mini|Präparat polyzystischer Nieren mini|Im Vergleich dazu gesunde Nieren (vom Lamm) mini|Schnitt durch eine polyzystische Niere eines Erwachsenen Zystennieren sind eine Gruppe ernsthafter, meist erblich bedingter Erkrankungen der Nieren. Die Gruppe umfasst die Autosomal-dominante polyzystische Nierenkrankheit (ADPKD) und die Autosomal-rezessive polyzystische Nierenkrankheit (ARPKD) sowie die Multizystische Nierendysplasie.Zystische NierenerkrankungenS. Wang u. a.: The autosomal recessive polycystic kidney disease protein is localized to primary cilia, with concentration in the basal body area. In: J Am Soc Nephrol., 15, 2004, S. 592–602. PMID 14978161 Durch die Bildung einer Vielzahl ( ‚viel‘) von flüssigkeitsgefüllten Kammern beziehungsweise Bläschen, den sogenannten Zysten, sind die Nieren in ihrer Filterfunktion erheblich eingeschränkt. Bei einer Nierenzyste handelt es sich demgegenüber um eine einzelne Zyste, die im Rahmen einer Untersuchung als in aller Regel harmloser Zufallsbefund erwähnt wird.
Genetisch bedingte Zystennieren sind die häufigste lebensbedrohliche Erbkrankheit beim Menschen und eine der Hauptursachen für chronisches Nierenversagen. Eine Heilung ist nur durch eine Nierentransplantation möglich.
Symptome mini|Schnitt durch eine polyzystische Niere (ARPKD) eines Kindes
Erste Symptome, die auf Zystennieren hinweisen können, sind Bluthochdruck, blutiger Urin (Hämaturie), wiederholte Harnwegsinfekte, eine Zunahme des Bauchumfangs und Schmerzen im Bauchraum. Solange die Nieren etwaige Funktionseinschränkungen kompensieren können, sind häufig keine Symptome vorhanden. Etwa ein Drittel der Patienten bleibt, selbst bis zum Zeitpunkt des terminalen (endgültigen) Nierenversagens (end-stage renal failure, ESRF), ohne Symptome. Dies erschwert eine frühzeitige Diagnose erheblich.J. Milutinovic u. a.: Autosomal dominant polycystic kidney disease: symptoms and clinical findings. In: Q. J. Med., 53, 1984, S. 511–522. PMID 6240069 Die zunehmende Zerstörung des Nierengewebes führt durch die zurückgehaltenen Abfallprodukte und das Wasser zu immer stärkeren Beschwerden an verschiedenen Organen. Dazu gehören Leistungsknick und Unwohlsein, die Gelbfärbung und das Jucken der Haut durch die eingelagerten Harngifte, Schlaf- und Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, Wadenkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Geschmacksstörungen. Auch zu hoher Blutdruck, Herzrhythmusstörungen oder -entzündungen und Atemprobleme treten auf. Daneben kommt es zur Blutarmut (durch die Verminderung des von der Niere gebildeten Erythropoetins, das zur Blutbildung dient), zu Gerinnungsstörungen, erhöhter Infektanfälligkeit, zerebrale Blutung und Knochenerweichung (da die Niere auch am Vitamin-D-Stoffwechsel beteiligt ist).
Die von polyzystischen Nieren betroffenen Patienten klagen häufig über Schmerzen in der seitlichen Flanke des Rückens oder des Bauches. Die Schmerzen können dabei vorübergehend oder dauerhaft dumpf und quälend sein. Der Schmerz ist vermutlich durch das ausgedehnte Zystenwachstum bedingt. Zudem werden umgebende Organe durch die extreme Dehnung der Nierenkapsel (Capsula fibrosa renalis) verdrängt.
Die Schmerzen können durch Punktion der Zysten, beispielsweise perkutan, das heißt durch die Haut hindurch, oder minimalinvasiv durch laparoskopische Dekortikation der Zysten, kurzfristig gelindert werden.L. W. Elzinga u. a.: Surgical management of painful polycystic kidneys. In: Am J Kidney Dis., 22, 1993, S. 532–527. PMID 8213792L. W. Elzinga u. a.: Surgery in the management of autosomal dominant polycystic kidney disease. In: Am. J. Kidney Dis., 1992, S. 89–92. PMID 1739090D. Frang u. a.: A new approach to the treatment of polycystic kidneys. In: Int. Urol. Nephrol., 20, 1988, S. 13–21. PMID 3360583L. W. Elzinga u. a.: Cyst decompression surgery for autosomal dominant polycystic kidney disease. In: J Am Soc Nephrol., 2, 1992, S. 1219–1226. PMID 1591362. Durch die Neubildung von Zysten sind diese Maßnahmen nicht nachhaltig, so dass die entsprechenden Eingriffe wiederholt werden müssen.B. J. Lifson u. a.: Role and long-term results of laparoscopic decortication in solitary cystic and autosomal dominant polycystic kidney disease. In: J Urol., 159, 1998, S. 702–705. PMID 9474129 Die Behandlung ändert zudem nichts am Verlauf der Krankheit.
Bei etwa 30 bis 50 % der Patienten erfolgt die Erstdiagnose „polyzystische Nieren“ über blutigen Urin (Hämaturie). Die Ursache für die Blutungen sind meist Risse der Zysten. Die Blutungen selbst sind weitgehend ungefährlich und kommen von selbst zum Stillstand. Patienten mit Zystennieren scheiden – bedingt durch die eingeschränkte Nierenfunktion – erhöhte Mengen von körpereigenen Eiweißen (Proteine) über den Urin aus. Scheidet der Körper tgl. 30 bis 300 Milligramm Albumin aus, so spricht man von einer Mikroalbuminurie. Werden noch größere Mengen an Albumin ausgeschieden, so wird dies Makroalbuminurie genannt.A. B. Chapman u. a.: Overt proteinuria and microalbuminuria in autosomal dominant polycystic kidney disease. In: J Am Soc Nephrol., 5, 1994, S. 1349–1354. PMID 7894001 Sind im Harn größere Proteine als Albumin nachweisbar, liegt eine Proteinurie vor. Letztere ist mit Teststreifen, die in den Urin gehalten werden, einfach nachweisbar. Die Mikroalbuminurie ist deutlich schwieriger feststellbar. Protein- und Mikroalbuminurie sind ein Indiz für eine eingeschränkte Funktion der Niere. Polyzystische Nieren sind nur eine von mehreren möglichen Erkrankungen, die zu dieser Funktionsstörung führen können.
Eine arterielle Hypertonie („Bluthochdruck“) liegt bei 50 bis 75 % der Patienten mit polyzystischen Nieren vor. Der Blutdruck der Betroffenen ist häufig bereits vor einem Leistungsabfall der Nierenfunktion (Glomeruläre Filtrationsrate, GFR) deutlich erhöht.P. A. Gabow u. a.: Renal structure and hypertension in autosomal dominant polycystic kidney disease. In: Kidney International, 38, 1990, S. 1177–1180. PMID 2074659P. A. Gabow: Autosomal dominant polycystic kidney disease In: NEJM 329, 1993, S. 332–342. PMID 8321262A. B. Chapman, P. A. Gabow: Hypertension in autosomal dominant polycystic kidney disease. In: Kidney Int Suppl, 61, 1997, S. 71–73. PMID 9328971
Diagnostik mini|Zystennieren beidseits (gelb umrandet) in einer Magnetresonanztomografie
Die Diagnose wird in der Regel durch eine Sonografie („Ultraschall“)P. A. Gabow u. a.: Utility of ultrasonography in the diagnosis of autosomal dominant polycystic kidney disease in children. In: J Am Soc Nephrol., 8, 1997, S. 105–110. PMID 9013454 oder durch andere bildgebende Verfahren, wie beispielsweise die Magnetresonanztomografie, gestellt.W. C. O’Neill u. a.: Sonographic assessment of the severity and progression of autosomal dominant polycystic kidney disease: the Consortium of Renal Imaging Studies in Polycystic Kidney Disease (CRISP). In: Am J Kidney Dis., 46, 2005, S. 1058–1064. PMID 16310571 Mit der Sonografie können mit modernen Geräten Zysten bis herab zu einer Größe von 5 mm diagnostiziert werden. Die Früherkennungsrate bei 20-jährigen Patienten liegt bei etwa 90 %.Karl-Martin Koch u. a.: Klinische Nephrologie. Urban & Fischer-Verlag, 1999, ISBN 3-437-21730-5, S. 437–459. Die Computertomografie bietet zwar eine höhere Auflösung mit besserer Bildqualität, sie wird jedoch vor allem wegen der Strahlenbelastung nicht für Patienten-Screenings, sondern nur bei speziellen diagnostischen Fragestellungen eingesetzt.
Die Biopsie, bei der eine kleine Menge von Nieren-, aber auch Lebergewebe entnommen wird, dient im Kindesalter der Differenzierung zwischen ARPKD und ADPKD (early-onset). Damit können morphologische Veränderungen der Basalmembran schon zu einem sehr frühen Zeitpunkt nachgewiesen werden. Über die Bestimmung einer kongenitalen Leberfibrose erfolgt die Diagnose einer ARPKD.
Nach Osathanondh und Potter werden die Zystennieren pathologisch-anatomisch in folgende Typen eingeteilt:V. Osathanondh, E. L. Potter: Pathogenesis of polycystic kidneys. In: Arch. Path., 77, 1964, S. 459–465. PMID 14120681 Typ Befall Nierengröße Zystengröße Glomeruli Gallengangzysten Überlebenszeit I beidseitig vergrößert bis stark vergrößert gleichmäßig weit (12 mm) normal vorhanden Neugeborenenperiode II beidseitig, einseitig oder partiell vergrößert oder verkleinert unterschiedlich groß vermindert und abnormal nicht vorhanden Erwachsenenalter III meist bilateral vergrößert unterschiedlich groß, zum Teil sehr weit glomeruläre Zysten gelegentlich, dann aber nur in umschriebenen Arealen Erwachsenenalter IV beidseitig verkleinert klein, subkapsulär gelegen Glomeruli vermindert, glomuläre Zysten nicht vorhanden Erwachsenenalter Die so definierten Typen ermöglichen in der Praxis jedoch oft keine eindeutige Klassifikation. Neben der pathoanatomischen Beschreibung von Nieren und Leber spielt daher die familiäre Vorgeschichte (Anamnese) eine wichtige Rolle. Für die erblich bedingten Fälle von Nierenzysten werden daher meist die genetisch fundierten Begriffe autosomal-dominant und autosomal-rezessiv verwendet.B. Hermanns u. a.: Pathologie und Genetik erblicher Zystennieren. In: Der Pathologe, 24, 2003, S. 410–420. PMID 14605845
Durch die Identifizierung von potenziell betroffenen Genen ist eine nichtinvasive beweisende molekulargenetische Diagnostik möglich. Dieses Verfahren kann in vielen Fällen die invasive Biopsie-Diagnostik ersetzen und eine ätiologische Klassifizierung ermöglichen. Diese Klassifizierung eröffnet wiederum Wege für differentialtherapeutische Möglichkeiten zur Behandlung der Erkrankung. Die Sensitivität für ein richtig positives Ergebnis liegt dabei bei ungefähr 95 %. Eine Korrelation zwischen Genotyp und Phänotyp ist nur eingeschränkt möglich. Universitätsklinikum Aachen; abgerufen am 30. September 2008. Die Mutationsanalytik gestaltet sich beim PKD1-Gen durch seine Größe (46 codierende Exons und 14,2 kb des Transkripts) schwierig. Hinzu kommt, dass bei dem betroffenen Chromosom 16 auf Genlocus p13.1 die ersten 33 Exons von PKD1 in drei homologen Kopien (HG-A ≈21 kb, HG-B ≈17 kb und HG-C ≈8,5 kb; HG = homologes Gen) vorliegen. Dies erschwert die spezifische Vervielfachung mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) erheblich.
Aus der molekulargenetischen Diagnostik ergibt sich eine besondere Problematik. Die frühe Diagnose der genetischen Veranlagung des Patienten ermöglicht auf der einen Seite prophylaktische Maßnahmen und eine frühe unterstützende Therapie. Auf der anderen Seite werden Angehörige und Patient möglicherweise schon im Kindesalter des Betroffenen mit der Wahrscheinlichkeit des Ausbruchs einer lebensbedrohlichen Krankheit in mehreren Jahrzehnten konfrontiert. Risiken und Nutzen müssen vor einer Diagnose daher sorgfältig abgewogen werden.F. Hildebrandt, M. Wolf: Pathologie und Genetik hereditärer Zystennieren. In: Medizinische Therapie. Springer, 2005, ISBN 3-540-21226-4, S. 927–939.
Bei Patienten mit familiärer Veranlagung (Prädisposition) kann die Diagnose per Sonografie ab dem 20. Lebensjahr gestellt werden, wenn pro Niere mindestens zwei Nierenzysten nachweisbar sind. Fehlende Zysten schließen dagegen bei über 30-Jährigen die Erkrankung aus.R. G. Elles u. a.: Diagnosis of adult polycystic kidney disease by genetic markers and ultrasonographic imaging in a voluntary family register. In: J Med Genet, 31, 1994, S. 115–120. PMID 8182715.
Pathogenese