Eosinophile Ösophagitis

Die eosinophile Ösophagitis (EE oder EoE) ist eine Th2-immunvermittelte, chronisch-entzündliche Erkrankung der Speiseröhre (Ösophagus) mit dem typischen Symptom von Schluckbeschwerden (Dysphagie) unterschiedlicher Ausprägung. 1977 wurde sie erstmals beschrieben, und 1978 als eigenständiges Krankheitsbild erkannt. Früher als Rarität angesehen, wird die eosinophile Ösophagitis seit Ende der 1990er Jahre in den industrialisierten Ländern vermehrt diagnostiziert und gilt heute nach der Refluxösophagitis (GERD) als zweithäufigste entzündliche Erkrankung der Speiseröhre. Dies ist einerseits einer besseren Wahrnehmung der Untersucher zuzuschreiben, andererseits kommt sie häufiger vor. Seit 2017 gibt es europäische Leitlinien zur Therapie und Behandlung. Die deutsche S2k-Leitlinie „Gastroösophageale Refluxkrankheit und eosinophile Ösophagitis“ wurde bei der Arbeitsgemeinschaft der Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) am 27. März 2019 unter der Registriernummer 021-013 angemeldet und im März 2023 von der DGVS veröffentlicht. Die eosinophile Ösophagitis gehört zu den primären eosinophilen Erkrankungen, zusammen mit eosinophiler Gastroenteritis, eosinophiler Colitis und Hypereosinophilie-Syndrom mit gastrointestinaler Beteiligung. Die zahlreichen eosinophilen Granulozyten in der entzündeten Schleimhaut der Speiseröhre geben der Erkrankung ihren Namen.

Epidemiologie Während nach der Erstbeschreibung der Erkrankung von Einzelfällen ausgegangen wurde, beträgt die Inzidenz im Mittel bei Erwachsenen 7,7 und bei Kindern 6,6 pro 100.000 Einwohner. Die Prävalenz beträgt im Mittel 34,4 pro 100.000 Einwohner, wobei das männliche Geschlecht mit m:w = 7:3 bevorzugt betroffen ist. Die Erkrankung tritt sowohl im Kindesalter als auch bei Jugendlichen und Erwachsenen auf. Die eosinophile Ösophagitis kann prinzipiell in jedem Alter auftreten, allerdings mit steigender Inzidenz zweigipfelig bei Kindern (in den ersten 3 Lebensjahren und im Jugendalter) und mit einem Altersgipfel bei Erwachsenen von 30–50 Jahren. Etwa 75 % der Patienten haben gleichzeitig eine weitere atopische Erkrankung. In allen Industrienationen ist zu beobachten, dass die Fallzahlen steigen. Das ist nicht nur auf eine bessere Erkennung, sondern tatsächlich auf ansteigende Erkrankungsraten zurückzuführen. Inzwischen gilt die EoE als zweithäufigste Krankheit der Speiseröhre nach der Refluxösophagitis. Oft liegen zwischen dem Auftreten der Symptomatik und der Diagnose einer EoE mehrere Jahre.

Ursachen Während die eosinophile Entzündung das histologische Erkennungsmerkmal der eosinophilen Ösophagitis darstellt, ist diese Eosinophilie jedoch nur Folge eines bis jetzt nicht vollständig geklärten Entzündungsprozesses. Bei der Entstehung der Entzündung spielen einerseits verschiedene Aerosole und Nahrungsmittelbestandteile eine Rolle. Zum anderen wird angenommen, dass eine gestörte Barrierefunktion der Schleimhaut diesen Stoffen erst ermöglicht, in tiefere Schichten der Speiseröhre einzudringen und damit die Erkrankung auszulösen. Außerdem gibt es Hinweise auf eine familiäre Häufung, was eine (teilweise) genetisch bedingte Ursache wahrscheinlich macht. So wurde beispielsweise eine vermehrte Assoziation mit Varianten auf einer Region des Chromosoms 5q22 beschrieben. Mehrere Bauteile der Schleimhaut-Barriere weisen bei der EoE genetisch bedingte Veränderungen auf, z. B. Desmoplakin, Desmoglein und Filaggrin. Aus einer Analyse der Utah Population Database von 2023 ergab sich zudem, dass unter den eosinophilen gastrointestinalen Erkrankungen gemeinsame genetische Faktoren existieren müssen, da das relative Risiko für eine eosinophile Gastritis, eosinophile Gastroenteritis und eosinophile Kolitis bei Verwandten von EoE-Erkrankten signifikant erhöht ist. Der Entzündungsprozess läuft dabei unabhängig von Immunglobulin E ab. Insgesamt gilt die EoE als fehlgeleitete Antwort des Immunsystems („allergisches Asthma der Speiseröhre“), bei der zunächst Antigen-präsentierende T-Zellen durch überwiegend aus der Nahrung stammende Allergene aktiviert werden. Zuvor dringen diese Allergene aufgrund der defekten Schleimhautbarriere in tiefere Wandschichten ein. Die aktivierten T-Zellen triggern dann eine Entzündungskaskade, durch die aus dem Knochenmark stammende eosinophile Granulozyten unter dem Einfluss von Interleukin-5, Interleukin-13 und Eotaxin in die Speiseröhre einwandern. Diese eingewanderten eosinophilen Granulozyten wiederum unterhalten die lokale Entzündung und sorgen so für Fibrose und Angiogenese. Dies wiederum begünstigt ein Voranschreiten der Entzündung. Schließlich bildet sich eine Wechselwirkung aus dem Verlust der Barrierefunktion, der eosinophilen Entzündung und dem fibrotischen Umbau aus, was die Erkrankung unterhält. Die Ausschüttung von Histamin aus Mastzellen und anderen Mediatoren wird dabei als Ursache der Ringbildung und Motilitätsstörung angesehen. Ungeklärt ist der Einfluss von saurem Reflux bei der Erkrankung im Sinne einer Refluxkrankheit (Refluxösophagitis). Da zumindest ein Teil der Patienten auch langfristig auf eine Therapie mit Protonenpumpenhemmern anspricht, wird eine Rolle von saurem Reflux bei der Entstehung und/oder dem Fortdauern der EoE angenommen.

Morphologie mini|Endoskopischer Blick in die Speiseröhre bei eosinophiler Ösophagitis: typische Baumring-Struktur Die endoskopisch sichtbaren Veränderungen der Speiseröhre sind vielgestaltig und hängen von der Dauer der Krankheit ab. Neben dem sogenannten Baumring-Aspekt oder Baumring-Struktur und der hoch vulnerablen Krepp-Papier-Mukosa werden Längsfurchen, Ödem, weiße Exsudate und andere Veränderungen der Mukosa gesehen. Bei einem ausgeprägten Baumring-Aspekt spricht man von der „Trachealisierung“ der Speiseröhre, weil sie dann der Luftröhre (Trachea) ähnelt. Engstellen (Strikturen oder Stenosen) treten bei länger andauernder Krankheit auf. Da die erste Endoskopie oft im Rahmen einer Notfallsituation aufgrund der Bolusobstruktion erfolgt, werden die teils nur diskret ausgebildeten Veränderungen eventuell übersehen. Im endoskopischen Ultraschall sind gelegentlich Längsfurchen mit Verdickung der Mukosa darstellbar. mini|Schwach ausgeprägte Baumring-Struktur der Speiseröhre bei eosinophiler Ösophagitis Zur Beschreibung des endoskopischen Befundes sollte die EREFS-Klassifikation (Akronym für Exsudate, Ringe, Ödem, Furchen und Strikturen) benutzt werden, die 2013 von Hirano et al. publiziert wurde. Eine vereinfachte EREFS-Version mit gleich guter Genauigkeit wurde 2019 vorgeschlagen.

Diagnose Die Endoskopie (Spiegelung der Speiseröhre) mit gleichzeitiger Probengewinnung hat in der Diagnose der Erkrankung den höchsten Stellenwert. Andere Verfahren, beispielsweise ein Barium-Breischluck oder der endoskopische Ultraschall, ermöglichen die Darstellung von Komplikationen bei länger andauernder Krankheit. Die Diagnose wird anhand dreier Kriterien gestellt:

mindestens 15 Eosinophile pro Hauptgesichtsfeld klinische Symptomatik einer Dysphagie Ausschluss anderer Erkrankungen, die zu einer Eosinophilie oder Dysphagie führen können, beispielsweise Refluxkrankheit (GERD), eosinophile Gastroenteritis und Schatzki-Ring.

Die Definition des Hauptgesichtsfelds ist international und national nicht einheitlich geregelt. Als Standardgröße gilt, dass ein Hauptgesichtsfeld etwa 0,3mm² entspricht. Um eine hohe diagnostische Trefferquote in der Probenentnahme zu erreichen, muss eine ausreichende Anzahl von Gewebeproben während der Endoskopie entnommen werden. Dabei gilt ein Schema von je zwei Proben aus dem oberen, mittleren und unteren (3 cm oberhalb der Z-Linie) Ösophagus als ausreichend. Zusätzlich erfolgt die Probenentnahme aus dem Magen und dem Duodenum zum Ausschluss einer eosinophilen Gastroenteritis, einer wichtigen Differentialdiagnose der eosinophilen Ösophagitis. Neben der Anzahl an Eosinophilen pro Hauptgesichtsfeld wird histologisch auf weitere Zeichen wie Fibrose, Degranulation der Eosinophilen, Mikroabszesse und Hyperplasie der Basalschicht geachtet. Die allgemeine Austestung von Nahrungsmittel-Allergien über Labortests (RAST, IgE) oder andere Tests (epikutane und intrakutane Hauttests) hat bei der EoE aufgrund der niedrigen Aussagekraft gemäß europäischer und deutscher Leitlinie bei Erwachsenen keinen Stellenwert. Allerdings kann bei Kindern und Jugendlichen eine individualisierte Allergietestung erfolgen. Zudem gibt es Hinweise, dass die Bestimmung von Nahrungsmittel-spezifischen Antikörpern Immunglobulin G4 (IgG4) vor einer geplanten Eliminationsdiät mögliche Auslöser identifizieren und dadurch die Diät vereinfachen kann.

Symptome Führendes Symptom der eosinophilen Ösophagitis bei Jugendlichen und Erwachsenen ist die Dysphagie (teils mit Bolusobstruktion) in unterschiedlicher Ausprägung. Bei Kindern und Kleinkindern sind Erbrechen, Bauchschmerzen und Nahrungsverweigerung mit dadurch entstehender Gedeihstörung am häufigsten. Oft steht ein Vermeidungsverhalten im Vordergrund, welches unbewusst gelernt wird, z. B. nach wiederholtem Erbrechen. Familien berichten beispielsweise von „Langsam-Essern“, „Nachtrinkern“ oder „Soßenkindern“. Einige Kinder fallen auch durch akribisches Zerteilen der Nahrung auf („Kleinschneider“) oder weil sie Nahrungsmittel mit ungünstiger Konsistenz oder Textur vermeiden wie beispielsweise Fleisch. Zusammengefasst werden die auffälligen Essgewohnheiten mit dem Akronym IMPAKTS (Immer der Letzte beim Essen, Meiden von fester Nahrung, Pürieren oder Kleinschneiden, Abneigung gegen Tabletten, exzessives Kauen, viel Trinken zur Mahlzeit, Sozialer Rückzug). Oft kommt es nach längerem Verlauf über Monaten oder Jahre durch die verzögerte und verminderte Nahrungsaufnahme zu Gedeihstörungen. Unbehandelt führt die eosinophile Ösophagitis aufgrund der anhaltenden entzündlichen Aktivität zur Ausbildung von Fibrose mit Elastizitätsverlust der Speiseröhre. Dadurch bilden sich Strikturen, was wiederum zur sogenannten Bolusobstruktion führt, bei der feste Nahrung „stecken“ bleibt. Häufig wird auf diese Weise ein Patient erstmals als Notfall in einer Gesundheitseinrichtung vorstellig, nachdem es zu einem Bolusgeschehen gekommen ist. In einer aktuellen (2023) retrospektiven Analyse von 66 Erwachsenen und 11 Kindern mit akuter Bolusobstruktion war die EoE bei 21 % der Erwachsenen und 27 % der Kinder die Ursache für den Notfall. Unbehandelt führt die fortschreitende Entzündung schließlich zu einem Funktionsverlust der Speiseröhre und narbigen Stenosen. Diese müssen nicht selten endoskopisch aufgedehnt werden, um die Nahrungsaufnahme überhaupt noch zu ermöglichen.

Unabhängig von den Symptomen der Dysphagie berichten EoE-Erkrankte auch über schmerzhaftes, unangenehmes Empfinden der Speiseröhre, vor allem unmittelbar nach Nahrungsaufnahme. Patienten geben an, dass nach frischem Obst, Gemüse und Wein Beschwerden auftreten, die im englischen Sprachraum als FIRE-Symptomkomplex beschreiben werden. Dabei steht FIRE für Food-Induced Response of the Esophagus. FIRE-Symptome scheinen bei männlichen Patienten häufigere Bolusereignisse vorherzusagen. mini|Krepp-Papier-Mukosa bei Eosinophiler Ösophagitis Untersuchungen haben klar gezeigt, dass die Lebensqualität von Erkrankten mit EoE deutlich eingeschränkt ist. Neben der Sorge über das Fortschreiten der Krankheit und die ständige Furcht vor Bolusobstruktionen stehen vor allem die Auswirkungen auf das Essverhalten im Vordergrund. Da gemeinsames Essen auch eine soziale Funktion erfüllt, leidet das Sozialverhalten der Betroffenen deutlich.

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