USAir-Flug 405 (Flugnummer: US405) war ein planmäßiger Inlandsflug der Fluggesellschaft USAir vom LaGuardia Airport zum Cleveland Hopkins International Airport, bei dem am 22. März 1992 eine Fokker F28 nach dem Startlauf vom LaGuardia Airport bei winterlichen Bedingungen in die Flushing Bay stürzte.Unfallbericht F28-4000 N485US, Aviation Safety Network (englisch), abgerufen am 6. März 2019. Bei dem Unfall kamen 27 Menschen ums Leben, 24 überlebten.
Flugzeug Die Maschine war eine Fokker F28-4000, die nach ihrem Erstflug am 1. April 1986 zunächst an Piedmont Airlines ausgeliefert und drei Jahre später nach einer Fusion der Fluggesellschaften durch USAir übernommen wurde. Seitdem hatte die Maschine 12462 Flugstunden sowie 16280 Starts und Landungen absolviert. Die Fokker trug die Seriennummer 11235 sowie das Luftfahrzeugkennzeichen N485US.Betriebsgeschichte F28-4000, N485US Jetphotos.com, abgerufen am 30. März 2019.
Besatzung Kapitän der Maschine war der 44-jährige Wallace J. Majure II, der Musterberechtigungen für die Fokker F28 sowie vier weitere Flugzeugtypen besaß. Er verfügte über rund 9820 Stunden Flugerfahrung, darunter 2200 auf der F28. Majure war erstmals von Piedmont Airlines als erster Offizier einer F28 eingestellt worden. Er wurde später als Erster Offizier und dann als Kapitän auf einer Boeing 737 eingeteilt, jedoch anschließend wegen Stellenkürzungen des Unternehmens Kapitän der F28.
Erster Offizier war der 30-jährige John Rachuba, der 1989 durch Piedmont Airlines eingestellt wurde. Zum Zeitpunkt des Unfalls hatte er 4507 Stunden Flugerfahrung, darunter 29 auf der Fokker F28. Rachuba besaß auch eine Befähigung zum Flugingenieur für strahlgetriebene Maschinen sowie eine abgelaufene Befähigung zum Prüfkapitän, die am 16. August 1987 ausgestellt worden war. Zuvor war er als Flugingenieur auf Flügen mit Maschinen der Typen Boeing 727 und Boeing 737 mitgeflogen.
Darüber hinaus befanden sich zwei Flugbegleiterinnen an Bord.
Vor dem Abflug mini|Luftansicht des LaGuardia-Flughafens mit hervorgehobener Unfallstelle Am Tag des Zwischenfalls hatte die Maschine bereits einen Flug vom Jacksonville International Airport in Florida zum LaGuardia Airport durchgeführt. Wegen der widrigen Umstände verspäteten sich dort viele Starts und Landungen. Die Maschine rollte 66 Minuten vor dem Start zu Gate B1, wo sie anschließend enteist wurde. Anschließend trat beim Zurücksetzen ein technischer Defekt an einem Enteisungsfahrzeug auf. Das Fahrzeug konnte nach einer Reparatur erst 20 Minuten später wieder angelassen werden. Da die Fokker in der Zwischenzeit durch den Defekt zugeparkt gewesen war, konnte die Besatzung nicht zum Start rollen. Der Kapitän beantragte ein zweites Enteisen. Die Piloten führten nach diesem Enteisen keinen Rundgang durch, um die Maschine zu inspizieren, dieser war seitens der Airline auch nicht vorgeschrieben.
Nach dem zweiten Enteisen erhielt die Fokker eine Startfreigabe für Startbahn 13. Während des Rollens aktivierten die Piloten die Triebwerksenteisung und gingen die Startcheckliste durch. Der Kapitän machte eine Durchsage, dass die Auftriebshilfen während des Rollens in ausgefahrener Position sein würden und dass dies die Passagiere nicht zu beunruhigen brauche. Der Kapitän stülpte zur Erinnerung einen leeren Kaffeebecher über den Hebel für die Auftriebshilfen.
Wetterberichten zufolge waren alle Start- und Landebahnen, obwohl sie geräumt und mit Harnstoff behandelt worden waren, mit einer dünnen Schicht Nassschnee überzogen. Der erste Offizier beschrieb den Schneefall in den späteren Ermittlungen als „nicht stark“ und „ohne große Flocken“. Er sagte, dass sich auf der Flugzeugnase eine wässrige Schicht befunden hätte und dass der Schnee an den Flugzeugseiten heruntergeglitten sei. Er sagte aus, dass er die Flügel „vielleicht zehn-, gewiss aber dreimal“ überprüft habe. Weder er noch der Kapitän hätten Spuren von Vereisung an den Flügeln erkennen können und hätten sich daher gegen ein drittes Enteisen entschieden.
Während des Rollens sahen die Piloten nach hinten zu den Flügeln, und der Erste Offizier sagte, dass für ihn alles gut und eisfrei aussehe. Anschließend unterhielten sich die Piloten über Enteisungsvorgänge. Der Erste Offizier deutete auf das vor ihnen stehende Flugzeug und entgegnete, „er könnte unsere Flügel (eis-)frei halten“. Der Kapitän entgegnete: „Er könnte auch bewirken, dass wir wieder vereisen … Ich möchte nicht zu nah an ihm dranbleiben“. Später äußerte der Erste Offizier: „Schau dir das an, was ist das?“, woraufhin der Kapitän entgegnete: „Sand, schätze ich. Harnstoffsand.“
Das winterliche Wetter hatte zu Verkehrsbehinderungen am LaGuardia Airport geführt. Warteschlangen von Maschinen, die auf Startfreigabe warteten, hatten sich gebildet. In der Folge verzögerte sich der Abflug der ohnehin bereits um Stunden verspäteten Maschine noch weiter.
Unfallhergang mini|320px|rechts|Skizze des NTSB zum Unfallhergang Nachdem die Fokker, wie Ermittler später schätzten, für die Strecke vom Gate zum Start 25 bis 45 Minuten gebraucht hatte, erhielt sie schließlich die Startfreigabe. Der Kapitän beschleunigte die Maschine, während der Erste Offizier die Geschwindigkeiten ansagte. Etwa 2,2 Sekunden nach Erreichen der Abhebegeschwindigkeit zog der Kapitän die Nase der Maschine hoch. Der Erste Offizier äußerte später in Vernehmungen, dass die Maschine sich beim Abheben normal zu verhalten schien und dass er weder ein Rütteln, einen Geschwindigkeitsverlust noch sonstige Anzeichen für einen drohenden Strömungsabriss erkennen konnte. Mehrere Passagiere gaben dagegen an, dass die Maschine beim Abheben auffällig langsam gewesen sei.
Nach Angaben des Ersten Offiziers habe es kurz nach dem Abheben gewirkt, als hätte die Maschine an Auftrieb verloren. Es ertönten sechs Warnungen, die auf einen Strömungsabriss hinwiesen. Während der Kapitän versuchte, die Flügel waagerecht auszurichten, fuhren die Piloten das rechte Höhenruder aus, um die Maschine für einen Startabbruch wieder abzusenken. Die Steuerbefehle der beiden Piloten waren laut dem späteren Untersuchungsbericht zu diesem Zeitpunkt im Einklang miteinander, woraus geschlossen werden kann, dass sowohl dem Kapitän als auch dem Ersten Offizier zu diesem Zeitpunkt bewusst war, dass die Maschine sich nicht fliegen lässt.
Fünf Sekunden nachdem das Fahrwerk vom Boden abgehoben war, streifte die linke Flügelspitze die Startbahn und die Überziehwarnanlage aktivierte sich. Die Maschine neigte sich dann zunächst nach links, dann nach rechts und brach schließlich nach links von der Startbahn aus. Die Fokker streifte zwei Lampen der Gleitpfadbefeuerung, kam wieder auf dem Boden auf und stieg nach weiteren 30 Metern in die Luft, bevor sie neben der Landebahn in ein Drehfunkfeuer und ein Pumpenhaus flog, wobei der linke Flügel abbrach, das Kerosin sich explosionsartig entzündete und die Maschine kopfüber in die Flushing Bay stürzte.
Rettungseinsatz Der Kapitän wurde bei dem Unfall getötet, der Erste Offizier überlebte. Insgesamt starben 27 der 51 Insassen der Maschine. Viele Passagiere, die eingeschlossen oder desorientiert waren, konnten ihre Sicherheitsgurte nicht lösen oder sich nicht aus dem Wrack retten und ertranken, obwohl sie ansonsten keine lebensbedrohlichen Verletzungen erlitten hatten. Die Überlebenden konnten die Maschine durch große Löcher im Flugzeugrumpf verlassen. Einige konnten selbst aus dem knietiefen Wasser klettern und über den Deich in Richtung Startbahn steigen, andere mussten durch andere Überlebende oder Rettungsmannschaften aus dem Wasser gezogen werden. Auf dem Wasser trieben brennende Wrackteile, und dichter, schwarzer Rauch stieg auf.
Etwa 200 Personen waren an dem Rettungseinsatz beteiligt. Rettungstaucher der Polizei durchsuchten nach dem Unfall das Wasser, konnten jedoch keine weiteren Überlebenden im Wrack der Maschine oder im Wasser finden. Feuerwehrleute waren mit der Bekämpfung des Brandes beschäftigt, der nach Auskunft des Einsatzleiters nach 10 Minuten gelöscht werden konnte.
Im Bericht der NTSB wurde die Vorgehensweise der Sanitäter und Notärzte vermerkt, jedoch nicht kritisiert: Die Retter hätten sich den Opfern zugewandt, die lebensgefährliche Verletzungen erlitten hatten, jedoch bei Bewusstsein waren. Opfer, die keine Vitalzeichen erkennen ließen und Anzeichen eines Ertrinkens aufwiesen, wurden zunächst nicht behandelt, da davon ausgegangen wurde, dass diese nicht wiederbelebbar seien. Etwa 15 Krankenwagen waren im Einsatz, um die Verletzten in die Krankenhäuser abzutransportieren, 40 weitere standen bereit, wurden aber nicht benötigt. Der Unfallbericht bewertete die Rettungsaktion als effektiv und befand, dass sie die Überlebenschancen der Insassen der Maschine erhöht habe. Bemängelt wurde die unzureichende Koordination des Sanitätspersonals.
Das NTSB merkte in Bezug auf den Rettungseinsatz an, dass bei der medizinischen Erstversorgung ein Grundprinzip darin bestehe, zunächst die Opfer mit den lebensbedrohlichsten Verletzungen zu behandeln und die verfügbaren medizinischen Mittel und die begrenzte Anzahl an medizinischen Personal so zu nutzen, dass eine maximale Effektivität erreicht werde. Dem NTSB sei gleichzeitig bewusst, dass in den vorangegangenen Jahren eine Reihe von Personen, die in kaltem Wasser ertrunken waren, erfolgreich wiederbelebt werden konnten. Sie überlebten, nachdem sie eine Stunde und länger ohne zu atmen in kaltem Wasser, auch Meereswasser gelegen hatten. Angesichts dieser Tatsachen sei das NTSB der Meinung, dass alle Rettungsorganisationen ihre Notfallpläne überarbeiten sollten, um Raum für Maßnahmen zur Herz-Lungen-Wiederbelebung (CPR) zu schaffen, die ergriffen werden können, sobald genügend entsprechend ausgebildetes Personal am Einsatzort eingetroffen ist. Diese Möglichkeiten sollten selbst bei Rettungseinsätzen mit vielen Opfern gegeben sein, und zwar unabhängig davon, ob Vitalzeichen zu erkennen sind oder nicht. Dies betreffe insbesondere solche Fälle, in denen Unfallopfer in kaltem Wasser untergetaucht waren, während ihr sonstiger körperlicher Zustand keine Anzeichen für tödliche Verletzungen erkennen lässt.
Unfalluntersuchung mini|Das Wrack der Maschine Das NTSB entsandte eine Ermittlergruppe zum Unfallort. Die Ermittler stellten fest, dass sich Eis auf den Flügeln gebildet habe, welches den Luftstrom beeinträchtigte und den Auftrieb verringerte.
Vereisung Die Ermittler zogen bei der Unfalluntersuchung eine Reihe von Ursachen für den Auftriebverlust in Betracht. Eine Untersuchung der Steuersysteme ließ keine Fehlfunktion vor dem Aufprall erkennen. Durch die Befunde konnten schließlich Ursachen wie eine falsche Stellung der Auftriebshilfen, eine Aktivierung der Luftbremse oder ein Defekt am Flugsystem oder an der Flugzeugstruktur ausgeschlossen werden. Auch der Startlauf der Maschine verlief nach Ansicht der Ermittler normal.
Als sie der Frage nachgingen, warum die Flügel vereist waren, stellten die Ermittler fest, dass die Maschine zweimal ordnungsgemäß enteist wurde und nach den Enteisungsprozeduren zunächst jeweils eisfrei gewesen war. Die Zeitspanne zwischen dem zweiten Enteisen und dem Startlauf habe jedoch rund 35 Minuten betragen. In dieser Zeit sei die Maschine anhaltendem Niederschlag bei Temperaturen unter dem Gefrierpunkt ausgesetzt gewesen. Das NTSB war nicht in der Lage, die exakte Eismenge zu bestimmen, die sich auf den Flügeln gebildet hatte. Die Ermittler kamen jedoch zu dem Schluss, dass eine Vereisung der Flügel die Hauptursache des Unfalls gewesen war.