Unter der Composite Tissue Allotransplantation (engl. für Verschiedene-Gewebe-Transplantation oder Zusammengesetzte-Gewebe-Transplantation) oder verkürzt CTA versteht man eine Verpflanzung von zusammengesetzten Geweben von einem toten Individuum (Spender) auf ein anderes (Empfänger) im Rahmen einer Transplantation. Es handelt sich somit um eine Sonderform der Allotransplantation. Die einzelnen Gewebetypen sind dabei verschieden, aber untereinander verbunden und bilden einen einzelnen Körperteil. Dies ist z. B. bei einer Hand der Fall. Im Falle einer CTA nennt man das so transplantierte Gewebe auch Composite Tissue Allograft.
Da manche Körperteile, wie Gesicht, Arm, Bein etc., nach Verlust nur schlecht oder gar nicht rekonstruiert werden können und sich kein adäquater Ersatz in Prothesen finden lässt, stellt die CTA für manche Patienten eine echte Option bei der Wiederherstellung ihrer vollen Funktionalität dar. Damit ist die Transplantationschirurgie in ein Feld vorgestoßen, in dem es nicht mehr allein darum geht, Leben zu retten, sondern nunmehr auch darum, die Lebensqualität zu verbessern.Karsten Knoblock, Hans-Günther Machens, Peter M. Vogt: Composite Tissue Allotransplantation (CTA) – wirklich eine reine Gewebespende? am 128. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 3.–6. Mai 2011, München. doi:10.3205/11dgch422BG Klinik Ludwigshafen:
Die CTA kann gute und ansprechende Ergebnisse liefern, besonders im Vergleich zu konventionellen Methoden, wenn es z. B. darum geht, dem Patienten zu einem neuen Gesicht zu verhelfen. Allerdings ist sie auch umstritten – Hauptkritikpunkt ist die lebenslange Einnahme von Medikamenten, die das Immunsystem unterdrücken (Immunsuppressiva), obwohl die CTA keine lebensnotwendige Maßnahme darstellt – und wird daher nur bei streng ausgewählten Patienten vorgenommen.K. Knoblock, P.M. Vogt: Die rekonstruktive Sequenz des 21. Jahrhunderts. In: Der Chirurg. Mai 2010, Springer Verlag. doi:10.1007/s00104-010-1917-3
Historisches zur Geschichte der Handtransplantation siehe: Geschichte der Handtransplantation zur Geschichte der Gesichtstransplantation siehe: Geschichte der Gesichtstransplantation
Die Geschichte der Composite Tissue Allotransplantation ist eigentlich sogar älter als die der Organspende selbst.
Der Legende zufolge gelang bereits den Brüdern Cosmas und Damian im frühen Mittelalter, ein verfaultes Bein durch das eines Toten zu ersetzen. Im 15. und 16. Jahrhundert inspirierte diese Geschichte zahlreiche Maler zu Bildern, die somit die erste Transplantation überhaupt darstellten.theroot.com: (englisch)Olaf Wieser u. a.: Anatomie – Wunderwerk Mensch · Knochenbau · Muskulatur · Organe · Nervensystem. Neuer Kaiser Verlag, Klagenfurt, Neuauflage 2006, S. 10Titel der italienischsprachigen Originalausgabe: Atlante de Anatomia. Giunti Gruppo Editoriale, Firenze, 2000. Über tausend Jahre später beschreibt der italienische Arzt Gaspare Tagliacozzi die Transplantation einer Nase eines Sklaven an seinen Herrn.M. T. Gnudi u. a.: The sympathetic slave. In: The Life and Times of Gaspare Tagliacozzi. Zeitlin and Ver Brugge, Los Angeles CA 1976. Und Alexis Carrel schließlich experimentierte bereits 1906 mit der Verpflanzung von Hundebeinen, wobei er allerdings auf massive Probleme mit der Abstoßung stieß, so dass alle Hunde starben.
Der erste Versuch einer Handtransplantation am Menschen ist dann 1964 in Ecuador unter Verwendung von Azathioprin und Steroiden zur Immunsuppression vorgenommen worden, allerdings musste die Hand bereits nach zwei Wochen wegen einer progredienten Abstoßung wieder abgenommen werden.Stefan Schneeberger, Luis Landin, Jerzy Jableki, Peter Butler, Christoph Hoehnke, Gerald Brandacher, Emmanuel Morelon: Achievement und challenges in composite tissue allotransplantation. In: Transplant International. 9. Mai 2011, doi:10.1111/j.1432-2277.2011.01261.x Erst die Entwicklung der moderneren Immunsuppressiva in den 1980er und 1990er Jahren machte es möglich, die Abstoßungsreaktionen des Körpers besser zu kontrollieren. Mit dem damaligen Cyclosporin A war es allerdings immer noch unmöglich, Allografts (das transplantierte Organ), die aus zusammengesetztem Gewebe mit Haut bestanden, zu verpflanzen. 1997 wurde schließlich über eine erfolgreich verhinderte Abstoßungsreaktion bei einer CTA berichtet, indem man eine Therapie aus Tacrolimus, Mycophenolat-Mofetil (MMF) und Prednison zur Immunsuppression anwandte.John H. Barker, Cedric G. Francois, Johannes M. Frank, Claudio Maldonado: Composite Tissue Allotransplantation. In: Transplantation Forum. 15. März 2002. Daraufhin kam es am 23. September 1998 in Frankreich zur weltweit ersten erfolgreichen Handtransplantation und im Zeitraum eines weiteren Jahres zu zwei weiteren Transplantationen, nämlich am 23. Januar 1999 in Louisville (Kentucky) und am 21. September 1999 in Guangzhou (China). Am 2. Februar 2001 musste die erste transplantierte Hand (Frankreich) allerdings wegen Schwierigkeiten mit der Immunsuppression wieder abgenommen werden.
Im Jahr 2000 erfolgte weiterhin die erste bilaterale (beidseitige) Handtransplantation, 2005 die erste allogene Gesichtstransplantation und 2008 die erste bilaterale Armtransplantation in München.Nicola Siegmund-Schultze: Transplantationsmedizin: Erstmals komplette Arme verpflanzt. In: Deutsches Ärzteblatt. 2008. Seitdem erfolgten weltweit über 65 Hand- und 15 partielle Gesichtstransplantationen (Stand: 2011).springermedizin.at:
Im Tierversuch gelangen sogar Kopftransplantationen; Wladimir Petrowitsch Demichow gilt diesbezüglich als Pionier.Wolfgang Neundorf: Wissenschaft und Kritik – Wissenschaftskritik, Stand: 12. April 2009.
Methode und Vorgehen für spezielles Vorgehen bei den einzelnen Transplantationsformen siehe: Handtransplantation für das Vorgehen bei der Handtransplantation Gesichtstransplantation für das Vorgehen bei der Gesichtstransplantation
Präoperatives Vorgehen – Bedingungen für eine CTA Bei einer Composite Tissue Allotransplantation muss man wie bei jeder Operation immer die in Aussicht gestellten Chancen gegen das vorhandene Risiko abwägen. Bislang durchgeführte CTAs sind daher auch nur bei streng selektierten Patienten vorgenommen worden, bei denen das Ausschöpfen aller konservativen und konventionellen, chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten zu keinem ansprechenden Ergebnis führte. Die Eignung (auch die psychologische) des Patienten wiederum ist unerlässlich für ein gutes Ergebnis bei der CTA, gerade in Hinblick darauf, die Wahrscheinlichkeit für eine Abstoßung durch psychopathologische Reaktionen möglichst gering zu halten.Mary Amanda Dew, Robert L Kormos, Loren H Roth, Srinivas Murali, Andrea DiMartini, Bartley P Griffith: Early post-transplant medical compliance and mental health predict physical morbidity and mortality one to three years after heart transplantation. April 1998. In: The Journal of Heart and Lung Transplantation. Juni, 1999.
Eine Transplantation stellt immer eine gewisse psychologische Herausforderung an den Patienten dar, er muss das Transplantat als neuen Teil von sich akzeptieren, obwohl er von einem anderen Menschen stammt. Bei der CTA ist dies besonders schwierig, da das Transplantat in den meisten Fällen sichtbar ist und wahrscheinlich großen Einfluss auf die Selbstwahrnehmung des Patienten hat.handtransplant.com: (englisch) Ganz besonders trifft dies natürlich auf eine Gesichtstransplantation zu.Christina Berndt: Das Gesicht der anderen. In: Süddeutsche Zeitung. 19. Dezember 2008. Bewerber für eine CTA müssen sich daher oft einem intensiven psychologischen Screening stellen und werden in zahlreichen Gesprächen psychisch auf die bevorstehende Transplantation vorbereitet.M. M. Klapheke, C. Marcell, G. Taliaferro, B. Creamer: Psychiatric assessment of candidates for hand transplantation. In: Microsurgery. 2000.
Weiterhin muss sich ein potentieller Kandidat für eine CTA in guter körperlicher Verfassung befinden.handtransplant.com: (englisch) Dies ist zum einen nötig, um den Eingriff selbst ohne größere Komplikationen zu überstehen, zum anderen aber, um trotz lebenslanger Immunsuppression gut leben zu können.American Society for Reconstructive Transplantation: (englisch)
K. Knobloch und andere definierten daher folgende Einschluss- und Ausschlusskriterien für eine (Teil-)Gesichtstransplantation bei Erwachsenen:K. Knobloch, H. O. Rennekampff, M. Meyer-Marcotty, A. Gohritz, P. M. Vogt: Organtransplantation, Gewebetransplantation und plastische Chirurgie. In: Der Chirurg. Springer Medizin Verlag, Juni 2009, doi:10.1007/s00104-008-1668-6 Einschlusskriterien Ausschlusskriterien totale bilaterale Zerstörung des Musculus orbicularis oculi (Augenringmuskel) oder des Musculus orbicularis oris (Schließmuskel des Mundes) Instabile psychische Situation des Patienten Evaluation (Bewertung) durch ein Expertenkomitee Unmittelbare Rekonstruktion nach der Verletzung Psychiatrische Evaluation Abhängigkeiten (z. B. Alkohol) Bestehende Krankenversicherung Krebs
Des Weiteren wurden diese Punkte als mögliche Indikationen für eine CTA beschrieben: ein- oder beidseitige Amputation der oberen Extremität in Höhe des Handgelenks, des Unter- oder Oberarms gegebenenfalls langstreckige Plexus-brachialis-Defekte nicht anderweitig rekonstruierbare Defekte im Gesichtsbereich fehlende bzw. nicht anderweitig rekonstruierbare Bauchdeckendefekte Penistransplantation vaskularisierte Knietransplantation Kehlkopftransplantation beidseitige Amputation der Füße oder Unterschenkel
Operatives Vorgehen Composite Tissue Allotransplantationen sind keine einfachen Eingriffe, dauern zumeist mehrere Stunden und erfordern das gleichzeitige Operieren mehrerer Teams.Bohdan Pomahac, Julian Pribaz, Donald Annino, Dennis P. Orgill, Christian Sampson, Elof Eriksson, Stephanie Caterson, Yoon Chun: Face Allotransplantation for treatment of a high voltage midfacial injury. Brigham and Women’s Hospital, Boston MA, American Association of Plastic Surgery, 89th Annual Meeting. Das operative Vorgehen bei den verschiedenen Formen der CTA kann sich voneinander unterscheiden, beispielsweise ist es bei einer Handtransplantation notwendig, die Knochen von Spender und Empfänger miteinander zu verbinden. In jedem Fall aber werden für eine CTA Kenntnisse in der Mikrochirurgie benötigt, die diese Form der Transplantation erst möglich machen, da Nerven, Blutgefäße und Sehnen miteinander verbunden werden müssen.handtransplant.com: (englisch)handtransplant.com: (englisch) Dabei kann die Vorbereitung des Körperteils am Empfänger und am Spender die Chirurgen leicht vor Herausforderungen stellen: Die entsprechenden Stellen sind anatomisch oftmals komplex und erfordern ein hohes Maß an Präzision. Außerdem birgt der Eingriff die Gefahr eines hohen Blutverlustes beim Empfänger.Jesse Selber, Richard Andressy, John Holcomb: Composite Tissue Allotransplantation (CTA). MD Anderson Cancer Center, University of Texas.
Postoperatives Vorgehen/Ergebnis Der Patient verbleibt zunächst wenige Tage auf der Intensivstation, bevor man ihn auf eine normale Station verlegen kann. Dort schließt sich dann ein ein- oder zweiwöchiger Krankenhausaufenthalt an, diese Zahl kann aber stark schwanken und hängt von vielen unterschiedlichen Faktoren ab. Während dieser Zeit findet auch eine psychologische und physiotherapeutische Betreuung statt. Nach ihrer Entlassung müssen die Transplantierten zu routinemäßigen Untersuchungen ins Krankenhaus kommen, unter anderem um eine Abstoßungsreaktion ausschließen zu können. Diese routinemäßigen Besuche werden mit der Zeit – und wenn keine Komplikationen auftreten – dann immer seltener.BWH: (englisch)BWH: (englisch)BWH: (englisch)