Klinische Umweltmedizin

Klinische Umweltmedizin (auch: praktische UmweltmedizinA. Beyer, D. Eis (Hrsg.): Praktische Umweltmedizin, Loseblattsammlung, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York April 1994, 1. Auflage, ISBN 3-540-57698-3.) hat die Aufgabe der medizinischen Behandlung von Patienten, deren gesundheitliche Beschwerden oder auffällige Untersuchungsbefunde auf Umweltfaktoren oder -belastungen zurückgeführt werden.Bundesärztekammer: Strukturierte curriculäre Fortbildung Umweltmedizin. Texte und Materialien der Bundesärztekammer zur Fortbildung und Weiterbildung. 2006, S. 5 (PDF). Manchmal findet man die Ursachen chronischer Erkrankungen in der Umwelt.B. Weiss, K. Reuhl: Delayed neurotoxicity": A silent toxicity. In: L. W. Chang (Hrsg.): Principles of Neurotoxicology. Marcel Dekker, New York 1994, ISBN 0-8247-8836-2, S. 765–784. Dabei kommt der individuellen Vulnerabilität (Verwundbarkeit) und Suszeptibilität (Empfindlichkeit) des Patienten besondere Bedeutung zu.S. Böse-O`Reilly, S. Kammerer (Hrsg.): Leitfaden Umweltmedizin. Urban & Fischer, München 2000, ISBN 3-437-41020-2. Die klinische Umweltmedizin umfasst neben der ambulanten oder stationären Diagnostik und Therapie auch die Erforschung und Lehre von Prävention (Vorsorge), Diagnose und Therapie von durch Umweltfaktoren ausgelösten Erkrankungen. Vor allem die differenzierte Diagnostik und Therapie, also der Anspruch auf Behandlung, unterscheiden die klinische Umweltmedizin vom Bereich „Umwelt und Gesundheit“ (Public Health), von der Toxikologie, von der Arbeitsmedizin sowie von der Hygiene.F. Bartram, A. Bauer, V. v. Baehr, C-H. Bückendorf, H-P. Donate, V. Engelhardt, W. Huber, M. Klehmet, K. Müller, P. Ohnsorge, C. Mai, J-M. Träder: Handlungsorientierte umweltmedizinische Praxisleitlinie. Langfassung. Deutscher Berufsverband der Umweltmediziner e.V. Practice Guidelines in Environmental Medicine. German Occupational Association of Environmental Medicine (eds.) Berlin 2011 .

Als zentraler Fachgegenstand gelten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen aufgrund künstlicher (anthropogener) wie auch natürlicher Umweltbelastungen und deren gesundheitsbeeinträchtigende Auswirkungen unter Berücksichtigung der individuellen Suszeptibilität und Vulnerabilität. Aufgrund der Vielfältigkeit umweltmedizinischer Einflussfaktoren ergeben sich hiermit die unterschiedlichsten gesundheitlichen Auswirkungen, die fast alle fachärztlichen Bereiche einbeziehen können.

Abschlussdiagnosen in der klinischen Umweltmedizin können daher erst nach gründlicher abklärender Diagnostik unter Hinzuziehung anderer medizinischer Disziplinen gestellt und dort durch zusätzliche klinische Tests oder zielführende Laboranalysen erhärtet werden.

Umweltfaktoren – bisherige Krankheitsmodelle im Gegensatz zu denen der klinischen Umweltmedizin Unter dem Begriff Umweltfaktor werden im Rahmen der klinisch-kurativen Umweltmedizin alle äußeren auf unseren Körper einwirkenden physikalischen, biologischen und chemischen Stressoren verstanden. Die Spanne dieser potentiell krankmachenden Umweltfaktoren reicht somit von toxischen oder auch immunogen (allergen) wirkenden Stoffen natürlicher, biologischer oder synthetischer Herkunft über mikrobielle Erreger und deren Toxine oder Stoffwechselprodukte, physikalische Felder und Strahlungen sowie Lärmbelastungen, Luftverschmutzungen und Wasserverunreinigungen.

Die umweltmedizinische Bewertung der Wirkung von Umweltfaktoren auf die Körperfunktionen ist dabei nicht allein toxikologisch orientiert. Vielmehr muss neben einer toxikologischen und toxikologisch-kumulativen (addierenden) Betrachtung die Immunantwort auf die Umweltfaktoren, d. h. vor allem die Möglichkeit allergischer Sensibilisierungen beachtet werden. Zusätzlich müssen biologisch wie auch physikochemisch die vielfältigen Einflussmöglichkeiten von Umweltfaktoren in biochemische und neurohormonelle Funktionsketten berücksichtigt werden. Bei Mehrfachbelastungen mit verschiedenen Umweltfaktoren, die eher die Regel als die Ausnahme sind, kommt es zudem zu bisher nicht klar abschätzbaren Potenzierungseffekten, die über die additiven Summationseffekte weit hinausreichen können.

Als Beispiel seien die Langzeiteffekte von lipophilen (fettlöslichen) Toxinen im Niedrigdosis-Bereich oder das Einwirken endokriner Disruptoren (hormonähnlich wirkende Substanzen) wie auch von Schwermetallen aufgeführt,Y. W. Chen, C. Y. Yang, C. F. Huang u. a.: Heavy metals, islet function and diabetes development. In: Islets. 1(3), 2009, S. 169–176. doi:10.4161/isl.1.3.9262J. G. Koppe, A. Bartonova, G. Bolte u. a.: Exposure to multiple environmental agents and their effect. In: Acta Paediatrica Supplements. 95(453) Okt 2006, S. 106–101, Die über Jahrzehnte geübte rein toxikologische Sichtweise ist zu verlassen, weil z. B. im Bereich des Umweltfaktors „Schwermetalle“ die Verdrängung körpereigener „Funktionsmetalle“ gerade bei chronischen Belastungen nicht zwangsläufig dosisbezogen erfolgen muss. Zudem behindern die komplexen Umverteilungs- und Einlagerungsmechanismen aus dem Transportmedium Blut in tiefere, messtechnisch nur noch teilweise über Mobilisationsverfahren zugängliche Körperkompartimente, eine lineare messtechnische Erfassung von UmweltschadstoffenM. Caba, E. Meza, S. M. Waliszewski, C. Martínez-Valenzuela: Inverse correlation among organochlorine pesticide levels to total lipid serum contents: a preliminary study in Veracruz, México. In: Environmental Monitoring and Assessment. 187(7), 2015, S. 467. doi:10.1007/s10661-015-4694-0.

Im Gegensatz zu den akuten klassisch-internistischen Krankheitsbildern mit oftmals diagnostisch klar abgrenzbaren und in linearer Kausalität verfolgbaren funktionellen Organerkrankungen stehen bei umweltmedizinischen Erkrankungen oftmals monokausal nicht erklärbare systemische Krankheitsbilder auf dem Boden systemischer Entzündungsreaktionen im Vordergrund, die sich den vorgenannten Kategorisierungen aufgrund ihrer Komplexität entziehen. Dies betrifft gerade auch chronische Erkrankungen, wie z. B. die komplexen Störungen der biologischen Regelkreise des NEIS (Neuro-Endokrino-Immun-System).J. Y. Min, K. B. Min: Association between total blood mercury and exhaled nitric oxide in US adults. In: Nitric Oxide. 29, 2013, S. 53–58. doi:10.1016/j.niox.2012.12.005.D. Echeverria, J. S. Woods, N. J. Heyer u. a.: The association between a genetic polymorphism of coproporphyrinogen oxidase, dental mercury exposure and neurobehavioral response in humans. 22. In: Neurotoxicology Teratology. 28(1), 2006, S. 39–48, doi:10.1016/j.ntt.2005.10.006.

Unter Berücksichtigung der individuellen Suszeptibilität und den individuellen genetisch determinierten heute messbaren Detoxifikationsmöglichkeiten kann keine pauschale abschließende toxikologische Bewertung im Sinne eines linearen Dosis-Wirkungsprinzips stattfinden. Es kann lediglich eine annähernde Bewertung auf Basis einer wahrscheinlichen kausalen Expositions- und Wirkungsabschätzung erfolgen. Ein weiterer diagnostisch erschwerender Faktor liegt in der teilweise großen Zeitspanne (Latenz) zwischen Exposition und Manifestation einer umweltmedizinischen Erkrankung insbesondere bei im toxikologischen Sinne unterschwelligen Langzeitbelastungen (Dosis mal Zeit). Die klinisch-kurative Umweltmedizin ist in der Lage, durch detaillierte Anamnese, Patientenführung, Eliminations- und Provokationstestungen Nachweise einer Umweltbelastung zu gewinnen. Nachfolgende gezielte Analytik sowie Karenzmaßnahmen (Expositionsstop) und die daraus oft resultierende Linderung oder gar Gesundung untermauern dann die gestellte Diagnose.

Untersuchungsmethoden der klinischen Umweltmedizin – spezifische Wahrnehmung umweltassoziierter Erkrankungen. Die Diagnostik von umweltmedizinischen Erkrankungen erfolgt auf der Basis einer ausführlichen Anamnese. Diese bezieht das komplette berufliche und private Lebensumfeld, die familiäre Disposition wie auch die Konsum- und Ernährungsgewohnheiten der Patienten unter umweltmedizinischen Gesichtspunkten mit ein.

Im Rahmen der Diagnostik werden alle modernen und klassischen fachärztlichen Untersuchungstechniken angewandt. Hinzu kommen neben modernen labordiagnostischen toxikologischen, immunologischen, endokrinologischen und stoffwechselphysiologischen Untersuchungsmethoden (siehe Biomonitoring, Effektmonitoring) unter anderem genetische Analysen, Mobilisationstestungen und bildgebende Verfahren sowie ernährungsphysiologische und baubiologische Untersuchungen. Die in der klinischen Umweltmedizin angewendete Laboranalytik beinhaltet Umweltmonitoring, Biomonitoring, Effektmonitoring, Dispositionsdiagnostik sowie weitere spezielle Testverfahren.

Umweltmonitoring Im Rahmen des Umweltmonitorings werden die äußeren, potentiell pathogenen (krankmachenden) Belastungen aus beruflichem, privatem und Freizeitbereich untersucht. Hierzu zählen exemplarisch Belastungen mit Chemikalien (wie z. B. Herbiziden, Holzschutzmitteln, Lösungsmitteln, Pestiziden), Schimmelpilzen und deren Toxinen, Schwermetallen, dentalen Werkstoffen, Tonerstäuben etc., aber auch physikalische Belastungen (Strahlungen, Magnetfelder, Lärm, Klima etc.) und psychosoziale Faktoren.H. J. Seidel: Klinische Umweltmedizin. Shaker Verlag, Aachen 2005, ISBN 3-8322-4254-6.W. Dott, H. F. Merk, J. Neuser, R. Osieka (Hrsg.): Lehrbuch der Umweltmedizin. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2002, ISBN 3-8047-1816-7.

Biomonitoring Unter Biomonitoring versteht man die Messung von Schadstoffen und/oder ihren Metaboliten (Stoffwechselprodukten) im Organismus. Im Human-Biomonitoring untersucht man Gewebeproben, Blut, Urin, Speichel, Stuhl, Atemluft, Muttermilch, Haare, Zähne oder Sperma. Dabei muss beachtet werden, dass der zu untersuchende Umweltfaktor innerhalb des Körpers infolge hydrophiler oder lipophiler Eigenschaften immer komplexen physikochemischen aktiven und passiven Umverteilungsmechanismen unterliegt. Der aktuelle Messwert stellt eine Momentaufnahme dar und muss entsprechend interpretiert werden. Darüber hinaus ist ein solcher Messwert immer im Zusammenhang zur anamnestisch ermittelten Belastung und dem klinischen Bild zu interpretieren. Zudem unterscheidet die klinisch-kurative Umweltmedizin explizit zwischen toxischen, entzündlich-immunologischen, endokrinen wie auch neurofunktionellen Reaktionen oder Kombinationen aus diesen Reaktionstypen auf Umweltfaktoren. Diese können aus den nachgenannten genetischen Gründen zu sehr unterschiedlichen individuellen Krankheitsverläufen einzelner Patienten bei vordergründig gleichen Expositionen gegenüber Umweltfaktoren führen. Hier spielen die individuelle Vulnerabilität und Suszeptibilität, multifaktorielle Belastungen, Langzeitbelastungen auch im Niedrigdosisbereich, Kumulation und Deposition von Toxinen und belastenden Stoffwechselprodukten sowie reaktive Stoffwechselschäden und Supprimierung von Mikronährstoffen eine entscheidende Rolle.E. Schnakenberg: Möglichkeiten der molekulargenetischen Diagnostik in der Umweltmedizin – eine Übersicht. In: Umwelt Medizin Gesellschaft. 20, 2007, S. 265. F. Bartram: Immuninduzierte Entzündungsprozesse durch chronische Chemikalienbelastung. In: Umwelt-Medizin-Gesellschaft. 18 (3), 2005, S. 202–208 ().V. von Baehr: Zum aktuellen Stand der Labormedizin. In: Umwelt Medizin Gesellschaft. 2(2), 2007, S. 99–105 ().

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