Eine Substitutionstherapie Opioidabhängiger ( (OMT); umgangssprachlich auch: Drogensubstitution oder Drogenersatztherapie) ist eine Behandlung von Personen, die an einer Abhängigkeit von Opioiden – meist Heroin – leiden. Die Behandlung erfolgt mit gesetzes- und richtlinienkonform zu verordnenden Medikamenten, wobei das Ziel darin besteht, in (mehr oder weniger) absehbarer Zeit eine dauerhafte Substanzfreiheit (Abstinenz) herbeizuführen oder im Sinne einer Dauersubstitution eine Schadensminimierung anzustreben und damit den Gesundheitszustand und die soziale Situation der Patienten deutlich zu verbessern und gleichzeitig Schaden von der Gesellschaft abzuwenden. Beide Zielorientierungen sind als gleichwertig zu betrachten und schließen sich gegenseitig nicht aus. Nachgewiesenermaßen bessere Resultate sind vorzuweisen, wenn die Verabreichung der Substitutionsmittel bei gleichzeitiger sozialarbeiterischer und psychoedukativer – wesentlich seltener auch psychotherapeutischer – Begleitung erfolgt. Ein sogenanntes Substitutionsprogramm beinhaltet ebendiese psychosoziale Betreuung.Richard P. Mattick, Robert Ali, Nicholas Lintzeris: Pharmacotherapies for the Treatment of Opioid Dependence. Efficacy, Cost-Effectiveness and Implementation Guidelines. Informa Healthcare, London u. a. 2009, ISBN 978-1-84184-400-8.Nicholas Seivewright, assisted by Mark Parry: Community Treatment of Drug Misuse. More Than Methadone. 2nd edition. Cambridge University Press, Cambridge u. a. 2009, ISBN 978-0-521-69183-3.Enno Freye: Opioide in der Medizin. 8., aktualisierte Auflage. Springer, Heidelberg 2010, ISBN 978-3-540-88796-6. Daneben bieten Substitutionsprogramme die Möglichkeit, die Teilnehmer bezüglich häufiger Begleitkrankheiten (wie einer Hepatitis C) abzuklären, sie auch hier einer Behandlung zuzuführen und beispielsweise Impfungen gegen Hepatitis A und B anzubieten.
Die eingesetzten Substanzen enthalten die angegebene Wirkstoffmenge und keine Verunreinigungen. Die Komplikationen des illegalen Drogenkonsums, wie Spritzenabszesse sowie die Übertragung von Hepatitis C und B, und HIV können so vermieden werden. Die Betroffenen werden außerdem langfristig zeitlich und finanziell entlastet, Prostitution und Beschaffungskriminalität können reduziert oder vermieden werden. Der behandelnde Arzt und die psychosoziale Beratungsstelle versuchen gemeinsam mit dem Patienten, auftauchende Krisen möglichst frühzeitig zu erkennen bzw. diese im Sinne einer Krisenintervention zu bearbeiten und auf die Erhaltung des Arbeitsplatzes (Aufnahme einer Arbeit; Beginn oder Abschluss einer Ausbildung) sowie den Aufbau sozialer Kontakte außerhalb des Drogenmilieus hinzuwirken. Geschichte Schon 1949 wurden Heroinabhängige im United States Public Health Service Hospital in Lexington, der größten, 1935 eröffneten Drogenentzugsanstalt der USA, mit Methadon als damals bester Entzugssubstanz ausschleichend für meist sieben bis zehn Tage behandelt.Harris Isbell, Victor H. Vogel: The addiction liability of methadon (amidone, dolophine, 10820) and its use in the treatment of the morphine abstinence syndrome. In: The American Journal of Psychiatry. Band 105, Nr. 12, Juni 1949, , S. 909–914, PMID 18127077.Ralf Gerlach: Methadon im geschichtlichen Kontext: Von der Entdeckung der Substanz zur Erhaltungsbehandlung. (PDF; 88 kB) INDRO e. V., Münster 2004.Herman Joseph, Sharon Stancliff, John Langrod: Methadone Maintenance Treatment (MMT): A Review of Historical and Clinical Issues. (PDF; 178 kB) In: The Mount Sinai Journal of Medicine. Band 67, Nr. 5/6, Oktober/November 2000, S. 347–364; .
Ab Mitte der 1950er Jahre wurde es offensichtlich, dass das dem Finanzministerium der Vereinigten Staaten unterstellte, seit 1930 bestehende Federal Bureau of Narcotics mit seiner rigiden Politik zur Unterbindung jeglichen Konsums und jeder Weiter- und Abgabe von Opioiden gescheitert war. 1955 schlossen sich die American Bar Association (eine Berufsvereinigung von Rechtsanwälten) und die American Medical Association zusammen, um in einem gemeinsamen Papier zur anhaltenden Verbreitung von Narkotika Stellung zu nehmen. Im 1958 veröffentlichten Zwischenbericht des Komitees wurde empfohlen, auf experimenteller Basis eine ambulante Einrichtung zur Verschreibung von Narkotika einzurichten. In diesem Papier wurde auch die Einschüchterung von Medizinern, die Opioide verordneten, kritisiert und wurde die Vermutung geäußert, dass eine Erhaltungstherapie die Drogenkriminalitätsrate senken könnte.Eric C. Strain, Maxine L. Stitzer (Hrsg.): The Treatment of Opioid Dependence. The Johns Hopkins University Press, Baltimore MD 2006, ISBN 0-8018-8219-2.
Der eigentliche Beginn der wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit der (längerfristig erfolgreichen) medikamentösen Behandlung einer Abhängigkeit von Opioiden kann durch die VeröffentlichungVincent P. Dole, Marie Nyswander: A Medical Treatment for Diacetylmorphine (Heroin) Addiction. A Clinical Trial With Methadone Hydrochloride. In: The Journal of the American Medical Association. JAMA. Band 193, Nr. 8, 1965, , S. 646–650, doi:10.1001/jama.1965.03090080008002. der Forschungen von Vincent Dole und Marie Nyswander im Jahre 1965 bestimmt werden. Opioidrezeptoren waren damals noch unbekannt; erste Hinweise für deren Existenz wurden erst 1973 veröffentlicht. Ebenso wenig wusste man von der Existenz endogener Opioide, die erst ab 1975 entdeckt wurden. So wurde Methadon aufgrund sorgfältiger klinischer Beobachtung von Schmerzpatienten und Abhängigen ausgewählt, weil die lange Halbwertzeit ebenso wie die sehr hohe orale Bioverfügbarkeit, als großer Vorteil gesehen wurde.
Dole und Nyswander verabreichten dabei hohe Dosierungen von 50 bis 150 mg Methadon als einer der Komponenten einer Langzeittherapie, die bezüglich der Methadongabe unbefristet angelegt war. 1966 veröffentlichten sie ihre Arbeit über die Blockade der „narkotischen“ Wirkung von intravenös konsumierten Opioiden nach Methadon-Dosierungen von 60–120 mg.Vincent P. Dole, Marie E. Nyswander, Mary Jeanne Kreek: Narcotic blockade: a medical technique for stopping heroin use by addicts. In: Transactions of the Association of American Physicians. Band 79, Nr. 2, 1966, , S. 122–136, PMID 4162906. Das heißt, dass die zusätzliche Einnahme von Straßenheroin (oder anderen Opioiden) keinen euphorisierenden Effekt auslösen kann und somit auch keine Versuchung entsteht, dieses einzunehmen. Ausdrücklich lehnten sie eine unkontrollierte Abgabe ab. Dieses ursprüngliche Konzept wurde rasch zunächst in den USA und dann weltweit positiv aufgenommen.
In der Folgezeit wurde das Konzept der Langzeitunterstützung verlassen und das Ziel der Abstinenz in den Vordergrund gestellt, dabei die Methadondosis reduziert und die Patienten aus der Behandlung entlassen, wenn sie mit Opiaten rückfällig wurden, sich nicht an den Behandlungsvertrag hielten und ein Konsum anderer Suchtmittel nachgewiesen wurde. International durchgesetzt hat sich mit der Zeit jedoch die Sichtweise, dass es sich bei einer Abhängigkeit von Opioiden um eine chronische Erkrankung handelt und Rückfälle typisch für den Verlauf der Erkrankung sind, und dass Maßnahmen zur Schadensreduzierung (harm reduction) sowohl für die Betroffenen als auch für die Gesellschaft von Nutzen sind.
Methoden Methadonreduktions- (Entgiftung, Entzug) und Methadonerhaltungsmethode (Dauersubstitution) werden heute in vielen Ländern gleichzeitig angeboten. Daneben gibt es auch Behandlungsstrategien, die beispielsweise als „Erhaltungstherapie zum Entzug“ oder „Abstinenz-orientierte Erhaltungstherapie“ bezeichnet werden.
Die Langzeitbehandlung Opioidabhängiger wird auch als „medizinische Erhaltungstherapie“ bezeichnet, diese selbst als spezifische Behandlung einer metabolischen Störung gesehen und mit der Insulinverabreichung bei einer Zuckerkrankheit oder der Dauertherapie einer arteriellen Hypertonie verglichen. Damit wird sie der zeitlich begrenzten „Kurzzeit-“ bzw. „psychotherapeutischen Erhaltungstherapie“ gegenübergestellt, wo davon ausgegangen wird, dass mit der abnehmenden Opioidtoleranz bei ausschleichender Behandlung und psychosozialer Unterstützung ein andauernder Normalzustand hergestellt werden kann. Letztere Zielsetzung wird von den Befürwortern einer medizinischen Erhaltungstherapie in Frage gestellt und neben Laborstudien auf die hohe Rückfallquote nach allen Formen der Entzugsbehandlung verwiesen.Barry Stimmel, Mary Jeanne Kreek: Neurobiology of addictive behaviors and its relationship to methadone maintenance. (PDF; 12 MB) In: The Mount Sinai Journal of Medicine. Band 67, Nr. 5/6, Oktober/November 2000, S. 375–380.Mary Jeanne Kreek, Yan Zhou, Eduardo R. Butelman, Orna Levran: Opiate and Cocaine Addiction: From Bench to Clinic and Back to the Bench. In: Current Opinion in Pharmacology. Band 9, Nr. 1, Februar 2009, S. 74–80, doi:10.1016/j.coph.2008.12.016. Allerdings können sehr viele Faktoren zu Rückfällen führen und ist die klinische Relevanz der Laborstudien noch unklar, sodass bis zum heutigen Tag der Richtungsstreit unentschieden bleibt.
Die Autoren der britischen National Treatment Outcome Research Study (NTORS) stellten fest, dass sich Patienten in einer Abstinenz-orientierten Erhaltungstherapie bezüglich ihrer Methadondosierung nach einem Jahr nicht signifikant von Patienten in einer klassischen Erhaltungstherapie unterschieden.Michael Gossop, John Marsden, Duncan Stewart, Alexandra Rolfe: Patterns of improvement after methadone treatment: 1 year follow-up results from the National Treatment Outcome Research Study (NTORS). In: Drug and Alcohol Dependence. Band 60, Nr. 3, November 2000, , S. 275–286, PMID 11053762, doi:10.1016/S0376-8716(00)00109-5. Nach zwei Jahren zeigte sich, dass umso mehr Heroin konsumiert wurde, je schneller Methadon reduziert worden war. Die Autoren zogen unter anderem den Schluss, dass die spezifische Form der Methadonreduktionstherapie und die entsprechenden Behandlungsziele nicht nur den Patienten, sondern auch dem Behandlungsteam besser zu vermitteln seien.Michael Gossop, John Marsden, Duncan Stewart, Samantha Treacy: Outcomes after methadone maintenance and methadone reduction treatments: two-year follow-up results from the National Treatment Outcome Research Study. In: Drug and Alcohol Dependence. Band 62, Nr. 3, Mai 2001, S. 255–264, PMID 11295330, doi:10.1016/S0376-8716(00)00211-8.
Wirksamkeit Eine Substitutionstherapie Opioidabhängiger gilt heute als so wirksam, dass es für die behandelnden Ärzte oft nur mehr schwer möglich ist, eine Verletzung des Behandlungsvertrages durch einen Therapieabbruch zu sanktionieren. So traten in einer Studie mit 1.544 Patienten nach einer Methadonsubstitution doppelt so viele Todesfälle wie während der Substitution auf und war die Rate an Todesfällen durch Opioidkonsum 51× höher.Philip W. Appel, Herman Joseph, Beverly L. Richman: Causes and Rates of Death among Methadone Maintenance Patients Before and After the Onset of the HIV/AIDS Epidemic. (PDF; 388 kB) In: The Mount Sinai Journal of Medicine, Band 67, Nr. 5/6, Oktober/November 2000, S. 444–451; PMID 11064496. Eine 8fach erhöhte Sterblichkeit wurde auch unter einer Substitution durch wohl vor Beginn der Behandlung erworbene Erkrankungen beobachtet, doch war diese wesentlich geringer als die 63fach erhöhte Sterblichkeit von Abhängigen ohne Therapie oder die 55-fach erhöhte Sterblichkeit von Abhängigen, die ein Substitutionsprogramm wegen Regelverletzungen verlassen mussten.Leif Grönbladh, Lennart S. Öhlund, Lars M. Gunne: Mortality in heroin addiction: impact of methadone treatment. In: Acta Psychiatrica Scandinavica. Band 82, Nr. 3, September 1990, , S. 223–227; PMID 2248048, doi:10.1111/j.1600-0447.1990.tb03057.x.