Die kognitive Verhaltenstherapie (kurz: KVT) ist eine Form der Verhaltenstherapie. Sie entwickelte sich ab den 1960er Jahren aus dem Kognitivismus heraus, der eine Gegenbewegung zur behavioristischen Psychologie darstellt. Zu den Begründern und namhaftesten Vertretern der kognitiven Verhaltenstherapie zählen Albert Ellis, Aaron T. Beck und Donald Meichenbaum. Basierend auf dem Ursprungsgedanken und den Grundprinzipien der KVT gibt es heute ein weites Spektrum an indikationsspezifischen Weiterentwicklungen (bspw. für verschiedene Angststörungen oder Persönlichkeitsstörungen).

Kurz gefasst besteht kognitive Verhaltenstherapie darin, systematisch die Selbstbeobachtung (Introspektion) auszubilden, die der Patient braucht, um krankmachender (z. B. depressogener) kognitiver Verzerrung aus eigener Kraft gegensteuern zu können. Diese Veränderung dysfunktionaler Muster der Informationsverarbeitung bezeichnet man auch als „kognitive Umstrukturierung“ was als zentrale Technik der KVT gilt. Spezifische verhaltenstherapeutische Aspekte (wie Exposition, Verhaltensexperimente oder Aktivierung) werden mit der kognitiven Arbeit kombiniert, deswegen der Begriff der kognitiven Verhaltenstherapie.

Grundprinzipien Im Mittelpunkt der kognitiven Therapieverfahren stehen Kognitionen. Kognitionen umfassen Einstellungen, Gedanken, Bewertungen und Überzeugungen. Die kognitiven Therapieverfahren, zu denen die kognitive Therapie (KT) und die Rational-Emotive Verhaltenstherapie (REVT) gehören, gehen davon aus, dass die Art und Weise, wie wir denken, bestimmt, wie wir uns fühlen und verhalten und wie wir körperlich reagieren. Schwerpunkte der Therapie sind die Bewusstmachung von Kognitionen, die Überprüfung von Kognitionen und Schlussfolgerungen auf ihre Angemessenheit, die Korrektur von irrationalen Einstellungen und der Transfer der korrigierten Einstellungen ins konkrete Verhalten.

Die kognitive Therapie stellt somit die aktive Gestaltung des Wahrnehmungsprozesses in den Vordergrund, weil in letzter Instanz nicht die objektive Realität, sondern die subjektive Sicht des Betrachters über das Verhalten entscheidet. Ist die Kognition inadäquat (z. B. durch Wahrnehmungsselektion und -bewertung), ist auch die Möglichkeit beeinträchtigt, Affekt und Verhalten zu korrigieren. Vor allem spontanes und emotional getriebenes Verhalten sind sehr von der Art beeinflusst, wie ein Mensch sein Modell der Umwelt gedanklich strukturiert hat.

Geschichte Die Idee, dass es nicht Geschehnisse sind, die einen Menschen verstören, sondern vielmehr die Sichtweisen, die er auf diese Geschehnisse nimmt, findet sich bereits in der antiken Philosophie, insbesondere im Stoizismus (Zenon, Chrysippos, Cicero, Seneca, Epiktet). Im frühen 20. Jahrhundert war Alfred Adler derjenige Psychologe, der mit seiner Individualpsychologie den Gedanken der späteren kognitiven Verhaltenstherapie am nächsten stand. 1930 schrieb er: „Wir leiden nicht unter dem Schock unserer Erfahrungen (dem sogenannten Trauma), sondern machen daraus genau das, was unseren Zwecken am besten dient.“ Weitere psychoanalytisch geschulte Autoren, die Anregungen geliefert haben, sind Franz Alexander, Karen Horney, Leon J. Saul und Harry Stack Sullivan. Von Seiten der Philosophie haben Immanuel Kant, Martin Heidegger und Edmund Husserl anregend gewirkt; Karl Jaspers, Ludwig Binswanger und Erwin W. Straus hatten deren Einsichten bereits früh auch auf psychiatrische Sachverhalte angewandt. Ein weiterer Wegbereiter war Jean Piaget, in dessen Werk die Kognition ebenfalls eine zentrale Funktion gespielt hat.

Grundlegend für die Entstehung der heutigen kognitiven Verhaltenstherapie war George A. Kellys 1955 erschienenes Werk The psychology of personal constructs. Kelly hatte darin nicht nur eine Theorie der persönlichen Konstrukte formuliert, die die Erwartungen eines Menschen steuern und für schmerzhafte emotionale Konsequenzen sorgen; er gab auch bereits einen Therapieansatz vor. Die Rolle des Therapeuten sei es demnach, dem Patienten zu helfen, sich dysfunktionaler, irrationaler Denkmuster bewusst zu werden und diese durch realistischere zu ersetzen. 1957 begann Albert Ellis, die Theorie präziser zu fassen. Er beschrieb eine Triade aus a. auslösendem Umweltereignis (activating event), b. persönlichem Konstrukt (intervening belief) und c. schmerzhafter emotionaler Konsequenz (emotional consequence). Eric Berne und Jerome D. Frank trugen von 1961 an weitere Therapiekonzepte und -methoden bei.

1972 schloss sich Arnold Lazarus an und argumentierte, „dass das Gros der psychotherapeutischen Bemühungen sich darum dreht, falsche Vorstellungen zu korrigieren“. Lazarus war davon überzeugt, dass diese Korrektur direkt in Verhaltensänderungen münden könne. Kenneth S. Bowers trug zur Differenzierung bei, indem er sich kritisch gegenüber dem „Situationismus“ des klassischen Behaviorismus äußerte und betonte, dass hier kein einfaches Reiz-Reaktions-Schema vorliege. Mitte der 1970er Jahre gestalteten Michael J. Mahoney, Maxie C. Maultsby, Marvin L. Goldfried, Gerald C. Davison, Donald Meichenbaum, Alan E. Kazdin und G. Terence Wilson Theorie und Therapie weiter aus.

Aaron Beck hatte sich 1963 zum ersten Mal in den Diskurs eingeschaltet. Mit Werken wie Cognitive therapy and the emotional disorders (1976) und Cognitive therapy of depression (1979) wurde er zum bedeutendsten Vertreter der Lehre.

Theoretischer Hintergrund

Ausgangspunkt und theoretische Grundlage der kognitiven Verhaltenstherapie war die Annahme, dass beispielsweise Depressionen und Angst- und Zwangsstörungen mit negativen, realitätsfremden sowie unlogischen und verzerrten Mustern zusammenhängen. In der Kognitiven Theorie der Depression gehen Beck und seine Kollegen davon aus, dass eine Depression etwas anderes ist als Dysphorie und Trauer und dass kognitive Verzerrung darin eine Schlüsselrolle spielt. Depressive Patienten haben nach dieser Theorie unrealistische pessimistische Erwartungen, die hartnäckig chronifiziert sind und sich selbst verstärken. Depressive richten ihr Denken an bestimmten Thesen aus – Thesen über sich selbst (z. B. „Ich verdiene keine Liebe.“), über die Welt („Andere erwarten zu viel von mir.“) und über die Zukunft („Es wird nichts Gutes mehr kommen.“) –, deren Wahrheitsgehalt nicht geprüft wird. Alle Wahrnehmungen werden so zurechtgebogen, dass sie diese Thesen nicht entkräften, sondern bestätigen. Daraus ergibt sich ein automatisiertes zirkuläres Denken, mit dem der Patient sich selbst systematisch in Niederlagen begibt. Bei der Therapie soll der Patient zunächst lernen, sich selbst zu beobachten, Probleme zu identifizieren, individuelle Blockaden zu erkennen, Alternativen zu entwickeln und auszuprobieren sowie dann seine Denk- und Verhaltensmuster neu zu bewerten: Etwa indem er sich bewusst distanziert, etwas positiv umdeutet oder ein Problem als Herausforderung sieht.

Der Grundgedanke der KVT, dass dysfunktionale Muster der Informationsverarbeitung hinter psychischen Störungen stehen, wurde in den letzten Jahrzehnten vermehrt auch auf andere psychische Störungen angewandt. Inzwischen existieren für eine Vielzahl an Störungen Störungsmodelle, die versuchen Aussagen über Ätiologie und/oder Aufrechterhaltung der jeweiligen Störung zu treffen. Oft sind diese im weitesten Sinne als sog. „Teufelskreismodell“ konzipiert. Dahinter steht die Annahme, dass sich dysfunktionale Annahmen und Informationsverarbeitung selbst perpetuieren und so zur Aufrechterhaltung der jeweiligen Störung beitragen, wie auch im vorherigen Absatz für die Depression beschrieben.

Durch die Entwicklung hin zu störungsspezifischen Theorien existiert heute ein breites Spektrum an indikationsspezifischen Weiterentwicklungen der KVT (z. B. für Panikstörungen, GAS, Sozialer Phobie, Essstörungen, Abhängigkeitserkrankungen, Persönlichkeitsstörungen …). Kern der Verfahren ist auch hier die Bearbeitung der für die Störung typischen und individuell relevanten dysfunktionalen Informationsverarbeitung, oft unterstützt durch weitere Techniken wie beispielsweise Exposition.

Einen weiteren Schub neuer Verfahren brachte die sog. dritte Welle der KVT. Viele dieser Verfahren integrieren Ansichten und Techniken verschiedener Therapieschulen. Charakteristisch ist außerdem oft ein Fokus auf bestimmte Themen wie Achtsamkeit, Akzeptanz, Emotionen oder Werte. Denken und Fühlen soll hier nicht mehr, wie in der klassischen KVT „kontrolliert“ werden, sondern auch durch Achtsamkeit und Akzeptanz verändert werden.

Verhaltens- und Bedingungsanalyse Um die oben beschriebenen Informationsverarbeitungsmuster (je nach Therapieform z. B. Annahmen, Attributtionen, Schemata, Bewertungen, automatische Gedanken …) bearbeiten und hinterfragen zu können, ist eine vorherige Bewusstmachung bzw. Klärung selbiger wichtig. Oft unterschieden wird dabei zwischen der sog. Mikro- vs. Makroanalyse oder zwischen einer horizontalen vs. einer vertikalen Analyse.

Unter einer Mikroanalyse (bzw. horizontalen Verhaltensanalyse) wird in der KVT die genaue Analyse einer einzigen, für die Störung relevanten, Situation verstanden. Ein häufig hierfür genutztes Schema ist das sog. SORKC-Modell (Situative Merkmale, Organismusvariable, Reaktionskomponente, Kontingenzverhältnis (Regelmäßigkeit, mit der C auftritt), Konsequenzen) nach Kanfer und Saslow.

Eine Makroanalyse (bzw. vertikale Verhaltensanalyse oder auch Plananalyse) ist wiederum der Versuch, von konkretem Verhalten auf allgemeine Regeln und Gesetzmäßigkeiten, die hinter dem Verhalten stehen, zu schließen. Dabei sollen übergeordnete Ziele und Motive in Bezug zu dem aktuellen Störungsgeschehen gesetzt werden.

Für spezifische Störungen existieren verschiedene spezifischere funktionelle Modelle, die wiederum im Therapieverlauf für eine genauere und zielgerichtetere Analyse dienen können. (So können beispielsweise bei einer Panikstörung anhand des Modells des „Angstkreises“ spezifische Reaktionen und Kognitionen des Patienten exploriert werden.)

Therapie nach Beck Die kognitive Verhaltenstherapie verbindet Methoden auf kognitiver Ebene und Verhaltensebene. Um eine Veränderung kognitiver Muster und damit verbundener Verhaltensweisen zu erreichen, werden kognitive Verfahren und verhaltensorientierte Verfahren eingesetzt. Die Therapie ist didaktisch und direktiv, d. h. der Therapeut fungiert als Lehrer; doch soll der Patient befähigt werden, selbstständig zu denken, zu fühlen und zu handeln.

Grundannahme des therapeutischen Vorgehens Werden die Kognitionen inhaltlich verändert, so wird auch das Erleben, das Fühlen und das Verhalten einer Person sich verändern. Eine Korrektur von dysfunktionalen Kognitionen führt zumindest zu einer Besserung des Zustandes der depressiven Person.

Ziel der Therapie Das Hauptziel der Kognitiven Therapie nach der Beck’schen Theorie ist es, die verzerrten, nicht realitätsgerechten Kognitionen, die der depressiven Störung des Patienten zu Grunde liegen, zu verändern in Richtung auf eine realitätsadäquatere Wahrnehmung und Interpretation der Realität. Das depressive Denken, das als global, eindimensional, absolutistisch, irreversibel und bewertend beschrieben wird, soll hin zu einem differenzierten Denken mit den Attributen konkret, mehrdimensional, relativierend, reversibel und nicht wertend beeinflusst werden. Der Patient soll im Laufe der Therapie lernen, seine verzerrten, nicht realitätsgerechten Kognitionen selbständig zu identifizieren und letztlich auch zu verändern.

Bevor die kognitive Therapie im engeren Sinne stattfinden kann, werden in der Regel verhaltenstherapeutische Maßnahmen eingeleitet, um das Aktivitätsniveau des Patienten schrittweise zu steigern, da Inaktivität sehr häufig bei depressiven Patienten auftritt.

Sechs Schritte der kognitiven Umstrukturierung 1. Vorstellung des kognitiven Modells