Die Gesichtsfeminisierende Operation (, kurz FFS) bezeichnet als Überbegriff chirurgische Verfahren, mit denen männliche Gesichtsmerkmale so modifiziert werden, dass ein weibliches Erscheinungsbild erreicht wird. Dazu werden Verfahren der rekonstruktiven Chirurgie angewendet.
Eine FFS wird fast ausschließlich bei Personen mit Geschlechtsinkongruenz durchgeführt. Eine feminisierende Hormontherapie (mittels Estradiol und oftmals Antiandrogene) führt nicht zu einer Reduktion der prominenten männlichen Knochenstruktur. Eine medizinische Indikation für eine FFS kann daher gegeben sein, wenn das Gesicht für einen unbefangenen Betrachter als männlich wahrgenommen wird, was die soziale Integration in der weiblichen Rolle gefährdet, zu Diskriminierung führt und somit den klinisch relevanten Leidensdruck aufrechterhält.
Das Gegenteil der FFS ist die Gesichtsmaskulinisierende Operation (, kurz FMS). Da es durch die maskulinisierende Hormontherapie (mittels Testosteron) zu einem in den meisten Fällen ausreichendem Wachstum des Gesichtsschädels kommt und damit die soziale Integration in die männliche Geschlechtsrolle gelingt, ist eine FMS nur selten indiziert und die Verfahren daher kaum erforscht.
Medizinische Notwendigkeit Zur Linderung des klinisch relevanten Leidensdrucks durch eine persistierenden Geschlechtsinkongruenz (Geschlechtsdysphorie) kann eine medizinische Indikation für eine FFS bestehen. Als Hilfestellung zur Indikationsstellung sind Leitlinien wie die S3-Leitlinie sowie die S2k-Leitlinie der AWMF heranzuziehen (siehe Abschnitt Literatur). Sofern durch eine Hormontherapie keine ausreichende Feminisierung des Gesichts erreicht wird und ein unbefangener Betrachter diese weiterhin als männlich wahrnimmt, kann die fehlende Wahrnehmbarkeit als Frau das Alltagserleben der Person erschweren oder gar unmöglich machen und die Geschlechtsdysphorie aufrechterhalten. Es wird dabei zwischen ästhetischen chirurgischen Eingriffen und der FFS, durch die geschlechtstypische Merkmale modifiziert werden und die eine medizinisch notwendige Behandlung darstellen, differenziert.
Zahlreiche Studien kommen zu dem Schluss, dass eine FFS das Wohlbefinden und die Lebensqualität von trans Frauen bei einer geringen Komplikationsrate durch Reduzierung der Geschlechtsdysphorie signifikant verbessern kann. Im Vergleich zur allgemeinen weiblichen Bevölkerung sowie zu trans Frauen, die eine genitalangleichende Operation, eine FFS oder beides hatten, war die mentale gesundheitsbezogene Lebensqualität bei trans Frauen ohne jegliche chirurgische Eingriffe statistisch verringert.
Eine Übersichtsarbeit zeigt, dass die Evidenz für eine Verbesserung der Lebensqualität mit einer Reduktion einer Geschlechtsdysphorie durch eine FFS gewachsen ist und inzwischen einen höheren Evidenzgrad erreicht hat. Es wird empfohlen, spezifische gesichtsfeminisierende Operationen sowie Adamsapfelkorrekturen und die Entfernung von Gesichtshaaren in internationale Leitlinien als medizinisch notwendige Behandlungen aufzunehmen.
Zur Indikationsstellung ist ein psychotherapeutisches Schreiben nach aktuellen Leitlinien zum Leidensdruck und der Notwendigkeit der FFS zur Linderung dieser einzuholen. Dabei sind gesammelte Alltagserfahrungen durch den Behandlungssuchenden wünschenswert, jedoch keine Voraussetzung. Sollten Behandelnde Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit der FFS haben, ist eine Zweitmeinung durch einen fachkundigen Kollegen einzuholen.
Geschichte Die FFS-Techniken stammen aus den Bereichen der maxillofazialen Chirurgie, der Otolaryngologie und der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie.
Die FFS wurde 1982 erstmals in Betracht gezogen, als der Chirurg Darrell Pratt, der genitalangleichende Operationen durchführte, an Douglas Ousterhout herantrat, um eine Transpatientin zu operieren. Die Patientin wollte sich das Gesicht operieren lassen, um weiblicher auszusehen, da die Leute immer noch auf sie reagierten, als wäre sie ein Mann. In seiner früheren Praxis hatte Ousterhout bereits Gesichter und Schädel von Menschen rekonstruiert, die durch Geburtsfehler, Unfälle oder andere Traumata in Mitleidenschaft gezogen worden waren. Zwar war er daran interessiert zu helfen, doch wusste er nicht, was ein „weibliches Gesicht“ ausmachte. Also untersuchte er zunächst die Anthropologie aus dem frühen 20. Jahrhundert, um herauszufinden, welche Merkmale als „weiblich“ galten. Anschließend leitete er aus Cephalogrammen, die in den 1970er Jahren aufgenommen worden waren, Messungen ab, die diese Merkmale definierten. Schließlich arbeitete er mit einem Satz von mehreren hundert Schädeln, um zu sehen, ob er anhand dieser Messungen zuverlässig unterscheiden konnte, welche Schädel weiblich und welche männlich waren. Anschließend ermittelte Ousterhout, welche chirurgischen Techniken und Materialien er bereits verwendete, um ein männliches Gesicht in ein weibliches zu verwandeln. Er leistete Pionierarbeit bei den meisten Verfahren der FFS und war auch an deren späteren Verbesserungen beteiligt.
Chirurgische Eingriffe Zu den typischen chirurgischen Eingriffen bei einer FFS gehören die nachfolgend genannten. Dabei ist darauf zu achten, dass sich die Wahl der Eingriffe auf typisch männliche Merkmale konzentrieren soll. Zur Feststellung männlicher Züge und der Vereinfachung der Planung, sollten Computergestützte Bildgebungsverfahren (wie CT, MRT) verwendet werden.
Oberes Drittel des Gesichts Die Feminisierung des oberen Gesichtsdrittels gilt als ein sicheres Verfahren, das sich signifikant auf die Geschlechtswahrnehmung auswirkt. Im Vergleich zur Unterkiefer- oder Mittelgesichtsregion ist der Einfluss der Feminisierung des oberen Gesichtsdrittels auf die Geschlechtswahrnehmung deutlich höher. Einige Studien haben gezeigt, dass die Form der Stirn einer der Hauptunterschiede zwischen Männern und Frauen ist. Haarlinienkorrektur, Stirnkorrektur, Augenhöhlenkorrektur und Augenbrauenlift sind Eingriffe, die häufig gleichzeitig mit der Nasenkorrektur durchgeführt werden.
Vertiefung des Haaransatzes Bei Männern ist der Haaransatz oft höher als bei Frauen und hat in der Regel über den Schläfen zurückspringende Ecken, die ihm eine „M“-Form verleihen. Der Haaransatz kann nach vorne verschoben werden und eine rundere Form erhalten, entweder durch eine Absenkung der Haarlinie, bei der die Kopfhaut angehoben und neu positioniert wird, oder mit einer Haartransplantation.
Stirnrekonstruktion Männer haben in der Regel einen horizontalen Knochenkamm, der knapp über der Augenbrauenhöhe quer über die Stirn verläuft, den sogenannten Überaugenwulst (oder „Brauenkamm“), zu dem auch die „supraorbitalen Ränder“ (der untere Rand, auf dem die Augenbrauen sitzen) gehören. Männer neigen auch dazu, eingerückte Schläfen und eine flachere Stirn als Frauen zu haben.
Der Brauenkamm ist in der Regel fester Knochen und kann problemlos abgeschliffen werden. Der Abschnitt des Brauenbogens zwischen den Augenbrauen (die Glabella) liegt über einem Hohlraum, dem Sinus frontalis. Da die Stirnhöhle hohl ist, kann es schwieriger sein, den Buckel dort zu entfernen. Wenn der Knochen über der Stirnhöhle dick genug ist, kann der Höcker durch einfaches Abschleifen des Knochens entfernt werden. Bei manchen Menschen ist die Knochenwand jedoch so dünn, dass es nicht möglich ist, den Höcker vollständig abzuschleifen, ohne die Wand zur Stirnhöhle zu durchbrechen.
FFS-Chirurgen haben zwei Hauptansätze zur Lösung dieses Problems gewählt. Der konservativste Ansatz besteht darin, die Knochenwand so weit wie möglich abzuschleifen, ohne sie zu durchbrechen, und dann den Bereich um die verbleibende Vorwölbung mit Hydroxylapatit-Knochenzement aufzubauen, der jede sichtbare Stufe zwischen der verbleibenden Vorwölbung und dem Rest der Stirn ausgleichen kann. In diesen Fällen kann manchmal eine zusätzliche Verkleinerung der Vorwölbung durch Ausdünnen des darüber liegenden Weichteilgewebes erreicht werden. Alternativ können FFS-Chirurgen einen Eingriff durchführen, der als Stirnrekonstruktion oder Kranioplastik bezeichnet wird, bei dem der Glabella-Knochen auseinandergenommen, ausgedünnt und neu geformt und in der neuen weiblichen Position mit kleinen Titandrähten oder einer orthopädischen Platte aus Titan und Schrauben wieder zusammengesetzt wird. Die Daten darüber, welcher Ansatz besser ist, sind begrenzt und bieten keine Orientierungshilfe. Zu den Risiken der Kranioplastik gehören die nicht ordnungsgemäße Heilung des Schädels, die Bewegung der Knochenfragmente und die Bildung von Zysten; diese können in der Regel durch einen anderen Eingriff korrigiert werden.
Brauenlifting Im Vergleich zu Frauen haben Männer tendenziell niedrigere Augenbrauen in Bezug auf die Position ihres Brauenkammes. Außerdem liegen bei Männern die Augenbrauen tendenziell unterhalb des Brauenkamms, während die Augenbrauen von Frauen tendenziell oberhalb des Brauenkamms liegen. Dementsprechend führt eine FFS zum Anheben der Augenbrauen zu einem Gesicht mit einem weiblicheren Aussehen.
Orbitarekonstruktion In einigen Studien hat sich gezeigt, dass die Augenform das wichtigste Unterscheidungsmerkmal zwischen Männern und Frauen ist. Weibliche Augenhöhlen (Orbita) sind tendenziell kleiner, liegen höher im Gesicht, haben schärfere Außenkanten und liegen an ihren Innenkanten näher beieinander (der Intercanthal-Abstand). Einige FFS-Eingriffe verändern die Form der Augenhöhle. In der Regel werden Standardverfahren der Rhinoplastik verwendet. Die Daten zu den Ergebnissen sind begrenzt.
Mittleres Drittel des Gesichts
Rhinoplastik Männliche Nasen sind in der Regel größer, länger und breiter als weibliche Nasen; außerdem zeigt die Nasenspitze von Frauen häufiger sichtbar leicht nach oben als die von Männern. Daher werden bei dem Verfahren Knochen und Knorpel entfernt und die verbleibenden Reste neu modelliert. In den meisten Fällen wird dies in einem offenen Verfahren durchgeführt, aber es wurden auch endonasale Verfahren angewandt; in allen Fällen besteht bei der Verkleinerung der Nase die Gefahr, dass die Funktion der Nasenklappen beeinträchtigt wird. Die Rhinoplastik ist nach einer Fallstudie für die meisten trans Frauen einer der Faktoren mit dem größten Einfluss, um als weiblich wahrgenommen zu werden.
Wangenkontur Bei Frauen sind die Wangenknochen oft stärker nach vorne gerichtet und die Wangen insgesamt voller, wobei ein Dreieck aus dem Wangenknochen und der Kinnspitze gebildet wird. Die Planung der Wangenkonturierung erfolgt gleichzeitig mit der Planung der Umformung des Kinns. Die Wangen werden durch Knochenabtragung und Neupositionierung der Gesichtsknochen umgeformt. Die Vergrößerung der Wangen mit Implantaten oder mit Fett, das aus anderen Körperteilen gewonnen wird, ist üblich. Zu den Risiken von Implantaten gehören Infektionen sowie die Gefahr, dass sich das Implantat verschiebt und asymmetrisch wird; Fett kann schließlich absorbiert werden.
Lippenlifting Subtile Veränderungen der Form und Struktur der Lippen können einen starken Einfluss auf die Feminisierung haben. Der Abstand zwischen der Nasenbasis und dem oberen Ende der Oberlippe ist bei Männern tendenziell länger als bei Frauen, und die Oberlippe ist länger; wenn ein weiblicher Mund offen und entspannt ist, liegen die oberen Schneidezähne oft einige Millimeter frei.
In der Regel wird ein Einschnitt direkt unter der Nasenwurzel vorgenommen und ein Stück Haut entfernt. Wenn die Lücke geschlossen wird, wird die Oberlippe angehoben und in eine weiblichere Position gebracht, wobei oft ein Teil der oberen Schneidezähne freigelegt wird. Der Chirurg kann die Oberlippe durch ein Lippenlifting auch ein wenig nach außen rollen, wodurch sie voller erscheint.
Unteres Drittel des Gesichts
Kinn und Kieferkontur