Bei einer chronischen Wunde verlangsamt sich die Wundheilung bis hin zur Stagnation. Für den Betroffenen bedeutet eine chronische Wunde, neben den körperlichen Beschwerden durch Schmerzen, Exsudation und auftragende Verbände, eine Einschränkung seiner Lebensqualität durch Kosten für Material und Versorgung, Abhängigkeit von Anderen, Schwierigkeiten bei der Kleiderauswahl und teilweisen Verlust des selbstbestimmten Alltags. Die chronische Wunde deutet als Symptom auf zugrundeliegende Erkrankungen hin, die mitzubehandeln sind, oder geht auf Faktoren zurück, die ausgeschaltet werden müssen, um eine Abheilung zu ermöglichen. Je nach Art und Ausprägung der Grunderkrankung können hierbei Kompressionstherapie oder gefäßchirurgische Eingriffe zur Verbesserung der Durchblutungssituation, oder druckentlastende Maßnahmen zur Entlastung der Wunde erfolgen.
Definition Der Begriff „chronische Wunde“ ist sowohl von der Fachgesellschaft Initiative Chronische Wunden (ICW) als auch vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege definiert als eine „Wunde, die nach acht Wochen nicht abgeheilt ist“.Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. 2. Aktualisierung, Schriftenreihe des DNQP, Osnabrück 2025, ISBN 978-3-00-023708-9. Zudem sind bestimmte Wunden, die sich in Folge von Erkrankungen entwickeln, laut Definition der ICW ab Entstehung als chronische Wunden anzusehen. Dies gilt für das Ulcus cruris venosum bei chronischer venöser Insuffizienz (CVI), Wunden im Zusammenhang mit dem diabetischen Fußsyndrom sowie der Dekubitus, der sich als sogenanntes Druckgeschwür insbesondere bei wenig mobilen Patienten entwickelt.
Verbreitung Über die Prävalenz der chronischen Wunde gibt es keine gesicherten Daten, sondern international uneinheitliche Angaben. Es wird jedoch davon ausgegangen, dass 1 bis 2 % der erwachsenen Bevölkerung aller westlichen Industrienationen eine chronische Wunde aufweist.Joachim Dissemond: Blickdiagnose chronischer Wunden. Über die klinische Inspektion zur Diagnose, 3. Auflage, Viavital Verlag, Köln 2016, S. 11 Das Risiko, eine chronische Wunde zu entwickeln, steigt mit zunehmendem Lebensalter an und liegt nach dem 80. Lebensjahr bei 4 bis 5 %. Für die Anzahl der Menschen, die in Deutschland von einer chronischen Wunde betroffen sind, liegen unterschiedliche Zahlen vor. Die Schätzungen reichen von mindestens 800.000 oder 900.000 Patienten insgesamt bis zu 4 Millionen, die allein durch die drei häufigsten Krankheitsbilder – Dekubitus, Ulcus cruris venosum und diabetisches Fußulcus – betroffen sind.Kristina Heyer, Katharina Herberger, Kerstin Protz, Gerd Glaeske, Matthias Augustin: Epidemiology of chronic wounds in Germany: Analysis of statutory health insurance data, Wound Repair and Regeneration 2016; 24(2) Seite 434–442.Abschlussbericht der PMV-Forschungsgruppe, 2016 (.pdf) Auswertung der AOK-Routinedaten der Versicherten in Hessen im Auftrag des BVMed, Website des BVMed, aufgerufen am 21. März 2016M. Beeres: Chronische Wunden, in WundManagement. 12. Jahrgang, 1/2018 , S. 5–6A. Buß, S. Stupeit, N. Lahmann: Hauptproblem an den Schnittstellen der Versorgung von Patienten mit chronischen Wunden. in der Zeitschrift für Wundheilung. 18. Jahrgang, 1/2013 , S. 9–14 Ein Großteil der Patienten mit chronischen Wunden wird im deutschsprachigen Raum im Rahmen der Ambulanten Versorgung betreut. Im Vergleich zu den Kosten der hierbei angewendeten Materialien wird die eigentliche Leistung der Wundversorgung hierbei nur in geringfügigem Maße erstattet. Die dadurch geringe Wirtschaftlichkeit einer derart komplexen und entscheidenden pflegerischen Maßnahme, die zudem Erfahrung, know-how und Fachwissen voraussetzt, führt dazu, dass ambulante Versorger Patienten mit chronischen Wunden seltener betreuen. In dieser Betreuungslücke siedeln sich oft Homecare-Unternehmen und ähnliche Konzepte an, die Versorgungsleistungen durch den Verkauf von Wundversorgungsprodukten querfinanzieren. Werner Sellmer: Chronische Wunden wirtschaftlich versorgen. MEDIZIN & PRAXIS Extra, 2018; Seite 7–11 Es wird davon ausgegangen, dass sich die Anzahl der Menschen, die von chronischen Wunden betroffen sind, zukünftig ansteigen wird. Neben dem Anstieg der Lebenserwartung gelten hierfür auch steigende Fallzahlen von Adipositas und Diabetes als begünstigende Faktoren.
Entstehung Wenn sich das Zusammenwirken abbauender (= kataboler) und aufbauender (= anaboler) Reaktionen im Heilungsprozess zugunsten der destruktiven Vorgänge verschiebt, entsteht eine chronische Wunde. Die Abheilung der Wunde stagniert entsprechend meistens in der ersten Phase der Wundheilung, der Entzündungsphase, seltener in der zweiten, der Granulationsphase.
Grundlagen Im normal verlaufenden Heilungsprozess spielen körpereigene Enzyme eine tragende Rolle. Proteasen sind proteolytische Enzyme, die Proteine spalten und abbauen. Dadurch ist es ihnen möglich, Fremdkörper in der Wunde zu zerstören und nachhaltig geschädigtes, nicht wiederherstellbares Gewebe abzubauen. So schaffen Proteasen die Grundlage für die Neuentstehung der zerstörten Gewebestrukturen und ermöglichen letztlich den Wundverschluss. Unmittelbar nach der Entstehung einer Wunde steigt daher der Anteil der Proteasen rasch an, klingt aber bei normalem Heilungsverlauf nach fünf bis sieben Tagen wieder ab. In chronischen Wunden ist die Aktivität der Proteasen, insbesondere der Matrix-Metallo-Proteasen (MMP) allerdings deutlich länger nachzuweisen.S. Danzer: Faktoren der Wundheilung in Pflegezeitschrift 6/2016, Kohlhammer Verlag, Stuttgart, ISSN 0945-1129, Seite 330 bis Seite 333 Dadurch kommt es zur Zerstörung von Proteinen, die für die Abheilung der Wunde notwendig sind und im Zuge dessen zu einer Behinderung des Wundverschlusses. In chronischen Wunden finden sich zudem unverhältnismäßig viele Leukozyten und insbesondere Granulozyten, sowie Makrophagen, die den Entzündungsprozess aufrechterhalten und frisch gebildetes Gewebe schädigen können.J. Dissemond: Ulcus cruris – Genese, Diagnostik und Therapie, 2, Auflage, Uni-Med Verlag, Bremen 2007, ISBN 978-3-89599-298-8 Im Zuge verschiedener auslösender oder begünstigender Faktoren kann es zu diversen pathophysiologischen Entwicklungen kommen, die eine Abheilung stören oder verhindern können.
Faktoren Ursächlich für die Entstehung einer chronischen Wunde kann eine postoperative Wundheilungsstörung nach einem medizinischen Eingriff sein. Häufiger entwickeln sich chronische Wunden allerdings im Zusammenhang mit dem Dekubitus, dem Ulcus cruris, dem diabetischen Fußsyndrom, aus Tumorwunden oder aus Verwundungen am Schienbein (sog. prätibiale Läsionen), die – einhergehend mit fortschreitendem Lebensalter – in Folge von Beschädigung der sogenannten „Altershaut“ durch Stürze oder Stöße entstehen.S. Danzer, B. Assenheimer: 100 Fragen zur Wundbehandlung, 4. Auflage, Schlütersche Verlagsbuchhandlung, Hannover 2011, ISBN 978-3-89993-775-6, S. 11 Eine chronische Wunde geht immer auf eine Grunderkrankung zurück und wird durch begünstigende Faktoren gefördert. Sie ist daher nicht als eigenständiges Krankheitsbild, sondern als Symptom zu verstehen.K. Protz: Blickdiagnose. Der Ursache auf der Spur, in Der Hausarzt, 53. Jahrgang, 17/2016 , S. 72–74 Die effiziente Therapie der zugrundeliegenden Erkrankung und die Ausschaltung der wundauslösenden und -begünstigenden Faktoren stellen somit bei der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden die Voraussetzung für den Heilungserfolg dar.
Auslösende Faktoren Zu den Faktoren, welche die Entwicklung einer chronischen Wunde auslösen können, gehören die Entzündung, die Infektion, die Hypoxie und die Ischämie. Hinzu kommen einige wundspezifische Faktoren, die Folge eines schlechten Wundzustands sind und ihrerseits die Abheilung stören können, wie das Exsudataufkommen, vorliegende Nekrosen oder ein Biofilm in dem sich Keime gegenseitig schützen und auf der Wunde halten.R. Brambilla, J. Hurlow, S. Landis, R. Wolcott: Innovations in hard-to-heal Wounds, Clinical Report, Wounds International im Auftrag der World Union of Wound Healing Societies (WUWHS-Positionspapier), 2016 Wundinfektionen entstehen durch Ansammlung und Zusammenwirken verschiedener Keime und Erreger, die sich immer – aber nicht immer in großer Anzahl – auf chronischen Wunden finden. Mikrobiologisch wird die Anzahl vorhandener Keime in Koloniebildenden Einheiten (KBE) angegeben. Eine Keimanzahl von mehr als 1x10 hoch 6 KBE pro Gramm Gewebe kann die Wundheilung nachhaltig stören. Eine entsprechend große Anzahl von Erregern kann eine Entzündungsreaktion auslösen, in deren Folge erhöhte Exsudatmengen auftreten, die Wundrand und -umgebung schädigen. Zudem setzt die Produktion von MMP ein, die ihrerseits frisches Gewebe gefährden. In einigen Publikationen wird den Bakterien darüber hinaus eine toxische Wirkung zugesprochen.Peter Kurz: Geeignete antiseptische Wundspüllösungen bei infizierten Wunden, in Medizin & Praxis, Verlag für Medizinische Publikationen, S. 64–69 Eine besondere Rolle bei der Entstehung einer chronischen Wunde spielen neben grampositiven Staphylokokken und Streptokokken auch gramnegative Bakterien, wie der Feuchtkeim Pseudomonas aeruginosa oder Enterobacter cloacae.Chronische Wunde, in Peter Altmeyer, Enzyklopädie der Dermatologie, online aufgerufen am 7. Mai 2018 Eine adäquate Mikrozirkulation, also die ausreichende Durchblutung des Gewebes, ist Grundvoraussetzung für die störungsfreie Abheilung der Wunde. Wenn der Körperkreislauf in den betroffenen Regionen unterbrochen ist, kann sich eine Ischämie entwickeln. Ursache ist meist eine Verlängerung oder Unterbrechung der Blutzirkulation durch Schädigung der Diffusionsstrecke oder Okklusion, unsachgemäße Kompressionstherapie oder sonstigen externen Druck, beispielsweise durch medizinische Geräte, sowie Kombinationen daraus.Hans Lippert (Hrsg.): Wundatlas Kompendium der komplexen Wundbehandlung, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2006, ISBN 3-13-140832-4, Seite 193 bis Seite 195
Begünstigende Faktoren Hinzu kommen Faktoren, die die Entstehung einer chronischen Wunde begünstigen, wie Adipositas oder eine Diabeteserkrankung.Ch. Busch, I. Aschermann, Ch.D. Mnich: Treatment of chronic Ulcers. A critical short analysis in Phlebologie, 46. Jahrgang, 1/2017 , S. 13–17 Auch die jeweilige Lokalisation der Wunde ist ein Faktor. Das Areal an dem die Schädigung entsteht kann die Entwicklung einer chronischen Wunde in zweifacher Hinsicht begünstigen: Befindet die Verletzung sich beispielsweise an einer Körperregion, auf die oft Druck, Reibung oder Feuchtigkeit einwirkt, kann dies die Entwicklung einer chronischen Wunde befördern und gleichzeitig die Wundversorgung erschweren. Zusätzlichen Einfluss haben individuelle, patientenspezifische Faktoren, wie z. B. seine Lebensumstände oder die Bereitschaft, die erforderlichen Maßnahmen der Therapie zu akzeptieren, daran teilzuhaben, oder deren Abläufe aktiv mitzugestalten. Letzteres wird unter dem Begriff der Adhärenz zusammengefasst und entsprechend im Verlauf der Versorgung mitbeachtet.
Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden