Thyreostatika, Operation Steroide

Auge Mikroablagerungen in der Hornhaut des Auges finden sich bei mehr als 90 % der Patienten, die das Medikament seit mehr als einem halben Jahr einnehmen (Cornea verticillata, auch Vortexkeratopathie genannt). Die Einlagerungen können durch eine Spaltlampenuntersuchung zuverlässig durch den Augenarzt erkannt werden. 1 bis 10 % der Patienten geben einen leichten Blaustich in ihrer visuellen Wahrnehmung an. Die Hornhautablagerungen sollten nur bei ausgeprägten Sehbehinderungen zum Absetzen des Medikamentes führen. Manchen Kardiologen gilt die Keratopathie jedoch eher als Hinweis auf die zuverlässige Einnahme des Medikamentes und nicht als eine bedeutsame Nebenwirkung. 1 bis 2 % der Patienten erleiden allerdings eine optische Neuropathie mit Gesichtsfeldausfällen, die zum Absetzen des Medikamentes zwingen.

Magen-Darm-Trakt