Der Nocebo-Effekt (von ‚ich werde schaden‘, von ‚schaden‘) ist – analog zum Placebo-Effekt (von ‚ich werde gefallen‘, von ‚gefallen‘) – eine negative gesundheitliche Wirkung nach Exposition durch ein Agens, z. B. durch ein Arzneimittel oder einen anderen äußeren Einfluss, ohne dass ein direkter und unmittelbarer kausaler Zusammenhang zwischen Agens und Wirkung zu bestehen scheint, wobei die Effekte meist auf psychische Ursachen zurückgeführt werden. Im Gegensatz zur positiven Wirkung beim Placebo-Effekt sorgt beim Nocebo-Effekt allein die Erwartung negativer Folgen dafür, dass diese tatsächlich zu spüren sind. Der Nocebo-Effekt bezeichnet auch eine negative Reaktion auf eine die Gesundheit oder das Wohlbefinden nachhaltig beeinträchtigende Wirkung einer umweltverändernden Maßnahme.Janna Schlütter: Windkraft-Gegner: Infraschall – das Brummen, das keiner hört. Der Tagesspiegel, 25. März 2013.
Definition Entdeckt wurde der Nocebo-Effekt im Rahmen klinischer Tests von Arzneimitteln, als nach Verabreichung wirkstofffreier Präparate – so genannter Placebos – negative gesundheitliche, teilweise auch krank machende Auswirkungen auftraten. Wenn die negative Wirkung überwiegt, wird korrekterweise von einem Nocebo (statt Placebo) gesprochen. Im medizinwissenschaftlichen Sprachgebrauch werden heute im weiteren Sinne auch alle anderen Maßnahmen oder jegliche Einflussgrößen als Nocebo bezeichnet, die ohne naturwissenschaftlichen Nachweis einer spezifischen Wirkung eine negative Reaktion bewirken können. Auch kann sich ein Nocebo-Effekt zu anderweitig erklärbaren Negativwirkungen addieren.
Der Nocebo-Effekt – oft auch als negativer Placebo-Effekt bezeichnet – beruht, wie auch der Placebo-Effekt, unter anderem auf einer bestimmten Erwartungshaltung. Die Erwartungshaltung kann demnach auch unbewusst sein und auf Lernmechanismen wie z. B. Konditionierungen beruhen. So kann beim Patienten die Befürchtung aufgebaut werden, dass bestimmte äußere Einwirkungen „krank machen“.M. Thoma: Abgerufen am 10. September 2007. Diese Personen erkranken dann auch tatsächlich, beziehungsweise es können die entsprechenden Symptome bei ihnen beobachtet und auch gemessen werden. Einem anderen gängigen Erklärungsmodell zufolge handelt es sich dabei um eine negative selbsterfüllende Prophezeiung (self-fulfilling prophecy). Zu Auslösern oder Verstärkern gehören u. a. (Fehl-)Diagnosen von Ärzten oder ausführliche Erläuterungen zu möglichen Nebenwirkungen (z. B. bei wissenschaftlichen Studien oder in der oft langen Liste von Nebenwirkungen in der Gebrauchsinformation vieler Arzneimittel).
Symptome Die von den Betroffenen beklagten Nebenwirkungen sind meist Erkrankungen, denen im Allgemeinen ein hoher Grad an psychosomatischen Ursachen zugeschrieben wird. So äußert sich der Nocebo-Effekt üblicherweise durch subjektive Symptome, wie beispielsweise Übelkeit, Kopfschmerzen, Erschöpfung oder Benommenheit. Daneben sind allerdings auch objektive Symptome diagnostizierbar. Dies sind vor allem Hautausschlag, erhöhter Blutdruck und erhöhte Herzfrequenz. Diese Symptome können leicht und von vorübergehender Natur, aber auch chronisch und im Extremfall sogar letal sein.R. A. Hahn: The nocebo phenomenon: concept, evidence, and implications for public health. In: Prev Med. 26, 1997, S. 607–611. PMID 9327466.Z. Y. Wu, K. Li: In: Chinese Medical Journal (English), 122, 2009, S. 1102–1106. PMID 19493448. Der Nocebo-Effekt zeigt sich am deutlichsten in einer krankmachenden Angst vor eingebildeten Gefahren.E. Habermann: Vergiftet ohne Gift. Glauben und Angst in der Toxikologie. In: Skeptiker, 8, 1995, S. 492.
Nocebo-Symptome treten signifikant häufiger bei Frauen als bei Männern auf.A. Spriet u. a.: Methodology and results of a survey of adverse reactions to a drug in private praxtice. In: European Journal of Clinical Pharmacology, 11, 1977, S. 181–192. PMID 852496.R. C. Casper u. a.: No gender differences in placebo responses of patients with major depressive disorder. In: Biol Psychiatry. 49, 2001, S. 158–160. PMID 11164762.A. Strohle: Increased response to a putative panicogenic nocebo administration in female patients with panic disorder. In: J Psychiatr Res. 34/2000, S. 439–442. PMID 11165311. Bei älteren Menschen ist die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten des Nocebo-Effektes höher als bei Jüngeren.
Mechanismen Der dem Nocebo-Effekt zugrunde liegende psychische Mechanismus ist im Wesentlichen unbekannt. Nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand spielen die Konditionierung und die Erwartungshaltung eine wesentliche Rolle.A. Barsky u. a.: Nonspecific Medication Side Effects and the Nocebo Phenomenon. In: Journal of the American Medical Association 287, 2002, S. 622–627. PMID 11829702.M. A. Flaten u. a.: Pharmacological classical conditioning in humans. In: Hum Psychopharmacol., 12, 1997, S. 369–377.M. A. Flaten u. a.: Drug-Related Information Generates Placebo and Nocebo Responses That Modify the Drug Response. In: Psychosom Med. 61, 1999, S. 250–255. PMID 10204979.S. Siegel: Morphine analgestic tolerance: it’s situation specificity supports Pavlovian conditioning model. In: Science 193, 1976, S. 323–325. PMID 935870.
Es lassen sich auch physiologische Komponenten im Zusammenhang mit dem Nocebo-Effekt identifizieren. Offensichtlich spielt bei psychisch bedingten Schmerzen der in der Darmschleimhaut gebildete Botenstoff Cholecystokinin (CCK) eine Rolle. Er löst im Gehirn eine Schmerzreaktion aus und hat auch bei Phobien eine entscheidende Funktion. Dieser durch Angst ausgelöste Botenstoff ist vermutlich dafür verantwortlich, dass bei einer Medikamenteneinnahme dann gehäuft Nebenwirkungen auftreten, wenn der Patient diese erwartet. wissenschaft.de; abgerufen am 12. September 2007.F. Benedetti u. a.: The Biochemical and Neuroendocrine Bases of the Hyperalgesic Nocebo Effect. In: Journal of Neuroscience. 26, 2006, S. 12014–12022. PMID 17108175.M. Brooks: This will hurt – and now we know why. In: The New Scientist, 192, 2006, S. 12. doi:10.1016/S0262-4079(06)61170-6
Beispiele Der Nocebo-Effekt lässt sich insbesondere in placebokontrollierten Doppelblind-Studien für die Neuzulassung von Medikamenten beobachten. In diesen Studien werden alle Patienten über mögliche zu erwartende Nebenwirkungen des Wirkstoffes informiert – unabhängig davon, ob sie diesen Wirkstoff oder ein Placebo erhalten. Etwa ein Viertel der Placebo-Empfänger klagt dann über die entsprechenden, ihnen zuvor erläuterten Nebenwirkungen.M. Shephard: The placebo: from specificity to the non-specific and back. In: Psychol Med. 23, 1993, S. 569–578. PMID 7901862.P. I. Clark u. a.: Scientific and ethical issues in the use of the placebo control in clinical trials. In: Annu Rev Public Health. 15, 1994, S. 19–38. PMID 12817767. Ein Beispiel ist das Auftreten einer Hypervagotonie, die sich in einer Doppelblindstudie eines Calciumantagonisten bei Patienten durch Herzrhythmusstörungen manifestierte, obwohl diese nur das Placebo erhalten hatten.N. Cutler u. a.: Idioventricular rhythm: hypervagotonia associated with placebo. In: DICP. 25, 1991, S. 471–472. PMID 2068830. In einer anderen Studie klagten 19 Prozent der Probanden, welche das Placebo in einer placebokontrollierten Doppelblind-Studie mit insgesamt 109 gesunden Probanden erhalten hatten, über Nebenwirkungen.P. Rosenzweig u. a.: The placebo effect in healthy volunteers: influence of experimental conditions on the adverse events profile during phase 1 studies. In: Clin Pharmacol Ther. 54, 1993, S. 579–583. PMID 8222500. In einer früheren Studie, in welcher 67 placebokontrollierte klinische Studien ausgewertet wurden, klagten durchschnittlich 23 Prozent der Probanden, die nur das Placebo erhalten hatten, über mindestens eine störende Nebenwirkung.R. Pogge: The toxic placebo. In: Med Times. 91, 1963, S. 773–778. PMID 13944208. Der Anteil an Probanden, der nach Einnahme des Placebos über Nebenwirkungen klagt, hat eine erheblich höhere Inzidenz von 27 bis 71 Prozent, wenn sie nach den Nebenwirkungen befragt werden.P. L. Morselli: Monosodium glutamate and the Chinese restaurant syndrome. In: Nature 227, 1970, S. 611–612. PMID 4913919V. G. Dhume u. a.: Placebo-induced side effects in healthy volunteers. In: Clinician. 39, 1975, S. 289–290.J. A. Tangrea u. a.: Risk factors for the development of placebo adverse reactions in multicenter clinical trial. In: Ann Epidemiol. 4, 1994, S. 327–331. PMID 7921323.M. D. Drici, F. Raybaud, C. De Lunardo, P. Iacono, P. Gustovic: Influence of the behaviour pattern on the nocebo response of healthy volunteers. In: British journal of clinical pharmacology. Bd. 39, Nummer 2, Februar 1995, S. 204–206, PMID 7742165, .
So wie zur Beurteilung der Wirkung eines Medikamentes in einer placebokontrollierten Doppelblind-Studie der Placebo-Effekt der Kontrollgruppe von der Wirkung des eigentlichen Wirkstoffes subtrahiert wird, kann der Nocebo-Effekt der Kontrollgruppe zur Ermittlung der eigentlichen Nebenwirkungen des Wirkstoffes prinzipiell ebenfalls subtrahiert werden.A. Harrington: The placebo effect: An interdisciplinary exploration. Harvard University Press, 1997, ISBN 0-674-66984-3.
Der Nocebo-Effekt soll nach Hypothesen – über die aber kein aktueller wissenschaftlicher Konsens besteht – auch eine Rolle bei negativen Wahrnehmungen im Zusammenhang mit Funkmasten („Elektrosmog“) oder Atomkraftwerken spielen.J. Michaelis: Krebserkrankungen im Kindesalter in der Umgebung westdeutscher kerntechnischer Anlagen. In: Deutsches Ärzteblatt. 89, 1992, S. C-1386-90
Der Nocebo-Effekt kann auch bei Tieren beobachtet werden.R. Ader und N. Cohen: Behaviorally conditioned immunosuppression. In: Psychosom Med. 37, 1975, S. 333–340. PMID 1162023.
Ein signifikanter Anteil von Probanden klagt nach simulierten Auffahrunfällen, bei denen der Pkw nur vermeintlich beschleunigt wurde, über Beschwerden im Bereich der Halswirbelsäule, die mehrere Tage andauern können. Offensichtlich erwartet man Schmerzen und sie stellen sich auch ein.T. Donner-Wielke, B. Wielke: Auffahrunfall – Halswirbelsäulenverletzung – Noceboeffekt In: ZVR, 2004, S. 81. (PDF; 125 kB).
Beispiele aus klinischen Studien Framingham-Herz-Studie In der sehr breit und über Generationen angelegten Framingham-Herz-StudieThe Framingham Heart Study. farmingham.com des United States Public Health Service wurde festgestellt, dass Frauen, die von sich sagten, dass sie eher als andere Frauen an Herzkrankheiten erkranken, über einen Beobachtungszeitraum von 20 Jahren tatsächlich fast die vierfache Wahrscheinlichkeit zeigten, einen Herzinfarkt oder plötzlichen Herztod zu erleiden – auch wenn die Ergebnisse mit den Variablen Tabakkonsum, hoher Blutdruck und hoher Cholesterolwert korrigiert wurden.R. Voelker: Nocebos Contribute to a Host of Ills. In: Journal of the American Medical Association, 275, 1996, S. 345–347. PMID 8568997.
Chemotherapie Ein Beispiel für die Konditionierung beziehungsweise den Einfluss psychologischer Faktoren ist, dass sich bei Patienten, die eine Chemotherapie gegen Brustkrebs erhalten, eine profunde Übelkeit (Nausea) einstellen kann, wenn sie einen Raum betreten, der die gleiche Farbe wie der Infusionsraum hat, in dem sie die Chemotherapie erhielten. In einer Studie war dies bei einem Drittel der Patienten der Fall.M. A. Andrykowski u. a.: Prevalence, predictors, and course of anticipatory nausea in women receiving adjuvant chemotherapy for breast cancer. In: Cancer, 62, 1988, S. 2607–2613. PMID 3191461.
Nahrungsmittelallergie Patienten, die über eine Nahrungsmittelallergie klagten, erhielten in einer Doppelblindstudie Injektionen von Kochsalzlösung, die ihnen – bewusst falsch – als Allergen beschrieben wurde. Ein Viertel dieser Patienten zeigte nach der Injektion allergische Reaktionen.D. L. Jewett u. a.: A double-blind study of symptom provocation to determine food sensitivity. In: NEJM 323, 1990, S. 429–433. PMID 2374564.
Nebenwirkungen auf Arzneimittel