Die Studien über Hysterie von Josef Breuer und Sigmund Freud wurden 1895 veröffentlicht und gelten als die erste Abhandlung der klassischen Psychoanalyse. In der Auflage von 1922 wurden sie abschließend ediert. Es handelt sich um eine Sammlung von Aufsätzen, die sich zunächst mit dem älteren Begriff der Hysterie nach Paul Julius Möbius (1888) beschäftigen, aber schnell neue, vor allem ätiologische Konzepte vorstellten. Freud entwickelte im Fortgang sein eigenes Konzept, das auf der Annahme unbewusster Prozesse als spezifisch hysterische Vorgänge basierte, und stellte später eine psychotherapeutische Behandlungsmethode vor, die auf hypnotische und kathartische Elemente verzichten konnte.
Verlaufsform der Hysterie nach Breuer und Freud Unabhängig von der weiteren Eingrenzung des noch von Möbius sehr weit gefächert verwendeten Begriffs (er umfasste alles, was heute als Neurose bezeichnet wird), gehen die Studien von einer allgemeinen Verlaufsform der hysterischen Erkrankung aus. Einer Phase der Dispositionsbildung folge die Manifestierung über die Entwicklung hysterischer Traumata. Die Prognose hänge von zahlreichen Randbedingungen ab, sei in aller Regel ohne geeignete Behandlung aber ungünstig, sofern der Patient keine geeigneten Mittel finde, dem Fortgang selbst entgegenzuwirken. Typischerweise werde die Erkrankung früher oder später ausgelebt, es komme zu Schüben mit erheblicher Belastung für Patient und Umfeld, im weiteren Fortgang zu einer allgemeinen Zerrüttung der Persönlichkeit Patienten mit primär starker Persönlichkeit könnten sich manchmal unbehandelt fangen, fänden sich mit der Erkrankung ab und erreichten einen Zustand minder starker, aber permanenter Symptombelastung, der sich einlebe und zeitlebens bestehen bleiben könne. Voraussetzung dafür sei eine wie auch immer geartete Reflexion der eigenen psychischen Beschaffenheit, ohne die der Patient diesen Zustand nicht halten könne (künstlerische Tätigkeit, wissenschaftliche Bildung). In diesem Fall entstehe auch ein sekundärer Krankheitsgewinn. Die Prognose unter Behandlung sei deutlich besser. Breuer setzte bei seiner kathartischen Methode zunächst Krankheitseinsicht nicht unbedingt voraus, erkannte aber, dass ein einsichtiges Moment über Stärkung der gesunden Persönlichkeitsanteile die weitere hysterische Entwicklung erheblich beeinflusst. Freud hingegen meinte, dass die kathartische Methode zwar ein gutes Hilfsmittel sei, jedoch zu keiner dauerhaften Genesung führen könne. Eine erschöpfende Behandlung könne demnach nur über Mitwirkung des Kranken durchgeführt werden, andernfalls trete eine der beiden anderen Verlaufsformen ein.
Die Hysterie erschwert die Krankheitseinsicht. Im sogenannten Schub ist der Patient der Reflexion und damit der Psychoanalyse nach Freud nicht zugänglich, wohl aber der Katharsis nach Breuer. Beide Therapieformen werden deshalb heute noch in weiterentwickelter Form angewendet.
Allgemeine Merkmale der Hysterieentwicklung nach Breuer und Freud Das Bewusstsein des Hysterikers wird als funktional in mindestens zwei Bewusstseins-Zustände (primär und sekundär) gespalten beschrieben. (Es handelt sich um eine andere Spaltung als die, die heute der endogenen Psychose zugeschrieben wird.) Diese separaten Zustände verfolgen im Verhalten des Patienten unterschiedliche Ziele, arbeiten nur schwer zusammen und zeigen Tendenz, sich gegenseitig auszuschließen und sich zu organisieren (systematisieren)
Hierin bestehe das Grundphänomen der Hysterie, die klinische Erscheinung sei sehr eindrücklich und in vielen Abstufungen in der Bevölkerung praktisch überall anzutreffen. In diesem Punkt waren Breuer und Freud einer Ansicht, ihre Differenzen bezogen sich vor allem auf die angezeigten Behandlungsmethoden.
Krankheitseinsicht Ausgehend von diesem Konzept wird erklärt, dass der Patient nur dann Krankheitseinsicht entwickeln könne, wenn ein sog. primärer Bewusstseinszustand erreicht wird, da das sekundäre Bewusstsein den Zugriff auf sonst problemlos verfügbare Informationen verwehrt. Der Kranke selber bemerkt auch das Umschwenken von einem in den anderen Zustand nicht. Dies kann lediglich durch das Auge eines Beobachters oder durch Reflexion des gerade im primären Bewusstseinszustand befindlichen Patienten entdeckt werden, da dies eine rationale Reflexionsfähigkeit voraussetzt.
Psychodynamisch wird dies so erklärt: Für die Krankheitseinsicht ist die Rekrutierung von Assoziationen aus dem primären Bewusstseinszustand notwendig. Das sekundäre Bewusstsein weist hier aber eine deutliche Insuffizienz auf, ist deshalb weniger leistungsfähig und insgesamt 'zerrissen', wenngleich auch sehr produktiv. Es sei deshalb ein psychischer Fremdkörper.
Der Ausschluss von im primären Bewusstsein zugänglichen Informationen während des Vorherrschens des sekundären Bewusstseins sei nach Freud topisch bedingt und erfolgt aufgrund permanent ablaufender Bewertungsmechanismen. Das sekundäre Bewusstsein ist, wie jede bewusste Regung, administrativ und kann der jeweiligen Interessenlage dienliche Assoziationen durchaus zulassen oder auch wieder ausschließen. Mit diesem Konzept begründet Freud den Ansatz der Psychodynamik, welche später konzeptionell erheblich erweitert wurde und heute als eines der Kernkonzepte aller tiefenpsychologischen Schulen gilt. Er beschrieb in der Klinik das sekundäre Bewusstsein zwar unfähig im Sinne einer nützlichen Organisation des Verhaltens, nicht jedoch im Sinne eines Selbstschutzes. Es bringe erstaunliche Gewandtheit hervor, sobald im Alltag oder während der Behandlung Vorstellungen angesprochen werden, die ihm 'gefährlich' werden können. Es wehrt sich gegen Aufklärung – und dort, wo diese Wehr nicht über affektive Mittel zu erreichen ist, verwendet es freizügig jede nur irgendwie verfügbare Quelle.
Konzepte zur Erklärung der Entstehung des sekundären Bewusstseinszustandes Hier unterschieden Breuer und Freud folgende Stufen: Während der frühen Anamnese werde unter dem Einfluss von Traumen und Partialtraumen eine hysterische Disposition entwickelt, ohne die kein psychopathologisches Bild entstehen könne. (Der 'hysterische Vorgang' selbst wurde aber als allgemein in der Bevölkerung verbreitet angesehen.) In späteren Lebensabschnitten komme es zur Entwicklung zahlreicher kleinerer Vorstellungen, die aktualgenetisch Teile des Bewusstseins in einen Zustand überleiten, der einer artifiziellen Hypnose ähnlich ist. (hypnoider Zustand) Da diese Vorstellungen untereinander gut assoziierbar, mit dem übrigen assoziativen Umfeld aber logisch unvereinbar sind, neigen sie zu einer Abgrenzung und organisieren sich untereinander in einer Weise, die nicht auf Logik und Realismus angewiesen ist. Sie zerfließen im Laufe der Zeit ineinander und bilden einen mehr oder weniger einheitlichen hypnoiden Zustand, auf dem sich das sekundäre Bewusstsein entwickelt und erhebliche Komplexität erreichen kann.
Condition seconde Die Person könne sich mal in diesem, mal in jenem Bewusstseinszustand befinden. Das Vorherrschen des sekundären Bewusstseinszustandes wurde condition seconde genannt. Der Hysteriker sei hier eingeschränkt leistungsfähig, aber mitunter sehr produktiv.
Darunter fallen: Phasen starker Symptombelastung Absenzen Ausrasten, Wutanfälle
Diagnose Freuds Ansicht nach verschwimmen in der Psychoanalyse die Grenzen zwischen Diagnose und Therapie. Jede am Patienten unternommene Anstrengung sei diagnostisch und therapeutisch zugleich. Da aber die Entscheidung über eine bestimmte Therapieform erst mit der Diagnose möglich ist, diese jedoch nicht ohne Therapie zuverlässig getroffen werden kann, begann Freud seine weiteren Arbeiten am jeweiligen Patienten zunächst mit der kathartischen Methode nach Breuer, um im jeweiligen Fall zunächst Informationen sammeln zu können. Dabei fiel ihm auf, dass die kathartische Behandlungsmethode lange nicht bei jeder Symptomatik eines jeden Patienten erfolgreich war, der nach herkömmlichem Verständnis als Hysteriker diagnostiziert worden wäre. Freud begann darauf hin, sich ausgehend von der Hysterie mit den Krankheitsbildern der Neurosen allgemein zu beschäftigen und diese weiter zu differenzieren. Er meinte, dass die neurotischen Erkrankungen, mit denen die Patienten in der Praxis erschienen, meist Mischneurosen seien, in denen sich die Anzeichen verschiedener Neuroseklassen miteinander verbanden. Der Erfolg einer unternommenen therapeutischen Maßnahme hinge ganz wesentlich davon ab, um welchen Neurosenbestandteil es sich beim anvisierten Symptom handelte.
Historische Klassifikation der Neurosen In den Hysteriestudien wurde von Sigmund Freud erstmals eine an den beteiligten Vorstellungsinhalten orientierte Klassifikation der psychogenen Neurosen vorgestellt, die das psychiatrische Konzept der Mischform psychischer Erkrankungen erstmals in die Psychotherapie einführte. Als Ausgangspunkt nahm er die zu seiner Zeit gebräuchliche Klassifikation, die sehr einfach war und knapp umrissen so aussah: Erklärung Formenbestand Neurasthenie monotones Krankheitsbild ohne "psychischen Mechanismus" durch Überarbeitung oder andere äußere Einflüsse (Infektion, Intoxikation, Stress etc.) bedingte Schwäche oder Erschöpfung der Funktion des – an sich gesunden – Nervensystems Sammelbegriff für organisch nicht recht fassbare Beschwerden nach Freud stellt diese Gruppe später eine der drei Aktualneurosen auf der Grundlage mangelhafter Triebabfuhr Von dieser Neurose wurden auch reine Formen unterschieden, die besonders bei Jugendlichen auftreten würden. Gemischte Formen kämen aber auch vor. Zwangsneurose Neurose echter Zwangsvorstellungen mit kompliziertem psychischem Mechanismus (vergleichbar dem der Hysterie); lässt sich erfolgreich psychoanalytisch behandeln Gemischte Formen selten, meist ist diese Neurose mit einer Angstneurose kombiniert. Angstneurose Neurose mit Symptomen, welche Äquivalenten oder Rudimenten von Angstäußerungen entsprechen im Formenbestand der Neurasthenie vergleichbar, aber von diesen scharf abgegrenzt. Zu den Angstneurosen zählen phobische, hyperästhesische, hypochondrische und erwartungsängstliche Äußerungen. Von dieser Neurose wurden auch reine Formen unterschieden, die besonders bei Jugendlichen auftreten würden. Gemischte Formen kämen aber auch vor. Hysterie Neurose, die auf einem postulierten psychischen Mechanismus der Hysterie beruht, dem sogenannten hysterischen Mechanismus. Gemischte Formen selten, meist ist diese Neurose mit einer Angstneurose kombiniert.
Freud meinte, dass ein Großteil der Ursachen neurotischer Erkrankungen überhaupt – soweit er von Ursachen sprechen konnte – auf sexuelle Momente zurückzuführen seien. Mit der Klassifikation anhand sexueller Momente trennten sich alsbald scharf abgegrenzte Linien, die einzelne Neuroseformen voneinander scheiden und für die jeweilige Ausprägung der Erkrankung charakteristisch seien. Auch die Unterscheidung zwischen reinen und gemischten hysterischen Erkrankungen brachte einen entscheidenden Fortschritt im Verständnis der Neurosen.
Die Hysterie wurde von Freud neu definiert. Er bezeichnete als Hysterie nicht mehr alle Neurosen, in denen einzelne hysterische Symptome zu entdecken waren, sondern trennte Krankheitsbild und Symptome voneinander. Er meinte, dass das hysterische Symptom auch am gesunden Menschen erscheinen könnte, aber auch in vielen anderen Krankheitsbildern, für die sie selbst jedoch nicht ursächlich verantwortlich seien. Psychische Erkrankungen seien im Einzelfall aus einer Vielzahl von Symptomen und psychischen Mechanismen zusammensetzt, von denen zuvor einige dem einen, andere einem anderen Krankheitsbild zugeordnet wurden.