Der Begriff Übertherapie steht für das Verfolgen eines nicht (mehr) realisierbaren Therapieziels, oft unter Anwendung medizinischer Maßnahmen, deren Schaden den Nutzen übersteigen. Neben dem direkten Schaden am Patienten führt Übertherapie auch zu einem relevanten Mehrverbrauch von Ressourcen, zur Verschärfung des Ressourcenmangels im Gesundheitswesen, einer Zunahme von moralischem Stress in den Behandlungsteams und einer Zunahme der Gesundheitskosten. Vom Begriff der Übertherapie ist der Begriff der Überpflege abzugrenzen. Der Begriff Übertherapie überschneidet sich mit dem Begriff der Überversorgung und ist oft gleichbedeutend. Der Begriff Überversorgung wird jedoch auch für ein Überangebot an Arztsitzen oder auch im Rentenrecht verwendet. Übertherapie ist ein erheblicher Kostenfaktor im ohnehin finanziell angespannten Gesundheitssystem.

Verbreitung Übertherapie ist stark verbreitet. Bei über 90 % der von der Cochrane Collaboration untersuchten Therapien fehlt eine solide Evidenz für Wirksamkeit und Patientennutzen. Ein Konsens über die Häufigkeit besteht allerdings nicht, da keine allgemeingültigen Kriterien als akzeptiert gelten. Daher sind Häufigkeiten oft Annäherungen, mit der Gefahr einer statistischen Verzerrung. In einer amerikanischen Studie wurde 2017 eine Häufigkeit von 29 % angegeben, teilweise werden international auch 89 % erreicht. +Häufigkeit Übertherapie nach BrownleeÜbertherapie%Gebärmutterhalskrebsvorsorge55Wiederholungs-EKG52Antibiotika bei einem Virusinfekt50Magenspiegelung60Brustkorb-CTs46Hüftersatz34Gebärmutterentfernung70Tumormarker bei Brustkrebs73 Über wirtschaftliche Fehlanreize, Mengenausweitung von Eingriffen und Ausweitung der Indikationen sowie die Durchführung von nicht indizierten Eingriffen berichten die Zentrale Ethikkommission der Bundesärztekammer, der Deutsche Ethikrat und die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin in einem Positionspapier mit dem Namen: „Der Patient ist kein Kunde, das Krankenhaus kein Wirtschaftsunternehmen.“

Anfang 2017 startete die Medizinzeitschrift „The Lancet“ mit einer Artikelserie zum „right care“ und dokumentiert die international vorhandene Problematik. In einem der Artikel belegt Deutschland mit 33 % unnötigen Krankenhausbehandlungen eine Spitzenposition. Das Thema Übertherapie ist Hauptthema auf dem Weltanästhesietag 2017 in Österreich. Im Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2018 heißt es, dass Übertherapie „das zentrale medizinische und ökonomische Problem“ sei.

Ursachen Die moderne Medizin ist geprägt von der ideologischen Zielsetzung der vollständigen Beherrschbarkeit aller Erkrankungen. Dort, wo Menschen Zugang zu medizinischer Versorgung haben, ist die Lebenserwartung erheblich gestiegen. Dennoch scheint eine biologische Grenze erreicht zu sein, Fortschritte fallen immer kleiner aus. In der Bevölkerung ist durchaus ein Bewusstsein für Übertherapie vorhanden, dieses Wissen beziehen die Menschen aber nicht auf sich selbst. Es existieren Denkmuster sowohl bei Ärzten, als auch bei Patienten, nach denen Ungewissheit und Nichtstun schwer auszuhalten sind. Aktives Handeln wird allgemein bevorzugt gegenüber einer abwartenden Haltung.

Für die Übertherapie gibt es zahlreiche Ursachen:

Systemische Rahmenbedingungen Große Angebotskapazitäten Mengenbezogene Vergütung Geringer Digitalisierungsgrad Medizinisches Wissen Unkenntnis oder Vernachlässigung von Evidenz Gesellschaftliche Trends Kontrollbdürfnis verzerrende Medienberichterstattung Verhalten von Patienten Beschwerden und Ängste Furcht vor Unterversorgung geringe Gesundheitskompetenz unrealistische Erwartungshaltung Verhalten von Ärzten Umgang mit Unsicherheit Umgang mit Patientenerwartungen Umgang mit wirtschaftlichem Druck Umgang mit Zeitdruck Diskrepanz zwischen Selbstverständnis und Berufsrealität

Klinische Erscheinungen

Ausweitung von Krankheitsdefinition

In über 60 % der untersuchten medizinischen Leitlinien wurde eine Ausweitung der Krankheitsdefinition mit der Zeit gefunden, vormals Gesunde werden zu Kranken definiert.

Therapieleitlinien

In den Therapieleitlinien der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) wird Bevacizumab bei Brustkrebs empfohlen. International wird das für nicht sinnvoll gehalten, so etwa das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in GB. Die US Food and Drug Administration hat gar hier die Zulassung entzogen.

Vorsorgemedizin

Der Nutzen von Krebsfrüherkennung ist umstritten.

In Südkorea wurde die Krebsvorsorge per Ultraschall eine lange Phase lang 15 Mal häufiger durchgeführt. Die Sterblichkeit von Schilddrüsenkrebs hat sich dadurch nicht vermindert. Dagegen kam es zu einer richtiggehenden „Krebsepidemie“, viel mehr Schilddrüsenkrebse wurden entdeckt. 99,7 % dieser Diagnosen wurden letztlich als Fehldiagnosen eingeschätzt. Die Patienten erhielten entsprechend häufig eine gefährliche und schädliche Übertherapie.

Herzmedizin

Besondere Probleme werden auch in der Herzmedizin (Kardiologie) beschrieben, in mancher Studie seien 30 % der Konorarangiographien inadäquat, es bestehen teils regionale Unterschiede um den Faktor 10. Es konnte gezeigt werden, dass durch ein Zweitmeinungsverfahren 55 % der Angioplastien (Einbringen eines kleinen Netzes zum Offenhalten des Gefäßes) vermieden würden. Deutschland ist seit Jahren weltweiter Spitzenreiter in der Häufigkeit der Koronareingriffe. Bei der Krankenhaussterblichkeit dagegen steht Deutschland auf Platz 25 unter 28 Industrienationen. Dies wird im aktuellen Deutschen Herzbericht 2016 verschwiegen. In dem Lancetartikel belegt Deutschland mit 33 % unnötigen Krankenhausbehandlungen eine Spitzenposition.

Übertherapie am Lebensende

Vielfach ist eine zu aggressive Krebsbehandlung am Lebensende dokumentiert, bei jungen Patienten in den letzten 30 Lebenstagen zu ca. 75 %. Aber auch andere Verfahren werden von den internationalen Wissenschaftlern deutlich kritisiert, wie die therapieziellose PEG Anlage, Chemotherapie, die das Leben verkürzt, Bestrahlungsbehandlung kurz vor dem Lebensende, nutzlose Medikation, ineffektive Intensivtherapie am Lebensende oder die ziellose intravenöse Ernährung. Dagegen erfolgte Palliativversorgung nur in 2 % am Lebensende.

Übertherapie bei Krebs

Die Auswertung einer Studie des Universitätsklinikums München aus dem Jahr 2014 zeigt, dass Krebsbetroffene noch in den letzten Lebenstagen ein hohes Maß an Übertherapie erhalten. Chemotherapie, Blutwäsche, Operationen, Intensivbehandlung, ja sogar Wiederbelebungen fanden bei den sterbenden Krebskranken häufig statt. Ihre Chance, das Krankenhaus überhaupt lebend zu verlassen, liegt deutlich unter 10 %, zum Großteil mit schwerem Hirnschaden. Etwa jeder dritte Krebspatient stirbt auf der Intensivstation.

Eine Londoner Forschergruppe hat die Langzeiterfolge neu zugelassener Krebsbehandlungen nachuntersucht und kommt zu folgenden Ergebnissen:

Von den 68 geprüften Behandlungen wurden 61 (90 %) ausschließlich in „palliativer Indikation“ eingesetzt – sprich eine Heilungsaussicht gab es weitgehend nicht. Krebsbetroffene in fortgeschrittenen Krankheitsstadien wünschen aber vor allem Erhalt oder Verbesserung der Lebensqualität. Dies wurde aber bei keiner der 68 geprüften Einsatzgebiete als primäres Ziel untersucht. Selbst als Nebeneffekt konnten lediglich Teilverbesserungen der Lebensqualität nur bei 7 (10 %) der Substanzen gezeigt werden. So führte etwa die Besserung der Atemnot, nicht aber des Schmerzes zur Zulassung eines Krebswirkstoffes. In der Nachbeobachtungsperiode von im Schnitt 5,4 Jahren zeigten nur 2 Substanzen (2,9 %) eine Lebenszeitverlängerung bei verbesserter Lebensqualität. Während bei Zulassung 24 (35 %) Substanzen eine Lebenszeitverlängerung belegten, waren es nach der langen Nachbeobachtung schließlich nur 26 (38 %). Dabei lag die Verlängerung der Lebenszeit zwischen 1 und 5,8 Monaten, im Schnitt bei 2,7 Monaten. Letztlich wurde die Lebenszeitverlängerung von den Wissenschaftlern nur bei 11 (16,2 %) Indikationen als relevant eingestuft. Die Studie wurde umfangreich in den Medien diskutiert. Während Fachleute eine Änderung der Zulassungsbedingungen fordern, sieht das Bundesgesundheitsministerium dafür keinen Bedarf.

Die Autoren kommen zu dem Schluss: Wenn teure Medikamente ohne klinisch sinnvolle Leistungen zugelassen und in Gesundheitssystemen bezahlt werden, können einzelne Patienten geschädigt, wichtige Ressourcen verschwendet und die Bereitstellung von gerechter und erschwinglicher Gesundheitsversorgung untergraben werden.

Krebsbetroffene haben grundsätzlich viele belastende Beschwerden, Ängste und Nöte, nicht erst in fortgeschrittenen Krankheitsstadien. So ist es seit Jahren unumstritten, dass möglichst bald eine Mitversorgung durch Palliativteams erfolgen sollte. Hierzu gibt es amerikanische und europäische Grundsatzempfehlungen.

Übertherapie in der Intensivmedizin Während früher die Kliniken, jeweils zum Jahresende, ihre Kosten vorrangig anhand der Verweildauer geltend machen konnten (sogenanntes Kostendeckungsprinzip), wird durch das neue DRG-System (diagnosis related groups) auf der Basis eines Diagnosemix und anhand der durchgeführten Prozeduren ein Entgelt bestimmt: je schlimmer die Krankheit und je technischer der Eingriff, desto höher der Erlös. Über Bonusverträge werden viele leitende Ärzte an lukrativen Eingriffen oder am Klinikgewinn beteiligt. Dies setzt bei einigen Verträgen Fehlanreize, wo etwa eine Beteiligung von 15 % am DRG-Erlös vereinbart wurde. Während Bundesärztekammer und Gesetzgeber diese Verträge ächten und auf freiwilligen Verzicht drängen, hatten 2015 noch 97 % der neuen Chefarztverträge entsprechende Klauseln. Bei einer Befragung von Ärzten und Klinikgeschäftsführern gab ein Großteil der Ärzte Übertherapie zu (Zustimmende Ärzte in %). Aus wirtschaftlichen Motiven …

… werden Herzkatheter oder Darmspiegelungen gemacht, die nicht medizinisch notwendig sind (69 %).

… werden Patienten operiert, obwohl das nicht nötig war (75 %).

… wird die Beatmungsdauer o.ä. durch die Vergütung bestimmt (71 %).

… wird der Entlassungszeitpunkt gewählt (58 %).

… werden Patienten aufgenommen, die nicht unbedingt ins Krankenhaus gehören. (94 %)

Folgen

Folgen für Patienten Nicht gewollte Eingriffe oder nicht indizierte Eingriffe sind leidvoll, haben Nebenwirkungen und führen oftmals nicht zu einer Verbesserung der Gesundheit: Beim Vergleich der Daten von Darmkrebsbetroffenen, die in Regionen mit größerer Arzt- und Klinikdichte im Vergleich zu geringerer behandelt wurden, fiel auf, dass sie häufiger beim Arzt waren, man ging häufiger zum Spezialisten, es wurden mehr Untersuchungen veranlasst und es erfolgten mehr kleinere Eingriffe und Klinikbehandlungen, dabei vor allem die Intensivbehandlung. Dieses Mehr an Medizin führte weder zu größerer Zufriedenheit noch zu einer besseren Gesundheit. In der Gruppe intensiverer Behandlung lag sogar die Sterblichkeit höher.

Angst vor Apparatemedizin und Übertherapie können dazu führen, dass manche Patienten eine Klinikeinweisung am Lebensende ablehnen und zuhause versorgt werden wollen.

Folgen für das Gesundheitswesen Die medizinische Überversorgung einzelner Patienten kann zur Unterversorgung anderer führen. Dies hat verschiedene Aspekte: Die Überversorgung bindet wichtige Ressourcen und finanzielle Mittel, die dann für die notwendigen Leistungen anderer Patienten fehlen. Ärzte und medizinisches Personal, die mit nicht notwendigen Leistungen beschäftigt sind, fehlen für die Versorgung von Patienten mit echtem Bedarf. Überdiagnostik und -therapie blockieren Geräte und Einrichtungen, was zu längeren Wartezeiten für andere Patienten führen kann.