Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT, auch dialektische Verhaltenstherapie) ist eine Psychotherapieform zur Behandlung von Patienten, die zur Selbstgefährdung oder Fremdgefährdung neigen, und kommt in vielen Fällen im Rahmen der Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung zum Einsatz. Die von der amerikanischen Psychologin Marsha M. Linehan in den 1980er Jahren entwickelte DBT basiert auf der kognitiven Verhaltenstherapie, umfasst aber auch Elemente anderer Therapierichtungen sowie Achtsamkeit.
Anwendung Die DBT wurde von Linehan zunächst als ambulantes Behandlungskonzept für chronisch suizidale Patientinnen mit Borderline-Störung (BPS) entwickelt.Alice Sendera, Martina Sendera: Skills-Training bei Borderline-und Posttraumatischer Belastungsstörung, 4. Auflage, Springer, Wien 2016, ISBN 978-3-662-49342-7, S. 75 Das Therapiekonzept wird inzwischen auch im stationären Bereich angewandt,Martin Bohus, Heike Bathruff: Dialektisch Behaviorale Therapie der Borderline-Störung im stationären Setting. In: Psychotherapie im Dialog, 2000, Band 1, Nr. 4, S. 55–66. doi:10.1055/s-2000-16703 Alice und Martina Sendera meinen jedoch, dass die Therapie „bevorzugt ambulant stattfinden“ sollte. Sie begründen dies mit einer Erhaltung der Verwurzelung im Alltag sowie der Vermeidung von Hospitalisierungsphänomenen.Alice Sendera, Martina Sendera: Skills-Training bei Borderline-und Posttraumatischer Belastungsstörung. 4. Auflage. Springer, Wien 2016, ISBN 978-3-662-49342-7, S. 66 Basierend auf dem ursprünglichen Konzept von Linehan sind neue Möglichkeiten entstanden, auch – diagnoseübergreifend – andere Patientengruppen und andere Problembereiche zu behandeln. Ferner wird die DBT laufend erweitert und gezielt im Zusammenhang mit komorbiden Störungen angewandt.Alice Sendera, Martina Sendera: Skills-Training bei Borderline-und Posttraumatischer Belastungsstörung. 4. Auflage. Springer, Wien 2016, ISBN 978-3-662-49342-7, S. 46
Des Weiteren wird die DBT zur Therapie von Menschen mit selbstverletzendem Verhalten (SVV) angewendet, insbesondere wenn dieses Verhalten im Kontext anderer psychiatrischer Störungen auftritt. Durch den Fokus auf Fähigkeiten zur Emotionsregulation und verbesserte zwischenmenschliche Kommunikation bietet die DBT diesen Individuen eine Struktur, um mit ihren Emotionen und dem Verlangen nach selbstverletzendem Verhalten umzugehen.
Ein weiteres bedeutendes Anwendungsgebiet der DBT liegt in der Therapie von Essstörungen. Insbesondere bei Essattacken oder anderen dysfunktionalen Verhaltensweisen im Zusammenhang mit Essstörungen hat sich die DBT als hilfreiche Intervention erwiesen. Durch Skillstraining werden Spannung und Steuerung der Gefühle verbessert. Die DBT eignet sich besonders bei Patienten mit Essstörungen, die gleichzeitig an einer Persönlichkeitsstörung leiden.Thorsten Heedt: Essstörungen (griffbereit): Das Kurzlehrbuch. Klett-Cotta, 2021, ISBN 978-3-60-811693-9, S. 2020.
Vorgehen Die Aufgabe der behandelnden Person ist, eine Balance zu finden zwischen Strategien des Verstehens und Respektierens eines Problems und dessen Veränderung. Diese „dialektische Strategie“ (Linehan, 1996) bildet die Grundlage für die Bezeichnung Dialektisch-Behaviorale Therapie. Im Sinne der DBT betrachtet Dialektik scheinbare Gegensätze in der Welt des Patienten, um sie aufzulösen und schrittweise zu integrieren.
Die (ambulante) DBT umfasst: Einzeltherapie Fertigkeitentraining in der Gruppe Telefonkontakt im Notfall regelmäßige Intervision der Therapeuten.
In der Einzeltherapie werden die Problembereiche hierarchisch im Sinne der Dringlichkeit geordnet. Vorrangig stehen suizidales und parasuizidales Verhalten, gefolgt von therapiegefährdendem Verhalten, Beeinträchtigungen der Lebensqualität und mangelnde Verhaltensfertigkeiten. In dieser Reihenfolge werden die Problemfelder bearbeitet und – falls nötig – geht der Behandlungsfokus umgehend nochmal auf die nächsthöhere Ebene zurück.
Wesentliche Grundlage der Behandlung ist eine tragfähige therapeutische Beziehung mit Unterstützung des Therapeuten in Hilfs-Ich-Funktion, beispielsweise bei angemessener Grenzsetzung, Entwicklung der Selbstdisziplin, Wertschätzung erreichter Fähigkeiten und anderem. Siehe in diesem Sinne auch Reparenting als wesentlicher Bestandteil vieler therapeutischer Beziehungen.
Invalidierung
Die Invalidierung ist ein Begriff aus der Psychologie, den die US-amerikanische Psychologin Marsha Linehan in ihrer biosozialen Theorie über Borderline-Störung eingeführt hat und der insbesondere in der Dialektischen-Behavioralen Therapie (DBT) eine zentrale Rolle spielt. Er bezieht sich auf die Beschreibung von Vorgängen und Situationen, in denen Menschen einem ungünstigen Klima von mangelndem Einfühlungsvermögen bis hin zu Missbrauchserfahrungen und Ablehnung oder Nichtanerkennung der emotionalen Erfahrungen einer Person ausgeliefert sind.
Der Begriff wird zudem als ein bedeutender Faktor bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von emotionalen Problemen betrachtet, insbesondere bei Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS), kann jedoch auch bei affektiven Störungen (z. B. der Depression) oder Sozialen Angststörungen sowie bei Patienten mit Essstörungen angewandt werden. Die Entwertung erfolgt meistens unbewusst und ungewollt, hat jedoch ernste Folgen, die das Wohlbefinden belasten.
Methode Einzeltherapie Besondere Rolle bei der Behandlung von BPS-Patienten kommt der therapeutischen Beziehung zu, da diese Patienten mehr als andere zu voreiligen Therapieabbrüchen, schwierigem Agieren, extremem Negativismus usw. neigen, insbesondere durch ihre diversen Probleme im emotionalen und zwischenmenschlichen Bereich und entsprechendem Mangel an geeigneten Bewältigungsformen. Zwischen den Patienten und Therapeut/Klinik wird ein sog. Commitment (dt.: Verpflichtung bzw. Verpflichtungserklärung) geschlossen. Die Patienten verpflichten sich zur Mitarbeit und Einhaltung von Regeln und Abmachungen, der Therapeut verpflichtet sich zur bestmöglichen Hilfestellung. Das Commitment wird regelmäßig während der Therapie geprüft und ggf. erneuert oder modifiziert (erweitert).
Die Patienten führen eine Tagebuchkarte, in die suizidale Gedanken, Spannungszustände, Drogenkonsum, weitere dysfunktionale Verhaltensweisen, aber auch Skillsanwendung und positive Tagesereignisse einzutragen sind. Durch Verhaltensanalysen sollen die Betroffenen Einsicht in den Spannungsaufbau erhalten und lernen, das im Fertigkeitentraining Gelernte in Handlungspläne einzubauen. Nach selbstverletzendem Verhalten oder Suizidversuchen werden die Patienten gebeten, solche Analysen selbst anzufertigen. Voraussetzung für die eventuelle Bearbeitung eines Traumas in einem zweiten Therapieabschnitt ist, dass die Patienten gelernt haben, emotionale Krisen, Spannungszustände und Dissoziationen selbst durch die gelernten Fertigkeiten zu regulieren. Die Traumabearbeitung erfolgt durch Techniken aus der kognitiven Verhaltenstherapie und durch Expositionsstrategien.
Fertigkeiten bzw. Skillstraining in der Gruppentherapie Die in der Gruppentherapie vermittelten Fertigkeiten treffen auch auf die Einzelbehandlung zu. Das, dem Konzept entsprechend, unbedingt von zwei Therapeuten geleitete Fertigkeitentraining hat Workshop-Charakter. Der Schwerpunkt liegt auf dem Lehren von Fertigkeiten. Gruppendynamische Prozesse werden nur soweit notwendig berücksichtigt. Interaktionelle Probleme werden durch das Anwenden von Fertigkeiten im Sinne der DBT gelöst. Kritik und Anregungen seitens der Teilnehmer sind ausdrücklich erwünscht, eine experimentell-partnerschaftliche Atmosphäre soll entstehen.
Telefonkontakt Patienten können in suizidalen Krisen, oder bevor sie sich selbst verletzen, ihre Therapeuten anrufen. Die telefonische Erreichbarkeit muss mit dem Therapeuten vorher geklärt werden und richtet sich auch nach den Grenzen der Therapeuten. Die Telefongespräche sollen nach bestimmten Regeln ablaufen. Die Patienten berichten, warum sie sich in einer Krise befinden und welche Fertigkeiten sie bereits ausprobiert haben. Therapeut und Patienten besprechen Fertigkeiten, die die Patienten einsetzen sollen. Dazu ist es hilfreich, wenn die Patienten gelernte Fertigkeiten benennen können.
Verletzen sich die Patienten selbst oder begehen sie einen Suizidversuch, sollte dies nicht durch vermehrte Zuwendung verstärkt werden (was nicht leicht umzusetzen ist). Ziel ist, dass die Patienten im Nachhinein Verhaltensanalysen dieser Situationen anfertigen.
Intervision Die Einzel- und die Gruppen-Therapeuten treffen sich regelmäßig, um sich über die gemeinsamen Patienten auszutauschen und sich gegenseitig zu beraten.
Skillstraining In der Dialektisch-Behavioralen Therapie ist das Fertigkeiten bzw. Skillstraining von fundamentaler Bedeutung und nimmt einen großen Teil des Therapiehergangs ein. Das Fertigkeiten- bzw. Skillstraining findet regelmäßig, mindestens einmal wöchentlich, statt und besteht aus den fünf Modulen:
Modul Achtsamkeit Das Modul Achtsamkeit beschäftigt sich damit, dass immer nur eine Aktivität nach der anderen ausgeführt wird, um die Umgebung und sich selber achtsam wahrzunehmen. Ein anderer, sehr großer Bestandteil ist zu üben, sich und andere nicht zu bewerten. Ein weiterer Inhalt ist, wirkungsvoll zu handeln, d. h., sich nicht darauf zu konzentrieren, was gerecht ist, sondern im Blick zu behalten, was umsetzbar ist. Da Borderline-Patienten, aber auch Patienten mit anderen psychologischen Erkrankungen, einen ausgeprägten Gerechtigkeitssinn haben, gilt dieses Thema als sehr hilfreich.
Modul Zwischenmenschliche Fähigkeiten Das Modul Zwischenmenschliche Fertigkeiten soll dazu befähigen, Beziehungen zu knüpfen und zu pflegen. Dabei geht es darum, in der Begegnung mit anderen abzuwägen, ob es in der jeweiligen Situation wichtiger ist die Beziehung aufrechtzuerhalten oder den eigenen Willen durchzusetzen. Faktoren, die die soziale Kompetenz des betreffenden Teilnehmers beeinträchtigen, werden herausgearbeitet, sowie Faktoren, die seine Kompetenz fördern. Zu den jeweiligen Bereichen werden förderliche Selbstaussagen erarbeitet (z. B. „Ich kann mir selbst vertrauen. Ich darf mich selbst achten. Ich bin es wert, geachtet zu werden. Ich bin berechtigt, dafür zu sorgen, dass es mir gut geht.“). Es soll dem Menschen möglich werden auf eigene Wünsche, Ziele und Meinungen bestehen zu können, ohne die Beziehung zum Anderen zu gefährden, dabei von anderen Menschen respektiert zu werden und die eigene Selbstachtung aufrechtzuerhalten.
Dieses Modul ist verwandt mit dem sozialen Kompetenztraining. Es geht um die Wahrnehmung der eigenen Bedürfnisse, deren Äußerung, Durchsetzung und Abgrenzung gegenüber Anderen. Soziale Selbstsicherheitsstrategien werden vermittelt und entsprechende Verhaltensweisen trainiert mit dem Ziel die Kompetenz im Umgang mit anderen zu stärken. Beispielsweise: „Wie kann ich fragen, wenn ich etwas brauche? Wie kann ich nein sagen oder mich besser durchsetzen? Wie kann ich mit Konflikten mit anderen Menschen angemessen und effektiv umgehen? Wie kann ich eine Beziehung pflegen?“
Modul Emotionsregulation Im Emotionsregulation lernen die Patienten ihre unterschiedlichen Gefühle zu erkennen, zu benennen und ihre Bedeutung für ihr Handeln zu begreifen. Gefühle sind Signale, die dem Menschen Orientierung geben, beispielsweise darüber, ob ihn etwas wütend macht und es ist wichtig auch unangenehme Gefühle auszudrücken. Besprochen und geübt werden Fertigkeiten wie Beobachten, Beschreiben und Verstehen von Gefühlen, Verwundbarkeit verringern, Schritte in Richtung angenehmer Gefühle tun, emotionales Leiden loslassen. Ziel ist es Gefühle in ihren Bedeutungen und Auswirkungen verstehen und akzeptieren zu lernen und das Vertrauen in die eigenen Gefühle zu stärken.
Modul Stresstoleranz