Hämolytisch-urämisches Syndrom

Das hämolytisch-urämische Syndrom (Abkürzung HUS oder auch HU-Syndrom), auch Gasser-SyndromConrad Gasser, Émile Gautier, A. Steck, Rudolf Ernst Siebenmann, R. Oechslin: Hämolytisch-urämische Syndrome: Bilaterale Nierenrindennekrosen bei akuten erworbenen hämolytischen Anämien. In: Schweizerische Medizinische Wochenschrift. Band 85, Nummer 38/39, 20. September 1955, S. 905–909. genannt, ist definiert als Trias aus akutem Nierenversagen, Thrombozytopenie und intravasaler Hämolyse mit Nachweis fragmentierter Erythrozyten (Fragmentozyten).

Dieses seltene Syndrom betrifft hauptsächlich Kleinkinder und Säuglinge, bei denen es die häufigste Ursache eines akuten Nierenversagens ist. Es kann jedoch auch bei Erwachsenen auftreten.Samiya Razzaq: Hemolytic uremic syndrome. An emerging health risk. In: Am Fam Physician., 2006 Sep 15, 74(6), S. 991–996. Review. PMID 17002034 Die Inzidenz liegt bei 1:100.000,Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 268. Auflage. De Gruyter, Berlin / Boston 2020, ISBN 978-3-11-068325-7, S. 1725. bei Kindern bei 3:100.000.Willem Proesmans: Hämolytisch-urämisches Syndrom. In: Karl Schärer, Otto Mehls (Hrsg.): Pädiatrische Nephrologie., Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg 2002, ISBN 978-3-642-62621-0, S. 235–242. Das hämolytisch-urämische Syndrom zählt zu den erworbenen hämolytischen Anämien.

Geschichte Erstbeschreibung Das HUS wurde erstmals von dem Pädiater Conrad Gasser und Kollegen 1955 in der Schweizerischen Medizinischen Wochenschrift beschrieben.Conrad Gasser, Émile Gautier, A. Steck, Rudolf Ernst Siebenmann, R. Oechslin: Hämolytisch-urämische Syndrome: Bilaterale Nierenrindennekrosen bei akuten erworbenen hämolytischen Anämien. In: Schweizerische Medizinische Wochenschrift. Band 85, 1955, S. 905–909, PMID 13274004.Conrad Gasser: Hämolytisch-urämisches Syndrom, in: Hans Opitz, Franz Schmid (Hrsg.): Handbuch der Kinderheilkunde. Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg / New York 1967. Band VI.

Epidemische Verläufe in neuerer Zeit Kleinere Epidemien ab 1990 in den USA betrafen Fast-Food Restaurants die Fleischindustrie und andere Lebensmittelproduzenten.

In Deutschland trat von Anfang Mai bis Ende Juli 2011 eine EHEC-Epidemie mit 53 Toten und Hunderten von Erkrankten auf. Nahezu alle betroffenen Personen lebten in Norddeutschland oder hielten sich zeitweise dort auf. Für die Behörden und die Mehrheit der mit der Epidemie befassten Wissenschaftler gelten Bockshornkleesamen, die von Ägypten an einen deutschen Biogartenbaubetrieb exportiert wurden, mit großer Wahrscheinlichkeit als Quelle des Erregers.Christina Frank, Dirk Werber, Jakob P. Cramer, Mona Askar, Mirko Faber, Matthias an der Heiden, Helen Bernard, Angelika Fruth, Rita Prager, Anke Spode, Maria Wadl, Alexander Zoufaly, Sabine Jordan, Markus J. Kemper, Per Follin, Luise Müller, Lisa A. King, Bettina Rosner, Udo Buchholz, Klaus Stark, Gérard Krause; HUS Investigation Team: Epidemic Profile of Shiga-Toxin–Producing Escherichia coli O104:H4 Outbreak in Germany. In: The New England Journal of Medicine. Band 365, Nr. 19, 2011, S. 1771–1780, doi:10.1056/NEJMoa1106483, PMID 21696328.

→ Hauptartikel HUS-Epidemie 2011

Pathogenese „Zum Teil werden die intravasalen Gerinnungsprozesse als Folge einer Verbrauchskoagulopathie aufgefasst. Trotz Heparin-Therapie und intermittierender Hämodialyse sterben noch circa 40 % der Kranken an der Urämie.“Hans Joachim Sarre: Nierenkrankheiten. 4. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1976, ISBN 3-13-392804-X, S. 462 f. Damals wurden auch Überschneidungen mit dem HELLP-Syndrom und mit dem Moschcowitz-Syndrom behauptet.Maxim Zetkin, Herbert Schaldach: Lexikon der Medizin, 16. Auflage, Ullstein Medical, Wiesbaden 1999, ISBN 978-3-86126-126-1, S. 1957.

Therapie „Bei terminaler Niereninsuffizienz haben gewisse Autoren die Binephrektomie durchführen lassen.“François Reubi: Die Niere bei den hämolytisch-urämischen Syndromen und die primäre maligne Nephrosklerose, in: Nierenkrankheiten. 3. Auflage. Verlag Hans Huber, Bern / Stuttgart / Wien 1982, ISBN 3-456-81140-3, S. 458–464, hier S. 462.M. Giromini, C. Laperrouza: Prolonged survival after bilateral nephrectomy in an adult with haemolytic-uraemic syndrome. In: The Lancet. Band 2, Nummer 7613, 26. Juli 1969, S. 169–170, doi:10.1016/S0140-6736(69)91418-4. In Zusammenhang mit einer Hämodialyse und gegebenenfalls mit einer Splenektomie sollte damals (um 1969) durch die operative Entfernung beider Nieren (bilaterale Nephrektomie) der vaskuläre Nierenprozess beseitigt werden. Bis zu 80 % der Betroffenen benötigten eine Langzeit-Dialyse.R. A. Hope, J. Murray Longmore, Siobhan K. McManus, Clare A. Wood-Allum: Oxford Handbook of Clinical Medicine. 4. Auflage, Oxford University Press, Oxford / New York / Tokyo 1998, ISBN 978-0-19-262783-4, S. 397.

Charakteristika und Formen Das HUS ist gekennzeichnet durch Übelkeit, Erbrechen, Fieber und Körperschwäche sowie zusätzlich durch eine mikroangiopathische hämolytische Anämie (Verlust roter Blutkörperchen durch Schädigung kleiner Blutgefäße), eine Thrombozytopenie (verminderte Anzahl an Blutplättchen) und ein akutes Nierenversagen mit einer Urämie (Anstieg der Serumkonzentration der harnpflichtigen Substanzen).

Sind alle diese drei krankheitsbegründenden Zeichen vorhanden, spricht man vom kompletten enteropathischen HUS, bei nur zwei von einem inkompletten enteropathischen HUS. Oft kommt es zusätzlich zu meist blutigen Durchfällen. Außerdem werden neurologische Probleme und eine zunehmende Herzinsuffizienz beschrieben.

Das HUS wird unterschieden in eine meist durch Infektion ausgelöste typische Form mit begleitendem Durchfall und in eine atypische Form ohne begleitenden Durchfall. Beide Formen treten sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen auf. Während das typische HUS (auch HUS [= HUS plus Diarrhöe]) bei Kindern häufiger ist, tritt bei Erwachsenen häufiger die Form des atypischen HUS (auch aHUS oder HUS [= HUS ohne Durchfall]) auf.

Im Lehrbuch Harrisons Innere Medizin findet sich eine abweichende Definition des atypischen hämolytisch-urämischen Syndroms (aHUS). „Unter diesem Begriff werden mehrere seltene Krankheiten zusammengefasst, die überwiegend Kinder betreffen und durch eine mikroangiopathische hämolytische Anämie mit Fragmentozyten im peripheren Blutausstrich, [mit] einer Thrombozytopenie (die in der Regel leicht ausfällt) und [mit] einem akuten Nierenversagen gekennzeichnet sind. (Das Wort ‚atypisch‘ ist nur noch von historischem Interesse. Es wurde eingeführt, um dieses Krankheitsbild vom HUS durch eine Infektion mit Shigatoxin-produzierenden Escherichia coli abzugrenzen.) 90 % der HUS-Fälle treten bei Kindern auf.“Tinsley Randolph Harrison: Harrisons Innere Medizin. 20. Auflage, Georg Thieme Verlag, Berlin 2020, 1. Band, ISBN 978-3-13-243524-7, S. 888.

Nach Harrison gibt es „mindestens vier Formen des hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS)“: D+HUS, D-HUS (aHUS) und eine autoimmunvermittelte Form. Eine vierte Form des HUS wird durch Autoantikörper, Medikamente, Viren, Transplantationen, Tumorerkrankungen oder Schwangerschaften verursacht.Tinsley Randolph Harrison: Harrisons Innere Medizin. 20. Auflage, Georg Thieme Verlag, Berlin 2020, 3. Band, ISBN 978-3-13-243524-7, S. 2697. Willibald Pschyrembel unterscheidet nur zwischen den drei Formen D+HUS, D-HUS und sekundäres HUS,Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 268. Auflage. De Gruyter, Berlin / Boston 2020, ISBN 978-3-11-068325-7, S. 1725. wobei seine sekundäre Form Harrisons vierter Form entspricht. Das historische aHUS wird nicht mehr genannt.

Abweichend teilt Gerd Harald Herold das hämolytisch-urämische Syndrom nur in das typische HUS und das atypische HUS ein. Ebenfalls abweichend kürzt er das typische diarrhöe-assoziierte HUS mit D-HUS ab.Gerd Harald Herold: Innere Medizin 2021. Selbstverlag, Köln 2020, ISBN 978-3-9821166-0-0, S. 149.

Die „thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) und das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) repräsentieren die Bandbreite thrombotischer Mikroangiopathien. Das häufig vorkommende Mischbild bei Erwachsenen nennt man HUS/TTP. Histologisch zeigt sich häufig eine Endotheliose der glomerulären Kapillaren.“Tinsley Randolph Harrison: Harrisons Innere Medizin. 20. Auflage, Georg Thieme Verlag, Berlin 2020, 3. Band, ISBN 978-3-13-243524-7, S. 2677.

Jörg Dötsch und Lutz T. Weber zählen das HUS zu den komplementassoziierten Nierenerkrankungen und unterscheiden dagegen wiederum zwischen dem Shigatoxin-assoziierten HUS und dem atypischen HUS.Jörg Dötsch, Lutz T. Weber (Hrsg.): Nierenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Springer-Verlag, Berlin 2017, ISBN 978-3-662-48788-4, S. 111–123.

Ursachen Krankheitsauslösend sind meistens kontaminierte Nahrungsmittel. Das typische HUS wird hauptsächlich durch folgende Darmbakterien verursacht: Shiga-Toxin produzierende Escherichia coli O157:H7 (STEC/EHEC – Shiga Toxin–producing E. coli) andere Vero-Toxin produzierende E. coli Shigella dysenteriae. Da bei dieser Erkrankung die Bakterien selbst auf den Darmtrakt beschränkt bleiben und weder die Basalmembran des Darmepithels überschreiten noch in die Blutbahn gelangen, spricht man strenggenommen nicht von einer Infektion, sondern von einer bakteriellen Intoxikation.

Ein HUS trat auch in Zusammenhang mit Virusinfektionen, insbesondere mit Grippe, auf. Als weitere seltene virale Auslöser werden auch Coxsackie-Viren, Varizella-Zoster-Viren, ECHO-Viren und HIV genannt.

Das atypische HUS hat seine Ursache in Knochenmarkstransplantationen oder in der immunsuppressiven Medikation nach Transplantationen; außerdem kommt es vor bei Schwangerschaft, Krebs, Chemotherapie und HIV.

Auch genetische Faktoren spielen eine Rolle. „Beim familiären hämolytisch-urämischen Syndrom scheinen sowohl ein autosomal-rezessiver wie ein autosomal-dominanter Erbgang zu existieren.“Helmut Geiger, Dietger Jonas, Tomas Lenz, Wolfgang Kramer (Hrsg.): Nierenerkrankungen, Schattauer Verlag, Stuttgart / New York 2003, ISBN 3-7945-2177-3, S. 142. Beim komplementvermittelten aHUS betreffen Genmutationen die Komplementfaktoren H, 1, 3 und B sowie CD46 (früher Membrancofaktorprotein MCP) und das Thrombomodulin-Gen.Ulrich Kuhlmann, Joachim Böhler, Friedrich C. Luft, Mark Dominik Alscher, Ulrich Kunzendorf (Hrsg.): Nephrologie. 6. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 2015, ISBN 978-3-13-700206-2, S. 185, Tabelle 3.27.

Pathophysiologie Beim typischen HUS binden sich Toxine an spezifische Rezeptoren des glomerulären Endothels, was zum Tod dieser Zellen führt. Durch die darauf folgenden Gerinnungsprozesse werden Blutgerinnsel eingeschwemmt, die zum Verschluss der glomerulären Mikrokapillare führen.

Bei den durch EHEC verursachten Verlaufsformen binden die Bakterien an Oberflächenmoleküle von Darmepithelien. Diese Bindung wird durch ein im Bakteriengenom codiertes Protein vermittelt. Dieses zu den Adhäsinen gehörende Protein ist auf dem chromosomalen Gen eae lokalisiert. Da bei Kindern und Säuglingen die Anzahl dieser Rezeptoren auf den Zellen höher als bei Erwachsenen ist, sind diese auch anfälliger für diese klassische Verlaufsform des HUS. Nach der Anheftung produzieren die EHEC-Bakterien ein zellzerstörendes Toxin (Verotoxin oder auch Shiga-like Toxin STX2 genannt), das zunächst lokal die Darmepithelzellen zerstört und dadurch eine Durchfallerkrankung auslöst. Das STX2 geht dann in die Blutbahn über, wodurch es eine systemische Wirkung an Nierenepithelzellen sowie an Zellen des zentralen Nervensystems entfaltet. Dieses Toxin wird nicht von Genabschnitten des bakteriellen Chromosoms codiert, sondern die genetische Information für das STX2 wird durch eine vorherige Infektion des Bakterienstammes mit spezifischen Bakteriophagen als Phagen-DNA übertragen. Zusätzlich codiert EHEC auf einem außerhalb des Chromosoms gelegenen Plasmid ein Hämolysin, das als bakterielles Produkt Erythrozyten zerstört.

Diagnostik