mini|Struma Grad III Struma bezeichnet allgemein eine Vergrößerung der Schilddrüse,Eintrag Struma auf duden.online. unabhängig von sichtbarer Gestalt, feingeweblicher Struktur oder Funktionslage der Schilddrüse, die also normal (Euthyreose), erhöht (Hyperthyreose) oder verringert (Hypothyreose) sein kann. Eine Struma als die tastbare, sichtbare und messbare Vergrößerung der im Hals befindlichen Schilddrüse wird auch Kropf genannt (veraltet: Satthals).
Die Struma ist weltweit die häufigste Erkrankung der Hormondrüsen (eine Endokrinopathie). Die häufigste Ursache für das Entstehen einer Struma ist ein Jodmangel. Die Behandlungsmöglichkeiten umfassen neben einer medikamentösen Therapie mit Gabe von Jod oder Schilddrüsenhormonen eine Schilddrüsenoperation und eine Radiojodtherapie.
Die Bezeichnung „Kropf“, welche auch eine Aussackung der Speiseröhre bei Vögeln bezeichnet, wird auf das indogermanische greup zurückgeführt. „Greup“ bedeutet „krümmen“ und verweist auf die auf einer Struma gekrümmt verlaufenden Halsvenen.Ursus-Nikolaus Riede, Martin Werner, Hans-Eckart Schäfer (Hrsg.): Allgemeine und spezielle Pathologie. Thieme, Stuttgart 2004. S. 1014. ISBN 3-13-683305-8 Die Bezeichnung „Struma“ (; Mehrzahl Strumae oder eingedeutscht Strumen) wurde 1718 von Lorenz Heister und später von Albrecht von Haller in die medizinische Literatur eingeführt.
Einteilung mini|Vergrößerte Schilddrüse (Grad II) mit sicht- und tastbarem Knoten vor der Luftröhre
Nach der Ausprägung (morphologisch) wird eine Struma diffusa (gleichmäßig vergrößert) von der Struma nodosa (bereits Knoten vorhanden) unterschieden. Die Struma uninodosa weist einen einzelnen Knoten auf, die Struma multinodosa mehrere.
Nach der Lage wird die eutope Struma (normale anatomische Lage) von der dystopen Struma (Struma im Brustkorb (retrosternal), hinter der Luftröhre oder unter der Zunge) abgegrenzt.
Nach ihrer Funktion (funktionell) unterscheidet man die euthyreote Struma (normale Stoffwechselwerte) von der hypothyreoten Struma (bei Unterfunktion) und hyperthyreoten Struma oder toxischen Struma (bei Überfunktion).
Nach ihrem Auftreten (epidemiologisch): Sind innerhalb eines Gebietes mehr als 10 % der Bevölkerung betroffen, spricht man von einer endemischen Struma (endemischer Kropf), sonst von einer sporadischen Struma.
Nach ihrer Dignität wird zwischen der Struma maligna, die einen bösartigen Tumor enthält, wobei es sich meist um ein Schilddrüsenkarzinom handelt, und der blanden Struma unterschieden, bei der es sich um eine nicht entzündliche, gutartige Schilddrüsenvergrößerung bei normaler (euthyreoter) Stoffwechsellage handelt. Eine nach Therapie erneut auftretende Struma heißt Rezidivstruma.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterscheidet folgende Struma-Grade nach Größe, die jeweils mit minimalen Unterschieden zitiert werden: Einteilungen der Struma-Grade nach Hotze und Schumm-DrägerLothar-Andreas Hotze, Petra-Maria Schumm-Draeger: Schilddrüsenkrankheiten. Diagnose und Therapie. Berlin 2003, ISBN 3-88040-002-4, S. 152 nach AWMF-Leitlinie Grad 0a Keine Struma Stadium 0 Keine Struma Grad 0b Tastbare, aber nicht sichtbare Struma Stadium 1a Palpatorische, aber nicht sichtbare Vergrößerung Grad I Tastbare und bei zurückgebeugtem Kopf eben sichtbare Struma Stadium 1b Bei maximaler Halsreklination sichtbare Vergrößerung Grad II Sichtbare Struma Stadium 2 Bei normaler Kopfhaltung sichtbare Schilddrüse Grad III Große sichtbare Struma Stadium 3 Stark vergrößerte Schilddrüse Die Einstufung eines Patienten in diese Grade hängt einerseits von subjektiven Faktoren beim Untersucher ab, andererseits vom Ernährungszustand des Patienten und der Ausprägung der Halsmuskulatur. Daher kann sie nur zur orientierenden Beschreibung des Befundes dienen, nicht zur exakten Größenangabe der Schilddrüse.
Ursachen Die weltweit häufigste Ursache der Struma ist mit etwa 90 Prozent ein ernährungsbedingter, sogenannter alimentärer, Jodmangel.R. Hörmann: Schilddrüsenkrankheiten. ABW-Wissenschaftsverlag, 4. Auflage 2005, Seite 15–37. ISBN 3-936072-27-2
Hiervon müssen andere, weniger häufige ätiologische Faktoren abgegrenzt werden. Zu diesen gehören Schilddrüsenautonomien, Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse (die Autoimmunthyreopathien Morbus Basedow und Hashimoto-Thyreoiditis), bestimmte kropfverursachende, sogenannte strumigene, Medikamente (zum Beispiel Lithium und Thyreostatika) sowie andere strumigene Substanzen (zum Beispiel Thiocyanat und Nitrate), Entzündungen des Schilddrüsengewebes (Thyreoiditis), Zysten in der Schilddrüse sowie gutartige und bösartige Tumoren der Schilddrüse, wobei es sich bei den bösartigen Veränderungen der Schilddrüse insbesondere um Schilddrüsenkrebs und seltener um Metastasen bösartiger Tumoren anderer Gewebe und Organe des Körpers in die Schilddrüse handelt.
Weitere seltene Ursachen einer Struma sind gutartige Tumoren der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse), eine Blasenmole, eine Akromegalie, Störungen der Schilddrüsenhormonsynthese, eine periphere Schilddrüsenhormonresistenz, eine Sarkoidose, eine Amyloidose, Parasiten und weitere. Das Rauchen von Tabak und ein Mangel an Selen werden zudem als Ursachen für eine Struma diskutiert.
Häufigkeit Weltweit leben etwa eine Milliarde Menschen in Jodmangelgebieten. Etwa 200 Millionen Menschen leiden an einer durch Jodmangel bedingten Struma. Weil früher die Struma in diesen Jodmangelgebieten so häufig vorkam, spricht man auch von einer endemischen Struma. Etwa 20 Millionen Menschen, die in Gebieten mit ausgeprägtem Jodmangel leben, leiden unter den Folgen eines vorgeburtlichen oder frühkindlichen Jodmangels.Lothar-Andreas Hotze, Petra-Maria Schumm-Draeger: Schilddrüsenkrankheiten. Diagnose und Therapie. Berlin 2003, ISBN 3-88040-002-4, S. 149
In Deutschland weisen mehr als 30 Prozent der Erwachsenen eine Schilddrüsenvergrößerung oder Schilddrüsenknoten auf. Hotze (2003) kommt unter Berufung auf die Papillon-StudieChristoph Reiners et al.: Prevalence of thyroid disorders in the working population of Germany. (PDF; 152 kB); abgerufen am 8. Mai 2017 zu dem Schluss, dass sich frühere Annahmen von einem Nord-Süd-Gefälle der Häufigkeit innerhalb Deutschlands und von einem wesentlichen Häufigkeits-Unterschied zwischen Männern und Frauen nicht bestätigt hätten.Lothar-Andreas Hotze, Petra-Maria Schumm-Draeger: Schilddrüsenkrankheiten. Diagnose und Therapie. Berlin 2003, ISBN 3-88040-002-4, S. 149ff
In der Schweiz ist die Prävalenz der Jodmangelstruma deutlich gesunken, da dort wegen der jodarmen Böden das Speisesalz seit 1919 mit Jod angereichert wird.
Entstehung der Jodmangelstruma mini|Histopathologisches Bild einer diffusen Hyperplasie der Schilddrüse (HE-Färbung) mini|Großer kalter Knoten im rechten Schilddrüsenlappen, kleinerer kalter Knoten im linken Schilddrüsenlappen Die Vorstellungen zur Pathogenese der Struma haben sich in den letzten Jahrzehnten geändert. Bis in die Mitte der 1980er Jahre ging man davon aus, dass Jodmangel zu einer leichten Hypothyreose führe und dass nachfolgend die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) die Produktion des Hormons TSH erhöht, um die Schilddrüse zum Wachstum, zur Jodaufnahme und zur Schilddrüsenhormonproduktion zu stimulieren. Experimentelle Arbeiten an kultivierten Schilddrüsenzellen haben aber gezeigt, dass ein erhöhter TSH-Spiegel nur dann zur Proliferation der Schilddrüsenzellen (Thyreozyten) führt, wenn gleichzeitig innerhalb der Zellen ein Jodmangelzustand herrscht.
Heute können folgende Mechanismen als gesichert gelten: Jodarmes Schilddrüsengewebe setzt bestimmte Wachstumsfaktoren frei (den IGF, den EGF, den TNF-α und den FGF), die auf die freisetzenden Zellen selbst und ihr benachbartes Gewebe wirken (autokrine und parakrine Sekretion). Diese Faktoren führen zu einer Zellvermehrung (Hyperplasie) der Schilddrüsenfollikel, sowie zur Vermehrung bestimmter Bindegewebszellen (Fibroblasten) und zum Einsprießen von Blutgefäßen. Ausreichend mit Jod versorgte Thyreozyten produzieren hingegen die wachstumshemmenden Faktoren TGF-b und Jod-Lactone. Das TSH fördert zusätzlich das Wachstum der einzelnen Thyreozyten (Hypertrophie), ändert die Wirkung der einzelnen Wachstumsfaktoren aber durchaus in verschiedene Richtungen.
Diese Vorgänge sind zunächst nicht krankhaft, sondern dienen der normalen (physiologischen) Anpassung der Schilddrüse an Phasen eines relativen Jodmangels. Bei jahrelangem Jodmangel kommt es aber zu zusätzlichen degenerativen Veränderungen der Schilddrüse, in deren Verlauf knotige Veränderungen auftreten, sowie zur Bildung autonomer Areale, die sich vom Regelkreis zwischen Hypophyse und Schilddrüse abgekoppelt haben. Sie reagieren also nicht mehr auf die Steuerungsversuche des TSH.
Beschwerdebild Das klinische Bild eines Struma-Patienten hängt vor allem von der Größe der Schilddrüse und von der Stoffwechsellage ab.
Eine geringe Vergrößerung der Schilddrüse macht meist keine lokalen Beschwerden. Mit zunehmender Größe der Schilddrüse klagen aber immer mehr Patienten über ein Druck-, Enge- oder Kloßgefühl, Missempfindungen beim Tragen enger Kragen, Schluckbeschwerden, Luftnot bei Belastung, Luftnot abhängig von der Position des Kopfes sowie eine Neigung zu Bronchitiden. Eine drittgradige Struma kann benachbarte Strukturen (Luftröhre, Halsgefäße, Speiseröhre) mechanisch verdrängen und zu entsprechenden Symptomen führen, wie ausgeprägten Schluckbeschwerden oder Luftnot (eventuell schon in Ruhe) sowie Stridor.
Sollte eine stoffwechselbestimmende Schilddrüsenautonomie entstanden sein, klagen die Patienten oft über Beschwerden im Sinne einer Hyperthyreose (siehe dort). Insbesondere nach exzessiven Jodgaben in Form von jodhaltigen Kontrastmitteln oder Amiodaron droht die Entwicklung einer thyreotoxischen Krise.
Untersuchungen Hauptartikel: Untersuchung der Schilddrüse
Neben dem Abtasten (Palpation) des Halses dient vor allem der Ultraschall als diagnostische Methode, um eine Struma zu erkennen. Dabei kann die Ausdehnung der Schilddrüse in den drei Raumachsen gemessen und daraus das Volumen berechnet werden (Ellipsoid). Neuere Ultraschallgeräte liefern auch eine direkte 3D-Volumetrie der Schilddrüse. Die Schilddrüse hat bei der Frau ein normales Volumen von bis zu 18 ml, beim Mann bis zu 25 ml.
Zur weiteren Abklärung bestimmt man im Labor die Schilddrüsenhormone T3 und T4, das Thyreotropin (TSH) und eventuell Autoantikörper (TRAK, TPO-AK). Bei Knoten folgen die Schilddrüsenszintigrafie mit 99mTc und bei Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom gegebenenfalls eine zytopathologische Untersuchung nach Feinnadelbiopsie. Ein Jodmangel lässt sich durch die Messung der Jodausscheidung im Sammelurin oder einfacher durch eine erhöhte Aufnahme des Tracers im Szintigramm nachweisen.
Die Röntgen-Zielaufnahme der Luftröhre und der Speiseröhre (gegebenenfalls mit Kontrastmittel) wurden weitgehend durch die Ultraschalluntersuchung verdrängt. Bei einem Strumawachstum bis in den Brustkorb hinein wird gelegentlich eine Computertomografie (CT) oder eine Kernspintomografie (MRT) notwendig, bei einer dystopen Schilddrüse (abweichende Lage) selten ein Szintigramm mit 123I.
Falls eine Operation geplant ist, erfolgt zudem eine Vorstellung beim Hals-Nasen-Ohren-Arzt, um bereits bestehende Störungen der Stimmbandbeweglichkeit oder eine Rekurrensparese (Lähmung des Stimmbandnerven, Nervus recurrens) auszuschließen.
Behandlung Zur Behandlung (Therapie) der Struma stehen folgende Therapieformen zur Verfügung: medikamentöse Therapie, Operation und Radiojodtherapie.
Medikamentöse Therapie mini|Strukturformel des L-Thyroxins